Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Iäkkään kuntoutustarpeen arvioinnin digitaalinen ohjauspolku

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Ammattilaisten käyttöön luotu kuntoutukseen ohjaamisen opas, jonka tavoitteena on helpottaa kuntoutustarpeen arviointia kaikissa hyvinvointialueen palveluissa.

Opas on tehty TulKoti-hankkeen ja Tulevaisuuden sotekeskus-hankkeen tuella.

Toimintaympäristö **

Kymenlaakson hyvinvointialue on kuuden kunnan alueella toimiva hyvinvointialue. Alueella on n. 162 000 asukasta (v. 2020). Yhdeksi alueen haasteeksi on hyvinvointialueen strategiassa nostettu väestön ikääntyminen ja kokonaisväestön väheneminen. Muun muassa tähän haasteeseen pyritään vastaamaan sujuvoittamalla palveluja ja niiden yhteentoimivuutta. 

Kymenlaakson hyvinvointialueella kuntoutuspalvelua toteutetaan terveydenhuollossa. TulKoti-hankkeen kehittämistyössä on huomioitu lisäksi sosiaalihuollon asiakasneuvonta sekä esimerkiksi mielenterveyden palvelut osana asiakkaan kuntoutusta.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Kuntoutustarpeen tunnistaminen on laaja-alainen kokonaisuus. 

Hankkeen alussa määritettiin kuntoutustarpeen arvioinnin nykytila 11/2022 asiakasohjauksen toteuttamassa palvelutarpeen arvioinnissa. Tämän selvityksen perusteella palvelutarpeen arviointi sisältää laaja-alaisen kuntoutustarpeen arvioinnin, mutta henkilöstöllä on ajoittain haasteita ohjata asiakas tunnistetun tarpeen mukaiseen kuntoutuksen palveluun.  Myös muiden hankkeessa toteutettujen havainnointikierrosten sekä kotikuntoutuksen ensikäynti-seurannan avulla on tunnistettu, että kuntoutustarpeen arviointia toteutetaan organisaatiossa vaihtelevasti. Lisäksi kuntoutustarpeen mukaisiin palveluihin ohjaamisessa on ollut haasteita konsultointimallien vaihtelun vuoksi. 

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Ohjauspolkua on toteutettu TulKoti-hankkeen sekä Tulevaisuuden sote-keskuksen kuntoutuksen projektikoordinaattoreiden työpanoksella. Tämän työpanoksen lisäksi kuntoutuksen henkilöstö on antanut osaltaan työpanostaan ohjauspolun sisältöihin. 

Ohjauspolun laaja-alaisuudesta johtuen ohjauspolkua kirjatessa on tehty yhteistyötä myös sosiaalineuvonnan, mielenterveyspalveluiden sekä lasten ja nuorten kuntoutuksen kehittäjien kanssa. 

Muutoksen mittaaminen

Ohjauspolun osalta muutosta mitataan ohjauspolun käyttömäärien avulla. Lisäksi kotikuntoutus toteuttaa kaksi kertaa vuodessa ensikäyntiseurannan, joka mittaa kotikuntoutukseen ohjautuneiden asiakkaiden kuntoutuksen oikea-aikaisuutta sekä -paikkaisuutta. 

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys **

Toimintamallin kohderyhmänä ovat kaikki hyvinvointialueen työntekijät, jotka tapaavat työssään asiakkaita. Pääasiakasryhmänä TulKoti-hankkeen osalta on ikääntyneet, mutta ohjauspolussa on huomioitu kaikki ikäryhmät. 

Ratkaisun perusidea **

Tavoitteena oli luoda digitaalinen ohjauspolku, joka on kaikkien hyvinvointialueen työntekijöiden käytössä. Ohjauspolun tavoitteena on sujuvoittaa asiakkaiden kuntoutustarpeen arviointia sekä kuntoutukseen ohjaamista. 

Ohjauspolku alkaa kartoittavalla kysymyksellä (kuva 1), jonka perusteella ammattilainen saa ohjaavia jatkokysymyksiä. Kysymykset ovat pääosin "kyllä-ei" kysymyksiä tai suoria väittämiä (kuva 2). Kysymysten vastausten perusteella ammattilainen saa lopulta tiedon asiakkaalle oikeasta palvelusta, sekä ohjeet kyseisen palvelun varaamiseen/asiakasohjeet asiakkaalle annettavaksi (kuva 3). Tämän lisäksi ohjauspolkuun voidaan lisätä myös pidempiä tietoja palvelusta (kuva 4). 

Kuntoutustarve Asiakkaan kuntoutustarve voi johtua monesta eri syystä. Seuraavat kysymykset auttavat sinua ohjaamaan asiakasta hänen tarpeensa ja toimintakykynsä mukaisen palvelun piiriin. Valitse alta asiakkaan tilannetta parhaiten kuvaava termi: Apuvälineisiin liittyvä tarve Haaste asunnon ulkopuolella liikkumisessa (kuljetuspalvelu) Kodin esteettömyyteen liittyvä haaste Tasapainoon liittyvä haaste Liikkumisen pelkoon (epävarmuus tai arkuus) liittyvä haaste Tuki- ja liikuntaelinoire (esim. kipu)...
Ohjauspolun etusivu ammattilaisen tukiportaalissa.
Kartoittavat kysymykset toiminnanohjaukseen ja arkitoimintoihin liittyen; valitse alla olevista asiakkaan tilannetta parhaiten kuvaava väittämä: Asiakkaan arjen haasteet johtuvat pääosin mielenterveyden haasteista Asiakas on muistisairaudesta tai muusta syystä estynyt ymmärtämään hänelle annettuja ohjeita Asiakas kykenee ottamaan vastaan ohjeita Asiakas on alle 16-vuotias Asiakkaalla on tarve pienapuvälineille
Esimerkki jatkokysymyksestä
Ohjaa / avusta asiakas ottamaan yhteyttä kuntoutuksen ajanvaraukseen arkisin klo 9-12 varataksesi kotikuntoutuksen toimintaterapeutin kotikäyntiajan. Mikäli käytössäsi on terveys-LC, laita pyyntö kotikuntoutuksen ohjeistuksen mukaan. Lisävalinnat: Kotikuntoutuksen toimintaterapia (asiakaspolku) Kuntoutuksen ajanvarauksen numero Lisätietoja kuntoutuksen ajanvarauksesta
Kotikuntoutuksen toimintaterapia -ajanvarausohjeet ja linkit
Kotikuntoutuksen toimintaterapiasta saa apua arjen haasteisiin kotona ja kodin ulkopuolella. Haasteet voivat liittyä esimerkiksi ruokailun, pukeutumisen tai muun arjen toiminnon haasteisiin, muuhun kotona selviytymiseen tai asiointikäynteihin.
Toimintaterapia, tarkentavia tietoja
Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot **

Ohjauspolku on kuvattu digitaalisesti Telia Ace-pohjaiseen ammattilaisen tukiportaaliin. Ohjauspolusta on pidetty yksikkökohtaisia infoja, jonka lisäksi käyttöönottoon liittyvään sisäiseen viestintään on panostettu. 

Ohjauspolun arviointia toteutetaan organisaatiossa keväällä 2024. 

Ohjauspolun luomiseen on käytetty projektikoordinaattorin työpanoksen lisäksi yhteensä noin 10 työtuntia kuntoutuksen henkilöstön työaikaa. Kuntoutuksen henkilöstö on tuonut ohjauspolkuun substanssiosaamista. Lisäksi ohjauspolut on tarkistettu palveluiden esihenkilöillä/päälliköillä. 

Vinkit toimintamallin soveltajille **

Ohjauspolku on sovellettavissa muille hyvinvointialueille sekä myös esimerkiksi sosiaalihuollon tarpeen arviointiin. Digitaalinen alusta mahdollistaa tiedon sujuvan päivittämisen ja ajantasaisuuden varmistamisen. 

Arvioinnin tulokset tiivistettynä **

Ohjauspolku otettu käyttöön 12/2023, jonka vuoksi arviointia ei vielä mahdollista toteuttaa.