| Innokylä

Toimintaympäristö

Pirkanmaan hyvinvointialueen soteasemaverkkopäätökset saatiin valmiiksi syksyllä 2024. Kansallisesti omalääkäriydestä on tehty tutkimusta ja toimintamallin vaikuttavuudesta ei ole epäilyn varaa. Pirha valitsi lähteä liikkeelle sekä omalääkäriyden kuin -hoitajuuden kanssa ja kohdistaa omatyöntekijän vain osalle väestöstä. Käynnissä olleet säästötoimet eivät ole alueella mahdollistaneet suunnitella mallia koko väestölle. Lisäksi Pirkanmaalla on runsaasti opiskelijoita ja työterveydehuollon asiakkaita, joiden palvelut järjestetään toistaiseksi muita reittejä.

Huomioinarvoista on 5/2024 aloittanut Suomen suuri digiklinikka, joka palvelee klo 8-22 joka päivä. Tämän yhdistäminen sujuvasti jatkuvuusmalliin on yksi suurimmista haasteista alueella. Samanaikaisesti digiklinikka palvelee kuitenkin väestöä erinomaisesti ja tuottaa terveyspalvelua erityisesti niille asiakkaille, joita jatkuvuusmalli ei koske. Jatkossakin keskitetyn Digiklinikan toiminta kohdentuu potilaiden episodimaiseen hoitoon.

Pirkanmaan hyvinvointialueella ensisijainen ajatus on turvata henkilökohtaista hoidon jatkuvuutta. Toimintamallissa on mukana Pirhan terveys- ja hoitosuunnitelmat tiedollisen jatkuvuuden turvaajana sekä soteasemien sisällä että ulkopuolella esimerkiksi päivystyksissä, unohtamatta niiden merkitystä itse potilaille.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Pirkanmaan hyvinvointialueella sote-uudistus tarkoitti 23 organisaation yhdistämistä ja perusterveydenhuollon lähtökohdista niin toimintamallit kuin resursoinnin olivat keskenään hyvin erilaiset. Hoidon jatkuvuutta oli onnistuttu toteuttamaan muutamilla terveysasemalla varsin onnistuneesti turvaten jopa uuden lainsäädännön saatavuusvaatimukset. Jotta sekä jatkuvuus että saatavuus toteutuivat soteasemilla, oli heillä myös merkittävästi Pirkanmaanlaista keskivertoa parempi henkilöstötilanne ja siten mallit eivät olleet laajennettavissa sellaisinaan koko alueelle.

Hoidon jatkuvuusmallin on tarkoitus mahdollistaa jatkuvuutta niillä potilaalla, jotka siitä enintään hyötyvät oikeudenmukaisesti koko alueella. Mallin tulee kestää palveluverkon, väestön muuttoliikkeen ja digitaalisaatioon tuovat muutokset sekä mahdollistaa kansallisesti kehitettävää työtä hoidon jatkuvuuden eteen (esim. ammatinharjoittamallin implementointi). Lisäksi tärkeänä strategisena tavoitteena on turvata henkilökohtaisen hoidon jatkuvuuden lisäksi myös tiedollinen jatkuvuus esimerkiksi terveys- ja hoitosuunnitelmilla.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Jatkuvuuden parantaminen ja alueen epätasa-arvoiseen saatavuustilanteeseen puuttuminen.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Projektia johtaa sotekeskusjohtaja ja hänen apunaan toimii Kestävän kasvun hankkeen tiimi sekä avopalveluiden kehittäjiä. Kaikki Pirhan soteasemat on osallistettu mukaan vähintään viiden henkilön kehittämisverkostoilla, joissa mukana on aseman lähijohto. Verkostoille pidetään vuoden mittainen valmennus, joka sisältää kolme työpajaa. Hanke fasilitoi kehittämistä ja johto on erittäin tiiviisti projektin ohjausvastuussa.

Sari Mäkinen, sosiaali- ja terveyskeskusjohtaja, sari.makinen@pirha.fi
Jukka Karjalainen, ylilääkäri, avopalveluiden kehittämistiimi, jukka.karjalainen@pirha.fi
Riku Metsälä, avosairaanhoidon hankepäällikkö RRP2, riku.metsala@pirha.fi
Jenni Isohannu, projektipäällikkö, hoidon jatkuvuusmalli, jenni.isohannu@pirha.fi
Tuija Vuolle, projektipäällikkö, terveys- ja hoitosuunnitelma, tuija.vuolle@pirha.fi
Riikka Luoto, vastaanottopalveluiden vastuualuejohtaja, vs.
Kati Myllymäki, ylilääkäri, vastaanottopalvelut
Anne Vaskimäki, hoitotyön päällikkö, vastaanottopalvelut
Ville Laine, suunnittelupäällikkö, avopalveluiden kehittämistiimi
Mari Harju, kehittämissuunnittelija, avopalveluiden kehittämistiimi
Katja Salminen, kehittäjälääkäri, vastaanottopalvelut

Tavoiteltu muutos

Tavoitteet

Hoidon jatkuvuusmallin ensivaiheessa nimetään omatyöntekijät hoidon jatkuvuudesta eniten hyötyvälle väestölle vuoden 2025 aikana; diagnoosikriteereillä tämä tarkoittaa noin 20 %:ia pirkanmaalaisista.
Hoidon jatkuvuuden toimintamallin reunaehdot toteutuvat asemilla ja omatyöntekijät nimetään kriteerien mukaisesti.
Omalääkärit ja –hoitajat yhdessä muodostavat jatkuvan hoitosuhteen nimetyille potilailleen. Ammattilaiset tiimiytyvät linjausten mukaisesti ja monialaisesti.
Puhelut ohjautuvat oikein omalle työntekijälle.
Hoidon jatkuvuus toteutuu yksittäisten hoitoepisodien kohdalla myös muilla kuin nimetyillä potilailla.
Hyvinvointialueella otetaan käyttöön yhteiset nopeasti reagoivat hoidon jatkuvuuden mittarit, joita voi tarkastella Tabu-raporteilta.
Hoidon jatkuvuusmallin kehittäminen luo pohjan kehittäjäverkoston tulevalle toiminnalle. Työyhteisön kehittämismyönteisyys lisääntyy. Soteintergraation mukaisesti jokaisella soteasemalla tulevaisuudessa tulisi olla monialainen kehittämisverkosto.
Hoidon jatkuvuuden kohentumisen myötä henkilöstön työtyytyväisyys paranee.

Muutoksen mittaaminen

Pirha on mukana kansallisessa jatkuvuutta ja omalääkärimalleja käsittelevässä verkostossa. Seuraamme aktiivisesti kansallista mittareiden kehittämistä ja otamme käyttöön yhteisesti hyväksi todettujen mittarit syksyn 2025 aikana.

Mittareita

COCI on käytössä. SLICC, UPC ja OPR ovat tulossa käyttöön.
omapotilaiden määrä suhteessa koko väestöön ja ammattilaiskohtaisesti
fiilismittari (eNPS ja väittämät) henkilöstölle, laajempi asukaskysely (sis. mm. NPS)
terveys- ja hoitosuunnitelmien määrä suhteessa omapotilaisiin
omatyöntekijän saaneiden hoitotasapainon ja muiden mittaustulosten kehittyminen (palvelukysyntä, hoidon saatavuus)
lähetemäärät erikoissairaanhoitoon, yhteispäivystyksen/kiirevastaanottojen käyntimäärät (jatkuvuuden vaikutus potilaiden ohjautumiseen)
ammattilaisten sairauspoissaolot, soteasemien lääkäreiden ylityökertymä, henkilöstön pysyvyysmittarit

Toteutussuunnitelma

Hoidon jatkuvuusmallia on valmisteltu avopalveluiden vastaanottopalveluissa. Kehittämisen taustalla on sotekeskusjohtaja Sari Mäkisen johtama hoidon jatkuvuuden projektiryhmä, jolle hankekehittäjät (RRP2-hanke) toimivat esittelijöinä. Soteasemille on perustettu kehittäjäverkostot (mukana myös lähijohto), jotka läpimurtotyöskentelyn kautta edistävät toimintamallia paikallisesti yhteisten raamien sisällä. Kehittämisverkostot lisäksi tukevat muun työyhteisön sitoutumista meneillään olevaan kehittämiseen. Vuoden 2025 aikana hankkeen tuella nimetään ensimmäisen vaiheen kriteerit täyttäville potilaille omatyöntekijät ja opetellaan uutta kuten esim. potilastieto- tai puhelinjärjestelmän käyttöön liittyviä asioita. Samanaikaisesti yhteistyöllä toimintamalli juurrutetaan omaksi toiminnaksi. Pirhassa on käynnissä myös Onnistu omahoitajana- ja Onnistu omalääkärinä -täydennyskoulutukset.

Siirtyminen toimintamalliin tapahtuu Pirhassa vuoden 2025 aikana potilastietojärjestelmän käyttöönoton ja aseman valmiuksien mukaisesti. Seuraaviin vaiheisiin laajentaminen tapahtuu vastaanottopalveluiden johdon tekemän arvioinnin perusteella, kun määritetyt yhteiset ehdot täyttyvät.

Hoidon jatkuvuutta tuetaan digitaalisten palvelukanavien ja puhelinjärjestelmän avulla. Tavoite on, että omatyöntekijä ja asiakas voivat hoitaa asioita myös digitaalisten viestien avulla. Tämä edellyttää vielä teknologia-alustan ja toimintamallin pilotointia ennen laajempaa käyttöönottoa. Puhelinjärjestelmään suunnitellaan soittajan tunnistavaa ominaisuutta, jolloin takaisinsoiton voi tehdä aiempaa useammin asiakkaalle tuttu ammattilainen

Noin 20 % pirkanmaalaisista täyttää toimintamallin ensimmäisen vaiheen kriteerit ja heidät pystytään tunnistamaan potilastietojärjestelmästä kerätystä aineistosta. Arvion perusteella diagnoosipohjainen nimeäminen tunnistaa noin 85 % sosiaalihuollon asiakkaista. Kun kerätyn potilasaineiston manuaalista työtä vaativat analyysit on hankkeella tehty, viedään asemakohtaisesti ohjelmistorobotilla omatyöntekijätiedot Omni-potilastietojärjestelmään. Näin asemilla vältytään tuhansien potilaiden kohdalla käsin tehtävältä kirjaamistyöltä.

Hoidon jatkuvuusmalli käynnistettiin tammikuussa 2025 omalääkäri ja –hoitaja näkökulmasta. Mielenterveys- ja päihdepalvelut, avokuntoutus ja sosiaalipalvelut ovat mukana kehittämisessä koko hyvinvointialueella. Sujuvia yhteydenpitoväyliä kehitetään yhteisesti ja pilotointia tapahtuu kesän–syksyn 2025 aikana valituilla soteasemilla. Minun tiimi –mallin mukaisessa työssä ei tapahdu muutoksia toistaiseksi, mutta toivottavasti hoidon jatkuvuusmalli helpottaa jatkossa tiimin työskentelyä.

Hoidon jatkuvuusmallissa edetään kriteerien mukaisesti vaiheittain.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Omatyöntekijät nimetään organisaatiolähtöisesti kriteerit täyttäville potilaille, joten se ei vaadi potilaalta lupaa eikä nimeämisestä lähetetä mitään erillistä viestiä. Potilas saa tiedon omatyöntekijöistään seuraavassa hoitokontaktissa. Potilaalla on oikeus pyytää omatyöntekijän tai sote-aseman vaihtamista.

Kevään mittaan mediassa ja Pirhan omilla sivuilla on tiedotettu toimintamallista asukkaille, esimerkiksi Tuttu ammattilainen tuo jatkuvuutta hoitoon – eniten tarvitseville asiakkaille omalääkäri ja -hoitaja - pirha.fi

Puntaroivan demokratian asukaspaneelia https://www.pirha.fi/asiakkaalle/osallistu-ja-vaikuta/puntaroivat-asukaspaneelit hyödynnetään paneelia jatkuvuusmallin kehittämisessä. Paneeli kokoontuu 3 kertaa alkusyksystä 2025 ja työstää julkilausuman heille annetusta aiheesta ”Kenelle kuuluu omalääkäri?”.

Hoidon jatkuvuuden merkitystä asiakkaille kartoitettiin Forms-kyselyllä, joka oli avoinna Pirhan sivuilla 7.4.-4.5. 2025 alkutilanteen selvittämiseksi. Kysely toistetaan noin vuoden päästä ja tavoitteena on, että koetun hoidon jatkuvuuden myötä tulokset paranevat.

Hoidon jatkuvuuden vaikutusta asiakaskokemuksen parantumiseen tutkitaan NPS:llä. Kyselyn toteuttaminen edellyttää, että Omni-parametreihin perustuva tekstiviestillä lähetettävä kysely on otettu käyttöön yksiköissä, joten käyttöönottoa suunnitellaan vuoden 2025 aikana. Tavoittelemme, että väestössä NPS-tulokset paranevat.

Kuvittele ja kokeile

Muiden kehittämien ratkaisujen hyödyntäminen

Seurannassa erityisesti STM:n työryhmän linjaukset, THL:n kehittämisverkostot, muiden hyvinvointialueiden kehittäminen : erit. Pohjois-Pohjanmaa, Länsi-Uusimaa, VaKe, Varha ja Lappi.

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Hoidon jatkuvuus perustetaan henkilökohtaiseen vuorovaikutussuhteeseen, ts. yksittäiseen ammattilaiseen kohdistuen. Omalääkäri ja omahoitaja nimetään kriteerien mukaisessa prioriteettijärjestyksessä monisairaille, monia palveluita tarvitseville potilaille ja niille pitkäaikaissairaille, joiden sairaudet tarvitsevat säännöllistä seurantaa, sillä he todennäköisimmin hyötyvät hoidon jatkuvuudesta eniten.

Omalääkäreiksi ja -hoitajiksi nimetään kokeneita ja usein näin myös pysyvämpiä työntekijöitä. Nimettävien potilaiden määrässä huomioidaan omatyöntekijöiden osa-aikaisuus ja/tai sektorityö. Työparina työskentelevän omahoitajan ja omalääkärin taustalla toimii sote- tai lähiaseman eri alojen ammattilaisista kootun tiimin tuki. Tiimi kantaa yhdessä vastuuta hoidon jatkuvuudesta tilanteissa, joissa omalääkäri tai -hoitaja eivät ole tavoitettavissa, ja sen avulla vähennetään systeemin haavoittuvuutta.

Satunnaisen hoidon tarpeessa olevien potilaiden hoitovastuu on tiimin muilla lääkäreillä ja hoitajilla, jotka tarvittaessa sijaistavat omatyöntekijöitä näiden poissa ollessa. Hoitoepisodi hoidetaan aina saman työntekijän toimesta loppuun asti (episodimainen hoidon jatkuvuus).

Terveys- ja hoitosuunnitelma (tehosu) tehdään kaikille potilaille, joille on nimetty omatyöntekijät. Tehosulla turvataan tiedollinen hoidon jatkuvuus tiimin sisällä esimerkiksi henkilöstön vaihtuessa. Hoidon jatkuvuutta tuetaan myös digitaalisten palvelukanavien ja puhelinjärjestelmän avulla.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Soteasemille on perustettu kehittäjäverkostot, jotka paikallisesti työstävät toimintamallia yhteisten raamien sisällä. Verkostoon kuuluu myös soteaseman lähijohto. Verkostot osallistuvat vuoden aikana kolmesti työpajapäiviin sekä näiden väleissä välivalmennuksiin. Näiden kehittäjien välityöskentely tapahtuu PDSA-syklien ja SMART-välitavoitteiden avulla. Kehittämisverkostot tukevat myös muun työyhteisön sitoutumista meneillään olevaan kehittämiseen.

Lähiesihenkilöt koulutetaan malliin perusteellisesti hankkeen tuella. Toimintamallista on säännöllisesti tiedotettu esihenkilöiden koulutuksissa ja syksyllä 2025 hankkeelta tuetaan henkilökohtaisesti tietojärjestelmiin liittyvissä asioissa. Käynnissä on erillinen opinnäytetyö hoidon jatkuvuusmallin juurruttamisen mittarista lähijohdolle.

Erityisesti hoitajien valmius toimia omahoitajana on ollut joissain yksiköissä heikolla tasolla, joten lisäkoulutus omahoitajuuteen käynnistettiin keväällä 2025. Pirhassa on käynnissä myös Onnistu Omalääkärinä-täydennyskoulutus.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Hoidon jatkuvuus on tutkitusti erittäin kustannusvaikuttavaa, joten siihen kannatta panostaa eri terveydenhuollon sektoreilla. Valtakunnallisesti on jo tehty toimia hoidon jatkuvuuden edistämiseksi ja erilaisia malleja on kehitteillä eri puolilla Suomea. Hoidon jatkuvuudesta huolehtiminen on viisasta resurssien käyttöä, esim. päällekkäisyyksien välttämistä ja vuorovaikutussuhteessa voidaan jatkaa siitä mitä on sovittu, mikä lisää sekä asiakas- että työtyytyväisyyttä. Hoitosuhteen jatkuvuus palkitsee henkilöstöä tuoden työhön merkityksellisyyttä. Sujuva, oikea-aikainen ja tarpeenmukainen hoidon saatavuus auttaa potilaita rakentaen heidän luottamustaan järjestelmään ja kykyyn pärjätä arjessa. Palveluiden sujuva saatavuus estää sairauksien pahenemisen.

Pirkanmaalla hoidon jatkuvuusmallin on hyvin moniulotteinen projekti, johon liittyy toiminnan muutosjohtamista, toimintaohjeiden laatimista, henkilöstön koulutusta ja perehdytystä, laaja-alaista viestintää ja tiivistä soteasemayhteistyötä, monialaista kehittämistä vastuualueiden välillä, mittareiden ja raportoinnin suunnittelua sekä toteuttamista, riskien tunnistamista ja hallintaa, potilastietojärjestelmän ja digiviestinnän kehittämistä sekä puhelinpalveluiden integraatiota. Mukana on myös yhteistyö kansallisen omalääkärimallien kehittäjäverkoston kanssa.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Marraskuuhun 2025 mennessä jokainen soteasema ja noin 20% väestöstä on hoidon jatkuvuusmallin piirissä. Kehittämisen näkökulmasta on ollut hienoa, että myös Pirhassa hoidon jatkuvuus koetaan tärkeänä asiana, koska se on hyödyllistä niin asiakkaan, hoitavan ammattilaisen kuin organisaationkin näkökulmasta. Soteuudistuksen myötä käytännöt tulevat olla yhtenäiset Pirkanmaalla ja palveluiden tulee olla yhdenvertaiset kaikilla pirkanmaalaisilla. Muutosvastarintaa on esiintynyt erityisesti niillä soteasemilla, jossa on ollut hyvinvointialueen keskitasoa parempi resursointi ja siten myös parempi jatkuvuus. Resurssia on mietittävä muuttoliikenteen ja väestörakenteen vuoksi, sillä kyseessä ei ole stabiili tilanne. Hoidon jatkuvuusmalli kytketään näin ollen palveluiden verkoston muutoksiin, väestönkasvuun, väestön hoidon tarpeeseen ja henkilöstöresurssin oikeudenmukaistamiseen. Tämän hetkinen taloustilanne näyttää siltä, että toimintamallia ei päästä laajentamaan vaiheeseen 2 vielä vuoden 2026 aikana.

Hoidon jatkuvuusmalli (omalääkäri-toimintamalli), Pirkanmaa HVA (RRP, P4, I1)

Kuva