Hoidon jatkuvuusmalli (omalääkäri-toimintamalli), Pirkanmaa HVA (RRP, P4, I1)
Omalääkäri ja -hoitaja nimetään jatkuvuutta eniten tarvitseville potilaille vuoden 2025 aikana. Malli laajennetaan vaiheittain kattamaan koko hyvinvointialueen väestö. Mukana on mielenterveyden ja kuntoutuksen jatkuvuuden huomioiminen alusta alkaen.
Toimintamallin nimi
Omalääkäri ja -hoitaja nimetään jatkuvuutta eniten tarvitseville potilaille vuoden 2025 aikana. Malli laajennetaan vaiheittain kattamaan koko hyvinvointialueen väestö. Mukana on mielenterveyden ja kuntoutuksen jatkuvuuden huomioiminen alusta alkaen.
Hoidon jatkuvuus perustetaan henkilökohtaiseen vuorovaikutussuhteeseen, ts. yksittäiseen ammattilaiseen kohdistuen. Omalääkäri ja omahoitaja nimetään kriteerien mukaisessa prioriteettijärjestyksessä monisairaille, monia palveluita tarvitseville potilaille ja niille pitkäaikaissairaille, joiden sairaudet tarvitsevat säännöllistä seurantaa, sillä he todennäköisimmin hyötyvät hoidon jatkuvuudesta eniten.
Omalääkäreiksi ja -hoitajiksi nimetään kokeneita ja usein näin myös pysyvämpiä työntekijöitä. Nimettävien potilaiden määrässä huomioidaan omatyöntekijöiden osa-aikaisuus ja/tai sektorityö. Työparina työskentelevän omahoitajan ja omalääkärin taustalla toimii sote- tai lähiaseman eri alojen ammattilaisista kootun tiimin tuki. Tiimi kantaa yhdessä vastuuta hoidon jatkuvuudesta tilanteissa, joissa omalääkäri tai -hoitaja eivät ole tavoitettavissa, ja sen avulla vähennetään systeemin haavoittuvuutta.
Satunnaisen hoidon tarpeessa olevien potilaiden hoitovastuu on tiimin muilla lääkäreillä ja hoitajilla, jotka tarvittaessa sijaistavat omatyöntekijöitä näiden poissa ollessa. Hoitoepisodi hoidetaan aina saman työntekijän toimesta loppuun asti (episodimainen hoidon jatkuvuus).
Terveys- ja hoitosuunnitelma (tehosu) tehdään kaikille potilaille, joille on nimetty omatyöntekijät. Tehosulla turvataan tiedollinen hoidon jatkuvuus tiimin sisällä esimerkiksi henkilöstön vaihtuessa. Hoidon jatkuvuutta tuetaan myös digitaalisten palvelukanavien ja puhelinjärjestelmän avulla.
Pirkanmaan hyvinvointialueen soteasemaverkkopäätökset saatiin valmiiksi syksyllä 2024. Kansallisesti omalääkäriydestä on tehty tutkimusta ja toimintamallin vaikuttavuudesta ei ole epäilyn varaa. Pirha valitsi lähteä liikkeelle sekä omalääkäriyden kuin -hoitajuuden kanssa ja kohdistaa omatyöntekijän vain osalle väestöstä. Käynnissä olleet säästötoimet eivät ole alueella mahdollistaneet suunnitella mallia koko väestölle. Lisäksi Pirkanmaalla on runsaasti opiskelijoita ja työterveydehuollon asiakkaita, joiden palvelut järjestetään toistaiseksi muita reittejä.
Huomioinarvoista on 5/2024 aloittanut Suomen suuri digiklinikka, joka palvelee klo 8-22 joka päivä. Tämän yhdistäminen sujuvasti jatkuvuusmalliin on yksi suurimmista haasteista alueella. Samanaikaisesti digiklinikka palvelee kuitenkin väestöä erinomaisesti ja tuottaa terveyspalvelua erityisesti niille asiakkaille, joita jatkuvuusmalli ei koske. Jatkossakin keskitetyn Digiklinikan toiminta kohdentuu potilaiden episodimaiseen hoitoon.
Pirkanmaan hyvinvointialueella ensisijainen ajatus on turvata henkilökohtaista hoidon jatkuvuutta. Toimintamallissa on mukana Pirhan terveys- ja hoitosuunnitelmat tiedollisen jatkuvuuden turvaajana sekä soteasemien sisällä että ulkopuolella esimerkiksi päivystyksissä, unohtamatta niiden merkitystä itse potilaille.
Omatyöntekijät nimetään organisaatiolähtöisesti kriteerit täyttäville potilaille, joten se ei vaadi potilaalta lupaa eikä nimeämisestä lähetetä mitään erillistä viestiä. Potilas saa tiedon omatyöntekijöistään seuraavassa hoitokontaktissa. Potilaalla on oikeus pyytää omatyöntekijän tai sote-aseman vaihtamista.
Kevään mittaan mediassa ja Pirhan omilla sivuilla on tiedotettu toimintamallista asukkaille, esimerkiksi Tuttu ammattilainen tuo jatkuvuutta hoitoon – eniten tarvitseville asiakkaille omalääkäri ja -hoitaja - pirha.fi
Puntaroivan demokratian asukaspaneelia https://www.pirha.fi/asiakkaalle/osallistu-ja-vaikuta/puntaroivat-asukaspaneelit hyödynnetään paneelia jatkuvuusmallin kehittämisessä. Paneeli kokoontuu 3 kertaa alkusyksystä 2025 ja työstää julkilausuman heille annetusta aiheesta ”Kenelle kuuluu omalääkäri?”.
Hoidon jatkuvuuden merkitystä asiakkaille kartoitettiin Forms-kyselyllä, joka oli avoinna Pirhan sivuilla 7.4.-4.5. 2025 alkutilanteen selvittämiseksi. Kysely toistetaan noin vuoden päästä ja tavoitteena on, että koetun hoidon jatkuvuuden myötä tulokset paranevat.
Hoidon jatkuvuuden vaikutusta asiakaskokemuksen parantumiseen tutkitaan NPS:llä. Kyselyn toteuttaminen edellyttää, että Omni-parametreihin perustuva tekstiviestillä lähetettävä kysely on otettu käyttöön yksiköissä, joten käyttöönottoa suunnitellaan vuoden 2025 aikana. Tavoittelemme, että väestössä NPS-tulokset paranevat.
Soteasemille on perustettu kehittäjäverkostot, jotka paikallisesti työstävät toimintamallia yhteisten raamien sisällä. Verkostoon kuuluu myös soteaseman lähijohto. Verkostot osallistuvat vuoden aikana kolmesti työpajapäiviin sekä näiden väleissä välivalmennuksiin. Näiden kehittäjien välityöskentely tapahtuu PDSA-syklien ja SMART-välitavoitteiden avulla. Kehittämisverkostot tukevat myös muun työyhteisön sitoutumista meneillään olevaan kehittämiseen.
Lähiesihenkilöt koulutetaan malliin perusteellisesti hankkeen tuella. Toimintamallista on säännöllisesti tiedotettu esihenkilöiden koulutuksissa ja syksyllä 2025 hankkeelta tuetaan henkilökohtaisesti tietojärjestelmiin liittyvissä asioissa. Käynnissä on erillinen opinnäytetyö hoidon jatkuvuusmallin juurruttamisen mittarista lähijohdolle.
Erityisesti hoitajien valmius toimia omahoitajana on ollut joissain yksiköissä heikolla tasolla, joten lisäkoulutus omahoitajuuteen käynnistettiin keväällä 2025. Pirhassa on käynnissä myös Onnistu Omalääkärinä-täydennyskoulutus.
Marraskuuhun 2025 mennessä jokainen soteasema ja noin 20% väestöstä on hoidon jatkuvuusmallin piirissä. Kehittämisen näkökulmasta on ollut hienoa, että myös Pirhassa hoidon jatkuvuus koetaan tärkeänä asiana, koska se on hyödyllistä niin asiakkaan, hoitavan ammattilaisen kuin organisaationkin näkökulmasta. Soteuudistuksen myötä käytännöt tulevat olla yhtenäiset Pirkanmaalla ja palveluiden tulee olla yhdenvertaiset kaikilla pirkanmaalaisilla. Muutosvastarintaa on esiintynyt erityisesti niillä soteasemilla, jossa on ollut hyvinvointialueen keskitasoa parempi resursointi ja siten myös parempi jatkuvuus. Resurssia on mietittävä muuttoliikenteen ja väestörakenteen vuoksi, sillä kyseessä ei ole stabiili tilanne. Hoidon jatkuvuusmalli kytketään näin ollen palveluiden verkoston muutoksiin, väestönkasvuun, väestön hoidon tarpeeseen ja henkilöstöresurssin oikeudenmukaistamiseen. Tämän hetkinen taloustilanne näyttää siltä, että toimintamallia ei päästä laajentamaan vaiheeseen 2 vielä vuoden 2026 aikana.
Kansikuva
