Ennakoivan kotiutuksen malli, Keski-Suomen HVA (RRP, P4, I1)

Toimintamallin avulla pyritään varmistamaan hoidon jatkuvuus, kotiutusten/jatkohoidon järjestämisen sujuvuus ja ennakointi sekä kotiutusten toteutuminen oikeanlaisilla tukipalveluilla mahdollisimman pian sairaalahoidon päätyttyä.

Oivalla ja ymmärrä

Toimintaympäristö

Kotiutushoitajan työnkuvaa ja kotiutusten ennakointia on kehitetty jo Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus hankkeessa, jolloin kotiutusprosessia on kehitetty sujuvammaksi kotihoidon näkökulmasta. Nyt kotiutusprosessia sujuvoitetaan sairaalapalveluissa ja monialaista yhteistyötä edelleen vahvistetaan.

Tavoiteltu muutos

Ennakoivalla kotiutussuunnittelulla pyritään turvaamaan sujuva ja oikea-aikainen kotiutuminen, ja sen myötä vähentämään päivystykseen (30vrk:n sisällä) palanneiden määrää.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmä on pääasiassa ikääntynyt väestö, joka tarvitsee sairaalapalveluista kotiutumisen jälkeen tuki- ja hoivapalveluita.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Toimintamallia on pilotoitu sairaalapalveluiden osastoilla 5 ja 6. Resurssia vahvistettiin yhdellä kotiutushoitajalla, ja kotiutushoitajan tehtävänkuvaa tarkennettiin. Lisäresurssin avulla koulutettiin muita ammattilaisia, kehitettiin kirjaamiskäytäntöjä ja käsiteltiin Laaturaportti-ilmoituksia.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamallin soveltaminen edellyttää useamman eri ammattiryhmän ja toimialueen yhteistyötä, jotta asiakkaan prosessi voi toteutua saumattomasti ja suunnitellusti. Toimintakäytänteet ja vastuut tulee määritellä selkeästi, ja varmistaa ammattilaisten osaaminen. Myös asiakkaan ja omaisten osallistaminen ennakoivan kotiutuksen mallin jokaisessa vaiheessa tulee huomioida. Toimintamalli on sovellettavissa muihinkin palveluihin kohderyhmästä riippumatta, joissa kotiutuksen ennakoinnista ja paremmasta jatkohoidon suunnittelusta voidaan hyötyä.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Ennakoivan kotiutuksen malli ja kotiutushoitajan työ on onnistuttu jalkauttamaan useammalle osastolle. Kotiutushoitajien resurssia on lisätty hankkeen jälkeen palveluista käsin. Myös palvelukoordinaattorin työnkuvaa on muokattu kotiutushoitajien työn kaltaiseksi, ja sairaalan asiakasohjaajan työ on vakinaistettu yhteistyön jatkuessa. Laatuportti toimii palautteen keruun ja käsittelyn välineenä.

Perehdytysmateriaali on nauhoitettu, mikä parantaa perehdytyksen laatua ja saavutettavuutta. Kirjaamiskäytäntöjen kehittämisen ja hoitokertomus-päivityksen myötä uudistettu jatkohoito-komponentti tuovat kotiutushoitajan roolia ja ennakoituun kotiutukseen liittyviä asioita näkyvämmiksi. Monialainen yhteistyö ja toimintakäytänteet eri toimijoiden välillä ovat selkeytyneet ja vahvistuneet.

Pilotoinnin aikana ennakoiva kotiutuspäivä merkittiin n.58% potilaista. Kotiutukset ja jatkohoidon järjestämiset ovat toteutuneet sujuvammin ja hallitummin suunnitelmallisuuden ja ennakoinnin myötä.

Mittarit

Ympärivuorokautisen hoivapaikan jonottajien päivittäinen keskiarvo on tarkastelujaksolla laskenut 60%
Hva:n kokonaistilanne: 30 vrk:n sisällä päivystykseen palanneiden määrä laskenut edellisvuoteen verrattuna (24% --> 21,2%)