| Innokylä

Toimintaympäristö

Hyvinvointialueuudistuksen myötä Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue (Pohde) on vastannut alueen julkisista sosiaali-, terveys- ja pelastuspalveluista 1.1.2023 alkaen. Pohde vastaa noin 416 000 asukkaan hyvinvoinnista, terveydestä ja turvallisuudesta Pohjois-Pohjanmaalla. Uudistus mahdollistaa entistä yhtenäisemmät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut alueen asukkaille ja tiiviimmät yhteistyöverkostot alueen ammattilaisille. Hyvinvointialueilla pyritään vastaamaan yhteiskunnan muutoksiin ja takaamaan yhdenvertaiset palvelut asuinpaikasta riippumatta. Uudistuksen tavoitteena on parantaa palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta.

Omalääkärimallin edistäminen on kirjattu osaksi pääministeri Orpon hallitusohjelmaa. Sosiaali- ja terveysministeriö sekä valtionvarainministeriö käynnistivät Omalääkäri-ohjelman, jonka tarkoituksena on edistää omalääkärimalleja. Tavoitteena ohjelmalla on parantaa perusterveydenhuollon hoidon saatavuutta ja jatkuvuutta. Ohjelman toimikausi on 19.11.2024 - 1.4.2027.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämissuunnitelman mukaisesti hoidon jatkuvuusmalli otetaan käyttöön koko Pohteen alueella.

Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueella on mielenterveyspalveluiden saatavuudessa haasteita. Asiakkaiden hoidon tarpeen arviointia ja hoitoon pääsyä tulee parantaa sekä ammattilaisten välistä yhteistyötä kehittää.

Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämissuunnitelmassa todetaan, että tarvitaan uudistamista, jotta asiakkaat saavat yhteen sovitettuja, monialaisella yhteistyöllä toteutettuja ja sujuvammin toimivia sosiaali- ja terveyspalveluja. Moniammatilliset palvelut integroidaan tiiviimmin terveyden- ja sairaanhoidon palveluihin sote-keskuksissa. Tavoitteena on järjestää tarpeenmukaiset sote-palvelut lähellä asiakasta hoidon jatkuvuus sekä hoito- ja palvelutakuu huomioiden. Uudistamisella vastataan mm. mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden kasvavaan palveluiden tarpeeseen. .Hoidon jatkuvuusmallin keskeisenä elementtinä on potilaan ja lääkärin välisen hoitosuhteen jatkuvuus, jossa potilaan hoidon tukena on omahoitaja ja tarvittaessa moniammatillisen tiimin muita jäseniä, kuten psykiatrisia sairaanhoitaja sekä psykiatri.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Asiakkaiden tulee saada sosiaali- ja terveyspalvelut oikea-aikaisesti oikean ammattilaisen toimesta. Palvelujen on oltava laadukkaita ja kaikille yhdenvertaisia. Henkilökohtaisella hoidon jatkuvuudella on tieteellisesti osoitettuja hyötyjä yksilön terveydelle ja hyvinvoinnille. Asiakkaan asiat hoituvat laadukkaammin ja sujuvammin, kun hoitava ammattilainen on tuttu ja tuntee asiakkaan tilanteen.

Pohteen alueella mielenterveyspalveluiden ja terveyden- ja sairaanhoidon palveluiden välisessä yhteistyössä tarvitaan yhdenmukaista hoidon tarpeen arviointia, selkeätä palveluiden ohjautumisen tapaa ja konsultaatiokäytäntöjä kiireellisissä ja kiireettömissä tilanteissa sekä yhteistyötä tukevia palaverikäytäntöjä.

Perustason mielenterveyspalveluissa asiakkaan hoidosta vastaa yleislääkäri. Omalääkärimallissa psykiatrinen sairaanhoitaja tietää kuka lääkäri asiakkaan hoidosta vastaa. Vastaavasti lääkäri tietää keneen psykiatriseen sairaanhoitajaan on yhtyedessä asiakkaan asioissa. Moniammatillisessa yhteistyössä tiedetään mielenterveysasiakkaan ohjautumisen polku sote-keskuksessa, osataan ohjata asiakas mielenterveysammattilaisen hoitoon ja yhtenäiset konsultaatiotavat selkeyttävät ammattilaisten välistä yhteistyötä.

Hoidon jatkuvuusmallin myötä paljon palvelua käyttävien käynnit vähenevät ja väestön sairastavuus pienenee, jolloin sosiaali- ja terveysorganisaatioiden rajalliset resurssit saadaan riittämään paremmin ja terveydenhuollon kustannukset pienenevät. Lisäksi työtyytyväisyys paranee.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Alueellisten mielenterveyspalveluiden yksiköt

Vastuuyksikköpäälliköt: osallistuvat n. 1-2x/kk 1h mielenterveys- päihde ja terveyden- ja sairaanhoidon palveluiden hoidon jatkuvuuden yhteiskehittämisen palavereihin. Osallistuu määrittelemään kehittämiskohteita, johtaa yhteistyön kehittämistä ja yhteisten toimintatapojen jalkautumista omassa yksikössään.

Nimetty kehittäjätyöntekijä(t) yksiköistä: osallistuu perustehtävästään n. 1-2x/kk 1h palaveriin ja tuo esille käytänteitä omasta työstään, edistää sovittuja toimintamalleja omassa perustehtävässään jakaa tietoa omassa yksikössään yhdessä esihenkilön kanssa.

Projektisuunnittelija: koordinoi kehittämistä, sopii palaverit, huolehtii tavoitteiden etenemisestä, tekee yhteistyötä muiden projektisuunnittelijoiden kanssa, raportoi mielenterveyspalveluiden johtoryhmälle, joka toimii myös ohjausryhmänä.

Ohjausryhmä: antaa kehittämiselle linjaukset ja ohjaa

Projektipäällikkö: ohjaa tavoitteiden toteutumista

Tavoiteltu muutos

•Palvelutarpeen tunnistaminen: Mielenterveys- sekä päihdehoidon tarve tunnistetaan ja sitä arvioidaan sote-keskuksissa systemaattisesti. HTA on tasalaatuista ja toteutuu oikea-aikaisesti. Käytössä on Mipä-asiakkaan fraasi tukena tesan hoitajille.

•Palveluihin ohjaaminen: Ohjautumisen nykytila on yhteistyökumppaneiden tiedossa. Yhtenäiset palveluihin ohjautumisen käytännöt. Asiakas ohjautuu suoraan tarkoituksenmukaisille ammattilaisille. Ammattilainen löytää helposti oikean av-kirjan ja voi varata ajan tai ohjata palveluun.

•Konsultointi: Konsultoinnit eri palveluiden välillä ovat sujuvia ja selkeitä. Kiireellisen- ja kiireettömän konsultaation tunnistaminen ja yhteisesti sovitut käytännöt av-kirjojen kautta. Ensisijaisesti kiireettömissä asioissa konsultoidaan omalääkäriä / asiakasta hoitavaa lääkäriä. Mielenterveys – ja päihdepalveluissa sekä tesa:n palveluissa AV-kirjat ovat konsultointiin sopivia.

•Yhteistyö: Helposti löytyvät ja tutut vastinparit / isommissa sote-keskuksissa vastintiimit. Säännölliset tiimipalaverit ovat yhteistyön arkea. Toiminta on asiakaslähtöistä.

Muutoksen mittaaminen

Hyödynnetään Oulun mielenterveyspalveluissa THL Sujuvat palvelut valmennuksen (RRP2) seuranta webropol ja excel-kyselyjä.

Kehittämisen etenemistä seurataan hanketiimissä koostetun seuranta-Excelin avulla. Moniammatillisen kehittämisen etenemistä seurataan Moniammatillinen yhteistyö sote-keskuksissa-kyselyn avulla.

Tavoitteena on, että hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotto parantaa asiakastyytyväisyyttä. Hoidon jatkuvuusmallin vaikutuksia asiakastyytyväisyyteen seurataan organisaation monikanavaisella Roidu asiakaspalautejärjestelmällä.

Toteutussuunnitelma

Hoidon jatkuvuuden tesan palaverit 3-4 vk välein, mielenterveyspalvelut ja päihdepalvelut osallistuu. Yhteiset toimintamallit käydään läpi.

Yksiköiden palavereissa on käyty läpi: Nykytilanne ja ohjautumisen prosessi, jonot, ajanvaraus, konsultointi. Tunnistettu sujuvia ja haastavia prosessin paikkoja ja hyviä käytäntöjä, päällekkäistä työtä, epäselviä työvaiheita ja vastuita. Määritelty kehittämisen tavoitteita. Johdon linjaukset taustalla. Yhteinen keskustelu sitouttaa ja vähentää muutosvastarintaa. Seurataan sovittujen toimenpiteiden edistymistä ja juurtumista.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Pohteen sosiaali- ja terveyskeskuksissa rakennetaan toimintamalleja tukemaan ammattilaisen ja asiakkaan välistä hoitosuhteen jatkuvuutta. Hoitosuhteen jatkuvuus turvataan nimeämällä asiakkaalle omalääkäri ja omahoitaja. Hoidon jatkuvuusmalliin siirryttäessä pitkäaikaiset asiakassuhteet huomioidaan pitämällä pysyvät hoitosuhteet voimassa. Hoidon jatkuvuusmalli koskee kiireetöntä hoitoa.

Pohteen alueella kehitetään myös ammattilaisten välisiä konsultaatiokäytäntöjä hoidon jatkuvuus huomioiden ja tiivistetään kuntoutuspalvelujen, mielenterveys- ja päihdepalvelujen, sosiaalipalvelujen ja terveyden- ja sairaanhoidon palvelujen yhteistyötä sosiaali- ja terveyskeskuksissa. Uusien toimintamallien tavoitteena on sujuvamman moniammatillisen yhteistyön hyödyt, parempi diagnostiikka ja hoidon koordinaatio.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotto RRP4 hankkeessa jatkuu RRP2 hankkeessa tehdyn kehittämistyön pohjalta. RRP4 kehittämistyössä hyödynnetään RRP2 hankkeen aikana luotuja toimintamalleja, materiaaleja ja verkostoja sekä luodaan tarpeen mukaan uusia toimintamalleja, materiaaleja ja verkostoja.

Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton edellys mielenterveyspalveluissa on, että psykiatristen hoitajien sekä psykiatrien ajanvarauskirjojen suunnittelu tukee hoidon jatkuvuutta, konsultaatioväylät on sovittuna ja annetut hoitointerventiot tiedetään myös terveyden- ja sairaanhoidon palveluissa ja päihdepalveluissa. Myös muiden toiminnan ja käytänteiden muutosten tulee tukea uuden toimintamallin juurruttamista osaksi organisaatioiden toimintaa. Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton onnistuminen vaatii johdon, yksiköiden lähiesihenkilöiden ja koko yksikön työntekijöiden sitoutumista kehittämiseen ja toiminnan muutokseen.

Koko kehittämistyön ajan tehtyjä muutoksia arvoidaan ja kehitetään tarpeen mukaisesti. Kehittämistyön tavoitteena on luoda toimintamalleja, jotka jäävät käyttöön ja niitä kehitetään jatkuvasti myös hankerahoituksen päättymisen jälkeen.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Edetään yksiköissä, joissa tesalla otettu hoidon jatkuvuusmalli käyttöön

Ohjautumisen käytäntöjen osalta rinnalle tullut RRP2 ja mielenterveyspalveluiden omaa kehittämistä.

Tunnistettu nykykäytännön haasteet.

Konsultaatiotavat sovittuna ja käytössä.

Pitkäaikaispotilaan hoidonsiirto-ohje on päivitetty ja viedään yhteistyössä terveyden- ja sairaanhoidon palveluiden kanssa koko Pohteen alueelle.

Terapianavigaattorin käyttö lisääntyy, tesalta ohjataan täyttämään ennen mt-palveluihin siirtoa.

MIPÄ-fraasi HTAn tukena ja käytössä tesan hta:ssa.

Hoidon jatkuvuusmalli perustason mielenterveyspalveluissa / RRP4, Pohjois-Pohjanmaan HVA (RRP, P4, I1)