Ongelma tai haaste, johon toimintamalli vastaa
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämissuunnitelman mukaisesti hoidon jatkuvuusmalli otetaan käyttöön koko Pohteen alueella. Järjestämissuunnitelmassa todetaan, että parannamme ja nopeutamme ennaltaehkäisevää perustason hoitoon pääsyä, tarjoamme palveluita moniammatillisena ja monialaisena yhteistyönä sote-keskuksissa. Mielenterveysasioissa apua saa yhdellä yhteydenotolla ja lyhytaikaista keskusteluapua on saatavilla nopeasti, kun sitä tarvitsee.
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämissuunnitelmassa todetaan, että tarvitaan uudistamista, jotta asiakkaat saavat yhteen sovitettuja, monialaisella yhteistyöllä toteutettuja ja sujuvammin toimivia sosiaali- ja terveyspalveluja. Moniammatilliset palvelut integroidaan tiiviimmin terveyden- ja sairaanhoidon palveluihin sote-keskuksissa. Tavoitteena on järjestää tarpeenmukaiset sote-palvelut lähellä asiakasta hoidon jatkuvuus sekä hoito- ja palvelutakuu huomioiden. Uudistamisella vastataan mm. mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden kasvavaan palveluiden tarpeeseen.
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueella on mielenterveyspalveluiden saatavuudessa haasteita. Asiakkaiden hoidon tarpeen arviointia ja hoitoon pääsyä tulee parantaa sekä ammattilaisten välistä yhteistyötä kehittää. Hoidon jatkuvuusmallin keskeisenä elementtinä on potilaan ja lääkärin välisen hoitosuhteen jatkuvuus, jossa potilaan hoidon tukena on omahoitaja ja tarvittaessa moniammatillisen tiimin muita jäseniä, kuten psykiatrisia sairaanhoitaja sekä psykiatri.
Lähtötilanne: Pohteella oli isoja alueellisia eroja ohjautumisen toteutumisessa ja hoitoon pääsyssä. Tunnistettiin viivettä hoidon tarpeen arvioinnissa. Mielenterveyshoidon tarvetta tunnistettiin huonosti ja sitä arvioitiin sote-keskuksissa eri tavalla. Terveyden- ja sairaanhoidon palveluiden hoitajat kokivat haasteelliseksi mielenterveyspotilaiden hoidon tarpeen arvioinnin. Puuttui selkeä ohjaamisen käytäntö ja yhtenäinen hoidon tarpeen arvio, jotta asiakas ohjautusi suoraan oikealle ammattilaiselle. Asiakkaan asia ei hoitunut / edennyt ensimmäisellä puhelinsoitolla eikä suoria aikoja ollut mahdollista antaa, asiakkaan hoidon aloituksessa oli viivettä ja ohjaamista palvelusta toiseen. Eri ammattilaisten välillä puuttui sujuva konsultaatiotapa, ei tiedetty miten ja ketä konsultoida kiireettömissä ja kiireellisissä tilanteissa lisäksi puuttuivat vastinparit. Perustason mielenterveyspotilaiden konsultaatiot ohjautuivat erikoislääkäreille. Mielenterveys pitkäaikaispotilaiden hoidon seurannan toimintatapa vaihteli eri alueilla. Yhteiset eri palvelualojen väliset tiimipalaverikäytännöt puuttuivat eikä tunnettu työntekijöitä ja toisten työnkuvia. Potilaat olivat vaarassa pudota palveluista selkeiden toimintamallien ja yhteistyön puuttuessa.
Hoidon jatkuvuusmallin yhteistyön laajentamisessa koko Pohteen alueelle hyödynnettiin Oulun kokemuksia Sujuvat palvelut muutosvalmennuksesta.
Toimintamallin kohderyhmä ja sen tarpeet
Hyvinvointialueuudistuksen myötä Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue (Pohde) on vastannut alueen julkisista sosiaali-, terveys- ja pelastuspalveluista 1.1.2023 alkaen. Pohde vastaa noin 416 000 asukkaan hyvinvoinnista, terveydestä ja turvallisuudesta Pohjois-Pohjanmaalla. Uudistus mahdollistaa entistä yhtenäisemmät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut alueen asukkaille ja tiiviimmät yhteistyöverkostot alueen ammattilaisille. Hyvinvointialueilla pyritään vastaamaan yhteiskunnan muutoksiin ja takaamaan yhdenvertaiset palvelut asuinpaikasta riippumatta. Uudistuksen tavoitteena on parantaa palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta.
Omalääkärimallin edistäminen on kirjattu osaksi pääministeri Orpon hallitusohjelmaa. Sosiaali- ja terveysministeriö sekä valtionvarainministeriö käynnistivät Omalääkäri-ohjelman, jonka tarkoituksena on edistää omalääkärimalleja. Tavoitteena ohjelmalla on parantaa perusterveydenhuollon hoidon saatavuutta ja jatkuvuutta. Ohjelman toimikausi on 19.11.2024 - 1.4.2027.
Asiakkaiden tulee saada sosiaali- ja terveyspalvelut oikea-aikaisesti oikean ammattilaisen toimesta. Palvelujen on oltava laadukkaita ja kaikille yhdenvertaisia. Henkilökohtaisella hoidon jatkuvuudella on tieteellisesti osoitettuja hyötyjä yksilön terveydelle ja hyvinvoinnille. Asiakkaan asiat hoituvat laadukkaammin ja sujuvammin, kun hoitava ammattilainen on tuttu ja tuntee asiakkaan tilanteen.
Pohteen alueella mielenterveyspalveluiden ja terveyden- ja sairaanhoidon palveluiden välisessä yhteistyössä tarvitaan yhdenmukaista hoidon tarpeen arviointia, selkeätä palveluiden ohjautumisen tapaa ja konsultaatiokäytäntöjä kiireellisissä ja kiireettömissä tilanteissa sekä yhteistyötä tukevia palaverikäytäntöjä.
Perustason mielenterveyspalveluissa asiakkaan hoidosta vastaa yleislääkäri. Omalääkärimallissa psykiatrinen sairaanhoitaja tietää kuka lääkäri asiakkaan hoidosta vastaa. Vastaavasti lääkäri tietää keneen psykiatriseen sairaanhoitajaan on yhteydessä asiakkaan asioissa. Moniammatillisessa yhteistyössä tiedetään mielenterveysasiakkaan ohjautumisen polku sote-keskuksessa, osataan ohjata asiakas mielenterveysammattilaisen hoitoon ja yhtenäiset konsultaatiotavat selkeyttävät ammattilaisten välistä yhteistyötä.
Hoidon jatkuvuusmallin myötä paljon palvelua käyttävien käynnit vähenevät ja väestön sairastavuus pienenee, jolloin sosiaali- ja terveysorganisaatioiden rajalliset resurssit saadaan riittämään paremmin ja terveydenhuollon kustannukset pienenevät. Lisäksi työtyytyväisyys paranee.
Tavoitteena on, että hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotto parantaa asiakastyytyväisyyttä. Hoidon jatkuvuusmallin vaikutuksia asiakastyytyväisyyteen seurataan organisaation monikanavaisella Roidu asiakaspalautejärjestelmällä.
Psykiatriset sairaanhoitajat osallistuvat yhteiskehittämisen palavereihin ja antavat palauteen sovittujen toimintatapojen toimivuudesta, vastaavat henkilöstölle osoitettuihin moniammatillisen yhteistyön kyselyihin.
Toimintamallille asetetut tavoitteet
TAVOITTEENA ON:
- Mielenterveysasiakkaan hoidon tarve tunnistetaan, ja ohjaus sekä palveluprosessi on selkeä.
- Hoidon tarpeen arviointi on tasalaatuista ja systemaattista.
- Hoitoon pääsy nopeutuu, yksi yhteydenotto riittää.
- Selkeät konsultaatiotavat ja yhteistyöpalaverit palveluiden välillä vahvistavat yhteistyötä.
•Palvelutarpeen tunnistaminen: Mielenterveys- sekä päihdehoidon tarve tunnistetaan ja sitä arvioidaan sote-keskuksissa systemaattisesti. HTA on tasalaatuista ja toteutuu oikea-aikaisesti. Käytössä on Mipä-asiakkaan fraasi tukena tesan hoitajille.
•Palveluihin ohjaaminen: Ohjautumisen nykytila on yhteistyökumppaneiden tiedossa. Yhtenäiset palveluihin ohjautumisen käytännöt. Asiakas ohjautuu suoraan tarkoituksenmukaisille ammattilaisille. Ammattilainen löytää helposti oikean av-kirjan ja voi varata ajan tai ohjata palveluun. Ensilinjan mielenterveyspalvelut aloittavat 1/2026
•Konsultointi: Konsultoinnit eri palveluiden välillä ovat sujuvia ja selkeitä. Kiireellisen- ja kiireettömän konsultaation tunnistaminen ja yhteisesti sovitut käytännöt av-kirjojen kautta. Ensisijaisesti kiireettömissä asioissa konsultoidaan omalääkäriä / asiakasta hoitavaa lääkäriä. Mielenterveys – ja päihdepalveluissa sekä tesa:n palveluissa AV-kirjat ovat konsultointiin sopivia. Konsultaatiokanavat löytyvät Pohteen intrasta.
•Yhteistyö: Helposti löytyvät ja tutut vastinparit / isommissa sote-keskuksissa vastintiimit. Säännölliset tiimipalaverit ovat yhteistyön arkea. Toiminta on asiakaslähtöistä. Mielenterveyden pitkäaikaispotilas saa hoitosuunnitelmansa mukaista hoitoa sote-keskuksessa. Hoito jatkuu hoidon siirtyessä mielenterveyspalveluista terveyden- ja sairaanhoidon palveluihin, käytössä työvälineeksi ohje hoitajille.
Mittarit ja keinot tavoitteiden toteutumisen seurantaan ja arviointiin
Kehittämisen tavoitteiden etenemistä seurataan hanketiimissä koostetun seuranta-Excelin avulla. Moniammatillisen kehittämisen etenemistä seurataan Moniammatillinen yhteistyö sote-keskuksissa-kyselyn avulla. Kuukausittain kokoontuvat yhteistyön palaverit mahdollistavat tavoitteiden etenemisen seuraamisen ja konkreettisista toimenpiteistä sopimisen.
- konsultaatio- kohdat av-kirjoilla käytössä
- Mipä-fraasia käytetään
- Yhteistyöpalaverit sovittuna
Toimintamallin keskeiset edellytykset
Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotto RRP4 hankkeessa jatkuu RRP2 hankkeessa tehdyn kehittämistyön pohjalta. RRP4 kehittämistyössä hyödynnetään RRP2 hankkeen aikana luotuja toimintamalleja, materiaaleja ja verkostoja sekä luodaan tarpeen mukaan uusia toimintamalleja, materiaaleja ja verkostoja.
Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton edellytys mielenterveyspalveluissa on, että psykiatristen hoitajien sekä psykiatrien ajanvarauskirjojen suunnittelu tukee hoidon jatkuvuutta, konsultaatioväylät on sovittuna ja annetut hoitointerventiot tiedetään myös terveyden- ja sairaanhoidon palveluissa ja päihdepalveluissa. Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton onnistuminen vaatii johdon, yksiköiden lähiesihenkilöiden ja koko yksikön työntekijöiden sitoutumista kehittämiseen ja toiminnan muutokseen.
Koko kehittämistyön ajan tehtyjä muutoksia arvioidaan ja kehitetään tarpeen mukaisesti. Kehittämistyön tavoitteena on luoda toimintamalleja, jotka jäävät käyttöön ja niitä kehitetään jatkuvasti myös hankerahoituksen päättymisen jälkeen. Yhteiskehittämispalavereissa viedään eteenpäin tavoitteiden mukaiset toimenpiteet ja seurataan hankkeen aikana niiden toteutumista ja sovitaan, miten toimintaa seurataan ja yhteistyötä jatketaan hankkeen jälkeen. Mielenterveyspalveluiden johto seuraa hoidon jatkuvuuden toteutumista perusterveydenhuollossa. Vastuuyksikköpäälliköt huolehtivat tiimipalavereissa, että henkilöstö toimii sovittujen käytänteiden mukaisesti.
