Hoidon jatkuvuusmalli (omalääkäri-toimintamalli), Pirkanmaa HVA (RRP, P4, I1)
Hoidon jatkuvuusmalli (omalääkäri-toimintamalli), Pirkanmaa HVA (RRP, P4, I1)
Omalääkäri ja -hoitaja nimetään jatkuvuutta eniten tarvitseville potilaille vuoden 2025 aikana. Malli laajennetaan vaiheittain kattamaan koko hyvinvointialueen väestö. Mukana on mielenterveyden ja kuntoutuksen jatkuvuuden huomioiminen alusta alkaen.
Toimintamallin nimi
Omalääkäri ja -hoitaja nimetään jatkuvuutta eniten tarvitseville potilaille vuoden 2025 aikana. Malli laajennetaan vaiheittain kattamaan koko hyvinvointialueen väestö. Mukana on mielenterveyden ja kuntoutuksen jatkuvuuden huomioiminen alusta alkaen.
Kuva
Kuvateksti
Toimintamallissa edetään prioriteettijärjestyksessä kriteerien mukaisesti vaiheittain.Kuva
Kuvateksti
Pirkanmaan hyvinvointialueen sote- ja lähiasemat.Hoidon jatkuvuus perustetaan henkilökohtaiseen vuorovaikutussuhteeseen, ts. yksittäiseen ammattilaiseen kohdistuen. Omalääkäri ja omahoitaja nimetään kriteerien mukaisessa prioriteettijärjestyksessä monisairaille, monia palveluita tarvitseville potilaille ja niille pitkäaikaissairaille, joiden sairaudet tarvitsevat säännöllistä seurantaa, sillä he todennäköisimmin hyötyvät hoidon jatkuvuudesta eniten.
Omalääkäreiksi ja -hoitajiksi nimetään kokeneita ja usein näin myös pysyvämpiä työntekijöitä. Nimettävien potilaiden määrässä huomioidaan omatyöntekijöiden osa-aikaisuus ja/tai sektorityö. Työparina työskentelevän omahoitajan ja omalääkärin taustalla toimii sote- tai lähiaseman eri alojen ammattilaisista kootun tiimin tuki. Tiimi kantaa yhdessä vastuuta hoidon jatkuvuudesta tilanteissa, joissa omalääkäri tai -hoitaja eivät ole tavoitettavissa, ja sen avulla vähennetään systeemin haavoittuvuutta.
Satunnaisen hoidon tarpeessa olevien potilaiden hoitovastuu on tiimin muilla lääkäreillä ja hoitajilla, jotka tarvittaessa sijaistavat omatyöntekijöitä näiden poissa ollessa. Hoitoepisodi hoidetaan aina saman työntekijän toimesta loppuun asti (episodimainen hoidon jatkuvuus).
Terveys- ja hoitosuunnitelma (tehosu) tehdään kaikille potilaille, joille on nimetty omatyöntekijät. Tehosulla turvataan tiedollinen hoidon jatkuvuus tiimin sisällä esimerkiksi henkilöstön vaihtuessa. Hoidon jatkuvuutta tuetaan myös digitaalisten palvelukanavien ja puhelinjärjestelmän avulla.
Yhteydenpitoväyliä omatyöntekijään kehitetään tukemaan jatkuvuutta.
Pirkanmaan hyvinvointialueen soteasemaverkkopäätökset saatiin valmiiksi syksyllä 2024. Kansallisesti omalääkäriydestä on tehty tutkimusta ja toimintamallin vaikuttavuudesta ei ole epäilyn varaa. Pirha valitsi lähteä liikkeelle sekä omalääkäriyden kuin -hoitajuuden kanssa ja kohdistaa omatyöntekijän vain osalle väestöstä. Käynnissä olleet säästötoimet eivät ole alueella mahdollistaneet suunnitella mallia koko väestölle. Lisäksi Pirkanmaalla on runsaasti opiskelijoita ja työterveydehuollon asiakkaita, joiden palvelut järjestetään toistaiseksi muita reittejä.
Huomioin arvoista on toukokuussa 2024 aloittanut Suomen suuri digiklinikka, joka palvelee klo 8-22 joka päivä. Tämän yhdistäminen sujuvasti jatkuvuusmalliin on yksi suurimmista haasteista alueella. Samanaikaisesti digiklinikka palvelee kuitenkin väestöä erinomaisesti ja tuottaa terveyspalvelua erityisesti niille asiakkaille, joita jatkuvuusmalli ei koske. Jatkossakin keskitetyn Digiklinikan toiminta kohdentuu potilaiden episodimaiseen hoitoon.
Pirkanmaan hyvinvointialueella ensisijainen ajatus on turvata henkilökohtaista hoidon jatkuvuutta. Toimintamallissa on mukana Pirhan terveys- ja hoitosuunnitelmat tiedollisen jatkuvuuden turvaajana sekä soteasemien sisällä että ulkopuolella esimerkiksi päivystyksissä, unohtamatta niiden merkitystä itse potilaille.
Puntaroivan demokratian asukaspaneeli (https://www.pirha.fi/asiakkaalle/osallistu-ja-vaikuta/puntaroivat-asukaspaneelit) kokoontuu neljästi marras-joulukuussa 2025 ja työstää julkilausuman heille annetusta aiheesta ”Miten hyväksyttävä ja perusteltu hoidon jatkuvuusmallin potilasryhmien valinta ja aikataulutus ovat?”. Tuloksia voidaan hyödyntää esimerkiksi kun käydään eettistä keskustelua sote-ammattilaistan kanssa miten he mallin kokevat, hankkeen arvioinnissa ja toimintamallin jatkokehittämisessä.
Omatyöntekijät nimetään organisaatiolähtöisesti kriteerit täyttäville potilaille, joten se ei vaadi potilaalta lupaa eikä nimeämisestä lähetetä mitään erillistä viestiä. Potilas saa tiedon omatyöntekijöistään seuraavassa hoitokontaktissa. Potilaalla on oikeus pyytää omatyöntekijän tai sote-aseman vaihtamista. Toimintamallista on tiedotettu pirkanmaalaisille vuoden aikana sekä mediassa että Pirhan omilla sivuilla.
Hoidon jatkuvuuden merkitystä asiakkaille on kartoitettu huhti-toukokuussa 2024 Forms-kyselyllä, joka oli avoinna Pirhan sivuilla. Kysely toistetaan noin vuoden kuluttua ja tavoitteena on, että koetun hoidon jatkuvuuden myötä tulokset paranevat. Hoidon jatkuvuuden vaikutusta asiakaskokemuksen parantumiseen tutkitaan NPS:llä. Kyselyn toteuttaminen edellyttää, että Omni-parametreihin perustuva tekstiviestillä lähetettävä kysely on otettu käyttöön yksiköissä, joten käyttöönottoa suunnitellaan vuoden 2025 aikana. Tavoittelemme, että väestössä NPS-tulokset paranevat.
Pirkanmaan hyvinvointialueella siirryttiin vuoden 2025 aikana vaiheittain erilaisista vanhoista tiimi- ja omalääkärimalleista järjestelmälliseen, kriteeriperusteiseen hoidon jatkuvuusmalliin, jossa nimetään prioriteettijärjestyksessä sekä omalääkäri että omahoitaja jatkuvuutta eniten tarvitseville potilaille. Hoidon jatkuvuusmalli yhdistää henkilökohtaisen hoitosuhteen ja tiedollisen jatkuvuuden, jota on turvaamassa jokaiselle kriteerit täyttävälle potilaalle tehtävät terveys- ja hoitosuunnitelmat. Omatyöntekijöiden taustalla toimii moniammatillinen tiimi, joka tukee omatyöntekijän poissaloloissa. Näin pyritään taklaamaan järjestelmän haavoittuvuutta.
Hoidon jatkuvuusmallissa hyödynnetään etäpalveluita. Digipalvelut ja puhelinjärjestelmä tulevat tukemaan hoidon jatkuvuutta ja yhteydenpitoa omatyöntekijään. Teknisten ratkaisuiden pilotointi alkoi vuonna 2025 ja kokemusten pohjalta suunnitellaan käyttöönoton laajentamista vuonna 2026. Tavoitteena on, että omalääkäri ja –hoitaja sekä potilas voisivat hoitaa asioita myös digitaalisten viestien avulla. Kyseessä on kiireetön hoidon seurantaan liittyvä digiyhteydenotto omatyöntekijän ja potilaan välillä (palvelulupaus 3 vrk), jota kehitetään SuomiSote-alustalle. MiCC-puhelinjärjestelmässä on soittajan tunnistava ominaisuus, jolloin takaisinsoiton voi tehdä aiempaa useammin asiakkaalle tuttu ammattilainen. Käyttöön otetaan yksi puhelinnumero per sote-asema, missä puhelinjärjestelmä tunnistaa soittajan ja ohjaa puhelun mahdollisuuksien mukaan omahoitajalle, jolta tulee takaisinsoitto saman päivän aikana. MiCC-järjestelmässä tulee käyttöön syykoodi-kysely – ”Mihin hoidontarpeen arvio johti?”, joka mahdollistaa suppean yhteydenottokartoituksen jokaisesta puhelusta. Keskitetty digiklinikka toimii osana Pirhan palveluverkkoa vastaten kriteerien ulkopuolelle jäävien potilaiden yksittäisten terveysongelmien etähoidosta.
Digitaalisia ratkaisuja on kehitetty kohdistuen myös OMNI360-potilastietojärjestelmään. Omatyöntekijöiden nimeäminen potilastietojärjestelmään suoritettiin automaatiolla ohjelmistorobotin avulla. Näin asemilla vältyttiin yli sadantuhannen potilaan kohdalla käsin tehtävältä kirjaamistyöltä. Asemat voivat jatkossakin hyödyntää automatisoitua nimeämistä eli hoidon jatkuvuuden ohjelmistorobottia sekä Lokeroa, joka on henkilörekistereiden hallintaan tarkoitettu tietojärjestelmä. Potilastietojärjestelmään on luotu asemakohtaisia Hoidon jatkuvuuden listoja, joille kaikki sote-ammattilaiset voivat viedä kriteerit täyttäviä potilaita omatyöntekijöiden nimeämisprosessia varten. Kehittämiskohteena on ollut myös Duodecimin Päätöksentuki, joka antaisi herätteen, kun potilaalta tunnistetaan diagnoosikriteerit, ja ohjaisi omatyöntekijöiden nimeämiseen ja tekemään terveys- ja hoitosuunnitelman. Kyseessä on tarpeellinen työkalu, jonka käyttöönottoaikataulu Pirhassa on vielä avoin. Marraskuusta 2025 lähtien omalääkärille kohdistuu potilastietojärjestelmässä automaattisesti omapotilaiden reseptiuusinnat ja hoitopalautteet.
Sote-asemille perustetut kehittäjäverkostot paikallisesti työstävät toimintamallia yhteisten raamien sisällä. Verkostoon kuuluu myös soteaseman lähijohto. Kehittäjäverkostot osallistuivat vuoden aikana kolmesti työpajapäiviin sekä näiden väleissä välivalmennuksiin. Työskentely toteutettiin hankkeen laatimien esivalmisteltujen PDSA-syklien ja SMART-välitavoitteiden avulla.
Lähiesihenkilöt koulutettiin malliin perusteellisesti hankkeen tuella. Toimintamallista tiedotettiin säännöllisesti esihenkilöiden koulutuksissa ja syksyllä 2025 hanke tuki erityisesti tietojärjestelmiin liittyvissä asioissa. Joulukuussa 2025 hoidon jatkuvuusmallin juurtumista lähijohdon toimintaan mitataan ja tuloksia esitellään amk-opinnäytetyössä.
Erityisesti hoitajien valmius toimia omahoitajana on ollut joissain yksiköissä heikolla tasolla, joten lisäkoulutus omahoitajuuteen käynnistettiin keväällä 2025. Pirhassa tullaan laatimaan omahoitajan kriteerit, jotta omahoitajien työnkuvat ja osaaminen ovat yhtenevät koko hyvinvointialueella.
Hoidon jatkuvuusmalli käynnistettiin tammikuussa 2025 vastaanottopalveluissa omalääkäri ja –hoitaja näkökulmasta, mutta mielenterveys- ja päihdepalvelut (miepä), avokuntoutus ja sosiaalipalvelut ovat alusta saakka olleet mukana kehittämisessä koko hyvinvointialueella. Sujuvia yhteydenpitoväyliä sote-ammattilaisten välillä kehitetään yhteisesti. Sekä miepän että kuntoutuksen konsultaatiopilotteja on tehty kesän–syksyn 2025 ajan sovituilla sote-asemilla. Minun tiimi –mallin mukaisessa työssä ei tapahdu muutoksia toistaiseksi, mutta toivottavasti hoidon jatkuvuusmalli helpottaa jatkossa tiimin työskentelyä.
Toimintamalli on onnistuneesti juurrutettu vastaanottopalveluiden (VOP) arkeen ja perustyöhön sote-asemille potilastietojärjestelmän, ohjelmistorobotiikan ja asemien kehittäjäverkostojen sekä hankkeen tuella. Siirtyminen toimintamalliin tapahtui OMNI360-potilastietojärjestelmän käyttöönoton ja sote-aseman valmiuksien mukaisesti. Marraskuussa 2025 kaikki sote-asemat (pl. ulkoistukset) ja suunnitellusti noin 23 %:ia pirkanmaalaisista olivat mallin piirissä.
Hoidon jatkuvuusmalli tehostaa ja nopeuttaa palvelua sote-asemilla, koska potilas ohjautuu suoraan tutulle hoitavalle ammattilaisella eikä potilaan tarinaa ei tarvitse aloittaa uudelleen jokaisella käynnillä. Malli ylläpitää järjestelmällisyyttä, sillä kriteeriperusteinen nimeäminen ja hoitosuunnitelmat vähentävät päällekkäisyyksiä. Resurssia säästyy, koska jatkuvuus vähentää päivystys- ja kiirevastaanottokäyntejä sekä ohjaa hoitoa ennaltaehkäisevästi. Omatyöntekijät ja moniammatillinen tiimi koordinoivat asiakkaan palvelukokonaisuutta ja ohjaavat tarvittaessa muihin palveluihin. Asiakaslähtöisyyteen on kiinnitetty huomiota, sillä hoito perustuu jatkuvaan, pitkäaikaiseen luottamukselliseen ja henkilökohtaiseen hoitosuhteeseen omalääkärin ja omahoitajan kanssa. Terveys- ja hoitosuunnitelmat laaditaan yhdessä potilaan kanssa, samalla tukien osallisuutta ja omahoitoa.
Hoidon jatkuvuusmalli on Pirhassa hyväksytty toimintamalli, joka on suunniteltu erityisesti haavoittuvassa asemassa olevan väestönosan tarpeisiin. 23 % pirkanmaalaisista täyttää toimintamallin ensimmäisen vaiheen diagnoosikriteerit ja heidät pystytään tunnistamaan potilastietojärjestelmästä kerätystä aineistosta. Rekisteritiedon pohjalta tämä potilasryhmä käyttää yli 50 %:ia vastaanottopalveluiden resurssista. Arvion perusteella diagnoosipohjainen nimeäminen tunnistaa lisäksi noin 85 % sosiaalihuollon asiakkaista. Saavutettavuutta ja reagointia haavoittuvien ryhmien tarpeisiin on parannettu, sillä malli kohdistuu monisairaisiin ja paljon palveluita käyttäviin henkilöihin, joilla on suuri riski jäädä palveluiden ulkopuolelle. Sote-ammattilaisten harkinnanvaraiseen arvioon perustuva omatyöntekijöiden nimeäminen mahdollistaa reagoinnin esimerkiksi potilaiden kommunikaatiohaasteisiin, turvattomuuteen tai toistuviin lausuntotarpeisiin. Terveys- ja hoitosuunnitelmat mahdollistavat kokonaisvaltaisen ja jatkuvan tiedollisen tuen.
Kehittämisen näkökulmasta on ollut hienoa, että myös Pirhassa hoidon jatkuvuus koetaan tärkeänä asiana, koska se on hyödyllistä niin asiakkaan, hoitavan ammattilaisen kuin organisaationkin näkökulmasta. Sote-uudistuksen myötä käytännöt tulevat olla yhtenäiset Pirkanmaalla ja palveluiden tulee olla yhdenvertaiset kaikilla pirkanmaalaisilla. Muutosvastarintaa on esiintynyt erityisesti niillä soteasemilla, jossa on ollut hyvinvointialueen keskitasoa parempi resursointi ja siten myös parempi jatkuvuus. Resurssia on mietittävä muuttoliikenteen ja väestörakenteen vuoksi, sillä kyseessä ei ole stabiili tilanne. Hoidon jatkuvuusmalli kytketään näin ollen palveluiden verkoston muutoksiin, väestönkasvuun, väestön hoidon tarpeeseen ja henkilöstöresurssin oikeudenmukaistamiseen.
Toimintamalli läpi leikkaa avopalveluiden vastaanottopalvelut (VOP), vanhusten palvelut (IKI) sekä lasten ja nuorten palvelut (LANU). Jotta digitaalinen ajanvaraus saadaan lastenneuvoloissa kirjoilla oleville asiakkaille käyttöön, 0–6-vuotiaille lapsille tullaan merkitsemään omahoitajaksi LANU:n terveydenhoitajan ja kirjataan sote-asemalta omalääkäri, jos lapsi täyttää mallin kriteerit.
Tämän hetkinen taloustilanne näyttää siltä, että toimintamallia ei päästä laajentamaan väestössä seuraavaan vaiheeseen vielä vuoden 2026 aikana. Pohjois-Pirkanmaan ulkoistetut sote-asemat sitoutuvat toteuttamaan hoidon jatkuvuutta uusien sopimusten myötä huhti-toukokuussa 2026, jolloin toimintamalli tulee laajenemaan maantieteellisesti Pirkanmaalla. Toimintamallin vuoden 2026 jatkokehitystä varten perustetaan avopalveluissa uusi monialainen työryhmä, jonka tavoitteena on laajentaa mallia muille palvelulinjoille huomioiden soteintegraationäkökulman. Arvioinnissa hyödynnetään mm. hoidon jatkuvuuden mittareita ja asukaspaneelin antamaa julkilausumaa. Seuraaviin vaiheisiin laajentaminen tapahtuu johdon tekemän arvioinnin perusteella, kun määritetyt yhteiset ehdot täyttyvät.
Kansikuva
