| Innokylä

Toimintaympäristö

Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueen kotihoidon asiakkaista keskimäärin 28% kokee yksinäisyyttä ja 35% sosiaalista vetäytymistä. Alueelliset erot hyvinvointialueen sisällä ovat merkittäviä (lähde: iRAI HC -järjestelmä).

Ikääntyneiden yksinäisyyden kokemukseen on olennaista tarttua monesta eri syystä. Yksinäisyyden kokemuksella on suoria vaikutuksia ikääntyneen terveydentilaan, esim. kognitioon ja muistisairauksiin ja tätä kautta palvelutarpeen kasvuun. Yksinäisyyden kokemus näyttäytyy myös päivystyskäynteinä, neuvonta- ja ajanvarauspalveluiden sekä esim. terveyspalveluiden häiriökysyntänä sekä runsaina yhteydenottoina 112-palveluun.

Taloustilanne hyvinvointialueilla on haastava. Alijäämäinen talous pakottaa etsimään uudenlaisia tapoja tuottaa palveluja aiempaa edullisemmin. Yksinäisyyden tunnistamisella ja tähän soveltuvia palveluja tarjoamalla, voidaan vähentää kalliimpien palvelujen kysyntää.

Hyvinvointialueet kärsivät henkilöstöpulasta: terveydenhuollon koulutettua henkilöstöä on ollut viime vuosina vaikea saada. Tästä syystä on erityisen tärkeää, että hoitotyöhön koulutettu henkilöstö voi keskittyä hoitotyöhön ja muunlaisesta tuesta hyötyvät asiakkaat kyetään ohjaamaan heille paremmin soveltuviin palveluihin. Kotihoidon asiakkaiden osalta tämä voi tarkoittaa sitä, että kotihoidon asiakkaan palvelut rakentuvat jatkossa erilaisista kokonaisuuksista, joista vain osa toteutetaan kotihoidon resurssein.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Pilotissa vahvistetaan ikääntyneiden yksinäisyyden ja tästä aiheutuvan palveluntarpeen tunnistamista kotihoidossa, kotikuntoutuksessa ja Seniori-infossa.

Yksinäisyys ajaa ihmisiä hakeutumaan palveluihin ilman varsinaista terveysongelmaa tai ohjauksen tarvetta, joka kuormittaa terveydenhuoltoa muun muassa tarpeettomina päivystyskäynteinä ja yhteydenottoina hätäkeskukseen. Häiriökysyntä tulisi saada hallintaan, jotta terveydenhuollon resurssi kohdentuu nykyistä paremmin ja tuottavampaan asiakastyöhön.

Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueella ikääntyneiden palveluissa ei ole ollut toistaiseksi systemaattista toimintatapaa ikääntyneiden yksinäisyyden ja sen syiden selvittämiseen ja tuen tarjoamiseen. Selvittäminen on oleellista, jotta yksinäisyyteen liittyvät tarpeet voidaan erottaa muusta avun tarpeesta. Näin asiakkaat saavat palvelua, joka vastaa nykyistä paremmin heidän tarpeisiinsa, ja terveydenhuollon koulutuksen saaneiden hoitajien käynnit voidaan kohdentaa tehokkaammin vaativaan, hoidolliseen avuntarpeeseen.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Kehitystyöllä haetaan muutosta:

Ikääntyneiden palvelutarpeen arviointiin, jotta koettu yksinäisyys ja osattomuus ja tästä aiheutuva palveluntarve osataan tunnistaa aiempaa paremmin.
Palveluvalikoimaan niin, että yksinäisyyttä ja osattomuutta kokeville asiakkaille voitaisiin tarjota heille paremmin soveltuvaa tukea. Nyt Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueen ikääntyvien palveluista puuttuu palveluja, jotka tukisivat kohderyhmän asiakkaiden palvelutarvetta ja asiakkaat ohjautuvat tämän vuoksi kotihoitoon ja sitovat kotihoidon hoitotyön resurssia kodinhoidollisiin tehtäviin.
Kotihoidon lääkeluvallisen hoitohenkilökunnan resurssin kohdentumiseen: hoitajien resurssia halutaan vapauttaa kasvokkain tapahtuviin, hoitotyön osaamista vaativiin käynteihin. Mikäli kotihoidon asiakasmäärä kasvaa tulevina vuosina samassa suhteessa ikääntyneen väestön kasvun kanssa, nykyinen henkilöstöresurssi ei riitä kattamaan kasvavaa palvelutarvetta.
Asiakkaiden toimintakykyyn: oikean palvelutuottajan / tuen valinnalla, asiakkaan osallisuus arjessa lisääntyy ja arkisten asioiden tekeminen onnistuu paremmin ja kokemus yksinäisyydestä ja osattomuudesta vähenee.

Tavoiteltu muutos

Yksinäisyys ja osattomuus tunnistetaan palvelujakson alussa ja siitä johtuva palvelun tarve osataan kohdentaa oikealle palveluntuottajalle. Hoitajien työaika riittää paremmin hoitotyöhön. Jatkossa kotihoitoon ohjautuvat vain ne asiakkaat, joilla on todellinen kotihoidon palveluntarve ja niille asiakkaille, jotka kokevat yksinäisyyttä, löydetään sosiaalisia kontakteja lisääviä ratkaisuja, joiden toteutuksesta eivät vastaa terveydenhuollon ammattilaiset.

Asiakaskokemus paranee: osallistava työote auttaa arjen hallintaan ja tekemällä mieliala paranee. Turvallisuuden tunne kasvaa ja kokemus autetuksi tulemisesta. Kehittämistyölle on asetettu 8 hyötytavoitetta ja näille mittarit.

Toteutussuunnitelma

Toimintamallin pilotointi toteutetaan vuoden 2024 aikana. Pilotin aikana keskitytään seuraaviin kokonaisuuksiin:

Soveltuvien asiakkaiden tunnistaminen

Malli osattomuuden ja yksinäisyyden selvittämiseen ja tähän liittyvään palvelutarpeen tunnistamiseen ja erottamiseen, haastattelurunko
Asiakastietoihin kirjaamisen ohje asiakkaan arvioinnissa ja palvelujakson aikana

Asiakkaan ohjaus palveluun

Prosessikuvaus/-kuvaukset palveluun ohjautumisesta
Täsmennetyt asiakaskriteerit kevyempiin kodinhoidollisiin palveluihin ja kotihoidon palveluihin
Kotikuntoutuksen ja seniori-infon prosessin tarkennus, jotta varmistetaan asiakkaan ohjaus soveltuvien palveluiden piiriin
Monialaisen tiimin osuus uuden asiakkaan väliarvioinnista 1kk jakson jälkeen kotihoidossa

Kotiapu-palvelun konseptointi

Kotiapu-palvelujen konseptikuvaus, joka sisältää asiakaskriteerit, palvelunohjautumisen prosessit, palvelun toteutuksen ja vaikuttavuuden arvioinnin

Pilottikumppanien hankinta

Hintatiedustelu, hankintapäätös ja palvelun hankinnan sopimus ym. valitun palveluntuottajan kanssa

Arviointi

Kehittämistyön arviointi hyötytavoitteiden osalta

Henkilöstöä sitoutetaan uuteen toimintatapaan jo pilotoinnin aikana ja toimintamalli huomioidaan myös uuden työntekijän perehdytyksessä.

Vaikka kotiapua pilotoidaan valitun palvelutuottajan kanssa, henkilöstö voi ohjata asiakkaita myös 3. sektorin tarjoamiin palveluihin.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmä on yli 65 vuotta täyttäneet kotihoidon asiakkaat, jotka kokevat yksinäisyyttä ja osattomuutta, ja joiden arjen tukiverkostot ovat olemattomat. Kohderyhmällä on yksinäisyydestä johtuvan toimintakyvyn laskun vuoksi kyvyttömyys hoitaa arjen välttämättömiä tehtäviä.

Asiakkaiden valinnassa on hyödynnetty iRAI HC –järjestelmää ja tästä on tarkasteltu mm. yksinäisyyden ja osattomuuden kokemusta sekä niitä asiakkaista, joilla ei ole yhtään läheistä ihmistä. Lisäksi on huomioitu kotihoidon henkilöstön kokemus asiakkaista. Asiakkaiden taustatietoja selvittäessä havaittiin myös, että useimmat heistä ovat vähävaraisia.

Asiakas on toimintamallin keskiössä. Toimintamalli perustuu asiakkaan osallistamiseen ja aktivointiin. Häntä tuetaan arjen askareissa ja vähennetään näin arjen toimettomuuden ja tyhjyyden kokemusta. Asiakas valitsee itse askareet, jotka kulloinkin ovat hänen mielestään tärkeimpiä. Yhdessä tekeminen tapahtuu rauhassa ja läsnäolo on vahvaa. Näin voidaan vaikuttaa yksinäisyyden kokemukseen ja mielialaan.

Kuvittele ja kokeile

Ratkaisun testaaminen

Toimintamallin pilotointi ja juurruttamien toteutetaan Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueella 1/2024 - 6/2025 aikana.

Hintatiedustelu ja palvelutuottajan valinta 1/2024. Toiminnan käynnistys palvelutuottajan kanssa yhteistyössä 2/2024.
Toimintamallin kehittäminen ja konseptointi 1-12/2024
Toimintamallin juurruttamisen tuki 1-6/2025

Resurssi:

Pilottiin on kiinnitetty projektipäällikkö, joka vastaa projektisuunnitelman mukaisesta kehittämisestä.
Projektille on määritelty ohjausryhmä (palvelulinjan johtoryhmä), joka tukee projektipäällikköä ja varmistaa suunnitelman mukaisen etenemisen.
Projektiin on kiinnitetty projektiasiantuntija, joka tukee projektin tuotosten valmistelua.

Konkreettisia tehtäviä mm.

Projektipäällikkö kiertää Espoon kotihoidon yksiköt ja sparraa yksiköitä hoitosuunnitelmien ja palvelutarpeen päivittämistä asiakkaan yksinäisyyden ja osattomuuden tarpeiden näkökulmasta.
Projektiasiantuntija vastaa mm. kotikuntoutuksen toimintamallin käyttöönotosta sekä tulee juurruttamista erityisesti Länsi-Uudenmaan läntisellä alueella (Hanko, Raasepori, Lohja, Siuntio, Karkkila)

Kokeilun tavoitteet

Projektin tavoitteena on vahvistaa ikääntyneiden yksinäisyyden ja tästä aiheutuvan palveluntarpeen tunnistamista kotihoidossa ja seniori-infon palvelutarpeen arviossa. Tavoitteena on myös löytää uudenlaisia, innovatiivisia ratkaisuja yksinäisyyden vähentämiseksi ja osallisuuden tunteen kasvattamiseksi.

Uusilla ratkaisuilla pyritään vaikuttamaan siihen, että jatkossa kotihoitoon ohjautuvat vain ne asiakkaat, joilla on todellinen kotihoidon palveluntarve, ja niille kotihoidon asiakkaille, jotka kokevat yksinäisyyttä, löydetään sellaisia sosiaalisia kontakteja lisääviä ratkaisuja, joiden toteutuksesta eivät vastaa terveydenhuollon ammattilaiset.

Projektin myötä syntyy tukipalvelujen palvelutarjottimelle uusia ratkaisuja, jotka vastaavat ikääntyneiden yksinäisyyteen. Näitä ratkaisuja pilotoidaan ja konseptoidaan projektin aikana. Pilotoinnissa hyödynnetään voimassaolevia asiakaskriteerejä.

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Toimintamallin kohderyhmänä ovat 65 vuotta täyttäneet kotihoidon asiakkaat, jotka kokevat yksinäisyyttä ja osattomuutta, ja joiden arjen tukiverkostot ovat olemattomat. Kohderyhmällä on yksinäisyydestä johtuvan toimintakyvyn laskun vuoksi kyvyttömyys hoitaa arjen välttämättömiä tehtäviä.

Kohderyhmälle tarjotaan kodinhoidollista tukea, jossa huomioidaan asiakkaan osallisuus ja aktiivinen rooli. Tehtävät suunnitellaan yhdessä asiakkaan kanssa ja yhdessä tekemiseen jätetään riittävästi aikaa. Yhteisen tekemisen kautta asiakasta aktivoidaan arjen askareisiin. Tällä vähennetään arjen toimettomuutta ja tyhjyyden kokemusta ja pyritään kohdentaman asiakkaan mielialaa.

Toimintamallia pilotoidaan vuoden 2024 aikana ja pilotin aikaisena palveluntuottajakumppanina toimii Gubbe Sydänystävät Oy. Yrityksen työntekijät on koulutettu yksinäisen ihmisen kohtaamiseen ja huomioimiseen.

Yksinäisyyttä kokevat asiakkaat kuormittavat nyt kotihoidon palvelua, koska palveluvalikoimassa ei ole soveltuvaa palvelua heidän tukemiseensa. Toimintamallin myötä pyritään tunnistamaan aiempaa paremmin asiakkaan yksinäisyys ja todellinen palveluntarve ja tätä kautta kohdentamaan heille soveltuvaa palvelua ja vähentämään näin ohjausta kotihoidon palveluihin. Näin kotihoidon hoitajat voivat keskittyä paremmin hoidollisiin asiakkaisiin.

Toimintamalli sisältää viisi vaihetta:

1. Yksinäisyyden tunnistaminen Kotikuntoutuksen arviointijaksolla: Asiakkaan mahdollinen yksinäisyyden kokemus ja arjen tukiverkostot tunnistetaan asiakasta haastattelemalla. Yksinäisyyttä ja verkostoja koskeva tieto kirjataan asiakastietojärjestelmään. Toimintakyvyn arvioinnissa erotetaan yksinäisyyteen liittyvät tarpeet muusta avun tarpeesta.

2. Palveluiden suunnittelu: Asiakkaan ongelmat ja tarpeet arvioidaan yhdessä asiakasvastaavan, hoitajan sekä mahdollisesti omaisen kanssa kotikuntoutusjakson päättyessä. Asiakkaan palveluntarve jaetaan hoidolliseen ja kodinhoidolliseen tarpeeseen ja sovitaan palveluiden tuottamistavasta ja arviointivälistä. Mikäli asiakas on jo kotihoidon asiakas, kotihoidon palvelutunteja vähennetään suhteessa muun palvelutuottajan (pilotissa Gubbe Sydänystävä Oy) palvelutunteihin.

3. Palveluiden toteutus: Asiakas siirtyy kotikuntoutuksesta kotihoitoon. Kotihoito saa tiedon palveluja koskevasta suunnitelmasta ja tilaa palvelun kodinhoidollisiin, yhdessä tehtäviin arjen askareisiin (pilotissa Gubbe-palvelu).

4. Palveluiden arviointi: Asiakas kertoo jokaisella käynnillä Gubben avustajalle, mikä on hänelle kulloinkin tärkein arjen askare. Gubben avustaja myös pyytää asiakkaalta palautetta jokaisen käynnin jälkeen. Tilaaja (hva:n kotihoito) ja palvelutuottajan (Gubbe) edustaja käyvät säännöllisesti läpi asiakkaan toimintakykyä, hänelle suunniteltuja palveluja ja käytettyjä auttamisen menetelmiä. Arviointi tehdään 6 kuukauden välein.

5. Toiminnallinen ja taloudellinen arviointi: Pilotin päättyessä arvioidaan sekä asiakashyötyjä että toimintamallin taloudellista vaikuttavuutta. Muutosta asiakkaiden mielialassa, yksinäisyyden ja osattomuuden kokemuksessa mitataan iRAi HC -arvioinnilla. Asiakkaiden osalta tarkastellaan myös hoito- ja palvelusuunnitelmien tavoitteiden toteutumista, mm. asiakkaan hakeutumista kodin ulkopuoliseen toimintaan. Asiakkailta kerätään lisäksi tietoa palvelukokemuksesta. Mallin taloudellista hyötyä tarkastellaan eri mittareilla, mm. asiakkaiden kotihoidon tuntien määrän, kotihoidon vähäisen palvelutarpeen asiakkaiden määrän sekä tuotannon tuntihintojen vertailun kautta.

Toimintamallilla halutaan vahvistaa erityisesti:

ikääntyneen yksinäisyyden ja osattomuuden tunnistamista ja tämän kirjaamista heti asiakkuuden alkuvaiheessa,
ongelman parempaa huomioimista palvelujen suunnittelussa sekä
asiakaslähtöistä toimintatapaa arjen aktiivisuuden ja osallisuuden lisäämisessä. Näin asiakas saa itselleen oikeantyyppistä palvelua riittävän ajoissa palveluntuottajalta, jonka työntekijät on perehdytetty erityisesti yksinäisyyden tukeen.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Pilotoitava toimintamalli vastaa Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueen (LUVN) Kotiin vietävien palvelujen palvelustrategiaa ja on osaltaan tukemassa strategian jalkauttamista. Tämä tuo vahvan pohjan toimintamallin juurruttamiselle.

Pilotin aikana syntyviä tuotoksia työstetään yhdessä henkilöstön kanssa. Tällä varmistetaan, että näiden käyttöönotto olisi mahdollisimman sujuvaa. Projektipäällikkö tarjoaa pilottialueen henkilöstölle vahvaa sparraustukea pilotin aikana. Hän kiertää mm. pilotin aikana alueen kotihoidon yksiköt ja käy yhdessä esihenkilöiden ja henkilöstön kanssa läpi asiakkaiden hoitosuunnitelmia ja tukee uudenlaisen arviointitavan (yksinäisyydestä aiheutuva palvelutarve vs. hoidollinen palvelutarve) käyttöönottoa. Esihenkilöitä sparrataan myös asiakkuuksien kokonaishallinnan osalta.

Pilotin tuotoksia otetaan vakituiseen käyttöön jo pilotin aikana, esimerkkinä yksinäisyyden tunnistamiseen liittyvät haastattelukysymykset ja kirjauskäytännöt.

Toimintamalli tullaan konseptoimaan. Konseptiin sisältyvät prosessikuvaukset, ohjautumisen asiakaskriteerit ym. kuvataan huolellisesti, jolla varmistetaan pilotoinnin jälkeistä yhtenäistä käyttöönottoa.

Projektin kesto on pidempi kuin toimintamallin pilotti. Tällä on haluttu varmistaa, että projektiresurssia on käytössä juurruttamiseen pilotin jälkeen.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamallin soveltaminen edellyttää, että:

Asiakkaan palvelutarpeen arviointiin on käytettävissä soveltuvat välineet (esim. iRAI HC) ja riittävästi aikaa, jotta asiakkaan yksinäisyyden ja osattomuuden kokemus sekä verkostojen puute voidaan tunnistaa.
Eri toimijoilla (esim. asiakasohjaus, kotikuntoutus, kotihoito) tulee olla yhteiset, kuvatut käytännöt yksinäisyyden ja osattomuuden tunnistamisen ja asiakas- ja potilastietojärjestelmään kirjaamisen osalta. Tiivis yhteistyö toimijoiden välillä on olennaista.
Sovittu malli palveluiden aloittamiseen.
Sovittu malli asiakkaan tilanteen arviointiin palvelun aikana. Arviointia tulee tehdä sekä palvelun vaikuttavuuden että asiakkaan saamien palvelujen kokonaistuntien osalta.

Toimintamalli edellyttää myös, että käytössä on soveltuvia kumppaneita kodinhoidolliseen tukeen, joiden palveluja asiakkaalle voidaan tarjota. Kumppaneilta edellytetään erityistä osaamista yksinäisyyttä ja osattomuutta kokevien asiakkaiden tukemiseen.

Mikäli palvelua tarjotaan kotihoidon palvelujen piirissä jo oleville asiakkaille, tulee tehdä suunnitelma, miten heidän yksinäisyyden kokemuksensa selvitetään ja kirjataan ja miten heille tarjotaan palvelua. Tämä edellyttää hoito- palvelusuunnitelman päivittämisen sekä palvelutuntien tarkastelun.

Mitä sudenkuoppia kannattaa koettaa välttää? Toimintamallissa on olennaista tunnistaa ja erottaa asiakkaan eri palveluiden tarve ja tarkastella asiakkaan palveluja kokonaisuutena. Vain näin voidaan välttää se, että asiakkaan kokonaistuntimäärä ei kasva kodinhoidollisen tuen tarjoamisen myötä.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Parin kuukauden pilotoinnin jälkeen on saatavissa alustavia tuloksia:

Asiakkaiden yksinäisyyteen liittyvät tarpeet on kyetty erottelemaan muusta avuntarpeesta ja pilottialueen kotihoidon hoitajien käynnit on kyetty kohdentamaan aiempaa paremmin vain hoidolliseen avuntarpeeseen.

Asiakkaiden kotihoidon palvelutuntien määrää on kyetty vähentämään, kun asiakas saanut kotiapupalvelua palvelutuottajan tuottamana (Gubbe Sydänystävät Oy:n avustaja).

Asiakaskokemus on parantunut: asiakkaat ovat kertoneet pääsevänsä ulos ja voivansa tehdä itse omat kauppaostoksensa.

Iäkkäiden yksinäisyyden vähentäminen ja osallisuuden edistäminen Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueella (RRP,P4,I1)

Kuva