Ennakoivan hoidon malli- Osana diabeteksen hyvän hoidon mallia
Malli sisältää esidiabetesvaiheessa olevien asiakkaiden tunnistamiseen -, voimaannuttamiseen ja omahoidon tukemiseen liittyviä ohjeita. Ammattilaisten osuus koostuu kokonaisriskin arvioimisen ja prediabetes riskissä olevien asiakkaiden jatkoseurannan turvaamisen malleista.
Oivalla ja ymmärrä
Kansainvälisen diabetesjärjestön (IDF) mukaan diabetes on yksi nopeimmin yleistyvistä kansansairauksista maailmanlaajuisesti edelleen. Suomessa diabetesta sairastaa noin puoli miljoonaa ihmistä. Heistä 350 000 on tyypin 2 diabetes. Arviolta 100 000 ihmistä sairastaa tautia tietämättään.
Noudattamalla terveellisiä elintapoja ja kiinnittämällä huomiota arjen valintoihin ruokavalioon, liikunnan määrään, painonhallintaan ja tupakoimattomuuteen voidaan tyypin 2 diabeteksen puhkeamista ennaltaehkäistä.
Diabeteksen ennaltaehkäisyn ja hyvän hoidon rooli korostuu entisestää tulevaisuudessa kansanterveydellisesti.
Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ennusteen mukaan Etelä-Karjala on nykyisellä tahdilla pian maan ylipainoisin maakunta. Ylipainoisten määrä uhkaa kohota lähes kolmannekseen eteläkarjalaisista.
Etelä-Karjalan maakunnallinen hyvinvointityöryhmän koostamassa hyvinvointisuunnitelmassa keskitytään kolmeen pääteemaa vuoteen 2025 ulottuvalla valtuustokaudella. Eteläkarjalaisten hyvinvoinnissa keskitytään terveellisiin elintapoihin, mielen hyvinvointiin ja työllisyyden edistämiseen.
Toimintamallin avulla pyrimme sujuvoittamaan riskiasiakkaiden tunnistamista, omahoidon ohjausta ja tarvittaessa yksilöllisesti suunniteltua hoidon seurantaa.
Ennakoivan hoidon malli- osana diabeteksen hyvän hoidon malli on suunniteltu yhdessä eri toimijoiden kanssa. Suunnittelussa ovat olleet mukana hyvinvointi- ja terveysasemien ammattilaiset, hammashoito, työterveyshuolto ja diabetesliitto. Asiakkaiden näkemyksiä on koottu yhteistyöpajoissa diabetesyhdistyksen toimijoiden kanssa.
Mallin myötä tavoitellaan yhtenäistä toimintamallia Etelä-Karjalan hyvinvointialueelle. Tärkeintä on asiakkaiden ja ammattilaisten tietoisuuden lisääminen diabetesriskistä, omahoidosta ja tarvittaessa ammattilaisten tuesta ja seurannoista yhteistyössä diabetesyhdistysten ja -liiton kanssa.
Malliin on luotu kirjaamisen osalta sisältömerkintä, josta voidaan tunnistaa esidiabetesvaiheessa olevat asiakkaat. Raportoinnin kautta pystytään jatkossa seuraamaan tilastoinnista riski asiakkaiden määriä. Tietoa voidaan hyödyntää ennaltaehkäisevän toiminnan suunnittelussa.
Asiakasymmärrystä on kerrytetty paikallisten diabetesyhdistysten ja diabetesliiton kanssa. Mallin lanseeraus asiakkaille toteutettiin yhdessä diabetesyhdistysten kanssa Hyvinvoinnin festareilla.
Kuvittele ja kokeile
Toimintamallissa yhdistyvät asiakkaan huoli diabeteksestä, ammattilaisen osaaminen tunnistaa diabetes riskissä oleva asiakas, tukea häntä omahoidossa ja koordinoida tarvittaessa omahoidon seurantoja.
Kuvaamalla asiakkaan, polku, ammattilaisen polku ja sidosryhmille suunnattu polku saadaan yhteinen toimintamalli Etelä-Karjalan hyvinvointialueelle.
Toimintamallin juurrutusta osaksi arjen toimintaa on tehty yhteisisä työkokouksissa. Ammattilaisille koottiin videotallenne ja erillinen tietoisku perehdytyksen tueksi sekä yhteiset ohjeet toimipisteiden yhteiseen tiedostokansioon.
Mallin juurrutusta jatketaan myöhemmin uusittavilla tietoiskuilla.
Kuva
Kuva
Malli on parantanut prediabetes riskissä olevien asiakkaiden tunnistamista. Omahoidon tueksi asiakkaille koottu opas on toiminut ohjausmateriaalina asiakkaille ja tietopakettina ammattilaisille.
Diabetesliiton kanssa rakennettuja hyvinvoinnin polkuja hyödynnetään asiakasohjauksessa.
Malli on selkiyttänyt ammattilaisten kirjaamista ja parantanut kokonaisvaltaisten hoitosuunnitelmien laatimista.