Hoidon jatkuvuusmalli (omalääkäri-toimintamalli), Pirkanmaa HVA (RRP, P4, I1)
Omalääkäri ja -hoitaja nimetään jatkuvuutta eniten tarvitseville potilaille vuoden 2025 aikana. Malli laajennetaan kattamaan koko hyvinvointialueen väestö. Yhdistämme mielenterveyden ja kuntoutuksen jatkuvuuden huomioimisen alusta alkaen.
Pirkanmaan hyvinvointialueen soteasemaverkkopäätökset saatiin valmiiksi syksyllä 2024. Kansallisesti omalääkäriydestä on tehty tutkimusta ja toimintamallin vaikuttavuudesta ei ole epäilyn varaa. Pirha valitsi lähteä liikkeelle sekä omalääkäriyden kuin -hoitajuuden kanssa ja kohdistaa omatyöntekijän vain osalle väestöstä. Käynnissä olleet säästötoimet eivät ole alueella mahdollistaneet suunnitella mallia koko väestölle. Lisäksi Pirkanmaalla on runsaasti opiskelijoita ja työterveydehuollon asiakkaita, joiden palvelut järjestetään toistaiseksi muita reittejä.
Huomioinarvoista on 5/2024 aloittanut Suomen suuri digiklinikka, joka palvelee klo 8-22 joka päivä. Tämän yhdistäminen sujuvasti jatkuvuusmalliin on yksi suurimmista haasteista alueella. Samanaikaisesti digiklinikka palvelee kuitenkin väestöä erinomaisesti ja tuottaa terveyspalvelua erityisesti niille asiakkaille, joita jatkuvuusmalli ei koske.
Ensisijainen Pirhan ajatus on turvata henkilökohtaisesta hoidon jatkuvuutta. Toimintamallissa on mukana Pirhan terveys- ja hoitosuunnitelma työ tiedollisen jatkuvuuden turvaajana sekä suurten soteasemien sisäiseen toimintaympäristöön vaikuttaminen turvaten jatkuvuuden hallintaa aiempaa paremmin.
Pirkanmaan hyvinvointialueella sote-uudistus tarkoitti 23 organisaation yhdistämistä ja perusterveydenhuollon lähtökohdista niin toimintamallit kuin resursoinnin olivat keskenään hyvin erilaiset. Hoidon jatkuvuutta oli onnistuttu toteuttamaan muutamilla terveysasemalla varsin onnistuneesti turvaten jopa uuden lainsäädännön saatavuusvaatimukset. Jotta sekä jatkuvuus että saatavuus toteutuivat soteasemilla, oli heillä myös merkittävästi Pirkanmaanlaista keskivertoa parempi henkilöstötilanne ja siten mallit eivät olleet laajennettavissa sellaisinaan koko alueelle.
Nyt kehitettävän hoidon jatkuvuus mallin on tarkoitus mahdollistaa jatkuvuutta niillä potilaalla, jotka siitä enintään hyötyvät oikeudenmukaisesti koko alueella. Mallin tulee kestää palveluverkon, väestön muuttoliikkeen ja digitaalisaatioon tuovat muutokset sekä mahdollistaa kansallisesti kehitettävää työtä hoidon jatkuvuuden eteen (esim. ammatinharjoittamallin implemtointi). Lisäksi tärkeänä strategisena tavoitteena on turvata henkilökohtaisen hoidon jatkuvuuden lisäksi myös tiedonllinen AD-jatkuvuus esimerkiksi terveyshoitosuunnitelmaa työllä.
Projektia johtaa sotekeskusjohtaja ja hänen apunaan toimii Kestävän kasvun hankkeen tiimi sekä avopalveluiden kehittäjiä. Kaikki Pirhan soteasemat on osallistettu mukaan noin 5 henkilön tiimeillä. Tiimeille pidetään vuoden mittainen valmennus, joka sisältää kolme työpajaa. Hanke fasitoi kehittämistä ja johto on erittäin tiiviisti projektin ohjausvastuussa.
Sari Mäkinen, sosiaali- ja terveyskeskusjohtaja, sari.makinen@pirha.fi
Jukka Karjalainen, ylilääkäri, avopalveluiden kehittämistiimi, jukka.karjalainen@pirha.fi
Riku Metsälä, avosairaanhoidon hankepäällikkö RRP2, riku.metsala@pirha.fi
Jenni Isohannu, projektipäällikkö, hoidon jatkuvuusmalli, jenni.isohannu@pirha.fi
Tuija Vuolle, projektipäällikkö, terveys- ja hoitosuunnitelma, tuija.vuolle@pirha.fi
Mauri Jokinen, vastaanottopalveluiden vastuualuejohtaja
Riikka Luoto, ylilääkäri, vastaanottopalvelut
Anne Vaskimäki, hoitotyön päällikkö, vastaanottopalvelut
Ville Laine, suunnittelupäällikkö, avopalveluiden kehittämistiimi
Mari Harju, kehittämissuunnittelija, avopalveluiden kehittämistiimi
Katja Salminen, kehittäjälääkäri, vastaanottopalvelut
Lauri Koivunen, kehittäjälääkäri, vastaanottopalvelut
Hanna-Kaisa Piirto, suunnittelija, RRP2
Jokaiselle Pirhan soteasemalle hoidon jatkuvuusmalli käyttöön vuoden 2025 aikana. Eniten jatkuvuutta tarvitseville potilaille omalääkärit ja -hoitajat sekä ympärille monialainen tiimi.
Tarkemmat mittarit ja tavoitteet tarkentuvat kevään 2025 aikana.
Pirha on mukana kansallisessa jatkuvuutta käsittelevässä verkostossa. Seuraamme aktiviisesti kansallista mittareiden kehittämistä ja olemme valmiit hyppäämään mukaan yhteisten, hyväksi todettujen mittareiden käyttöön keväällä 2025.
Pirkanmaan mallissa omalääkäri ja -hoitaja nimetään ensivaiheessa niille asiakkaille, jotka todennäköisimmin hyötyvät hoidon jatkuvuudesta eniten.
– Omalääkäriä ja -hoitajaa tarjotaan paljon palveluja tarvitseville, monisairaille ja merkittävimpiä kansansairauksia sairastaville, esimerkiksi diabeetikoille ja sydän- tai muistisairaille henkilöille. Heitä on Pirkanmaan hyvinvointialueella noin 50 000 eli 10 prosenttia alueen asukkaista, kertoo ylilääkäri Jukka Karjalainen Pirkanmaan hyvinvointialueella.
Omalääkärin ja -hoitajan tukena on sote- tai lähiaseman eri alojen ammattilaisista koottu tiimi. Omalääkärin ja -hoitajan poissa ollessa tuttu tiimi hoitaa asiakkaan asioita. Alkuvaiheessa omalääkäreiksi- ja hoitajaksi nimetään kokeneita työntekijöitä, jotka usein ovat myös pysyvämpiä työntekijöitä.
Valitut asiakas/potilasryhmät on päätetty aiempien selvitysten ja asiantuntijatiedon mukaisesti. Asiakkaiden osallistaminen osana tätä projektia on suunniteltu ja tullaan toteuttamaan mallin laajentamisen seuraavassa vaiheessa.
Seurannassa erityisesti STM:n työryhmän linjaukset, THL:n kehittämisverkostot, muiden hyvinvointialueiden kehittäminen : erit. Pohjois-Pohjanmaa, Länsi-Uusimaa, VaKe, Varha ja Lappi.