| Innokylä

Toimintaympäristö

Paljon tai monialaisesti palveluja käyttävän asiakkaan palvelupolku helpottuu ja asiakasohjaus sujuvoituu, kun terveydenhuollon ja sosiaalihuollon toimijoilla on yhteinen kieli ja yhteiset käsitteet asiakkaan toiminta- ja työkyvyn kokonaisvaltaiseen arviointiin ja tarkasteluun.

Eri toimijoiden on mahdollista hyödyntää asiakkaan prosessissa jo olemassa olevaa toimintakykytietoa, jolloin asiakas ei kohtaa turhaan perättäisiä arvioita. Myös työaikaa säästyy.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Henkilöstön ICF-osaaminen kytkeytyy vahvasti Etelä-Karjalan hyvinvointialueen (Ekhva) strategiaan ja sen toteutukseen arjen tasolla. ICF-osaamisen kehittämisen kokonaistavoitteena Ekhvalla on, että toimintakyky käsitetään yhteisellä tavalla ymmärtäen ja huomioiden toimintakyvyn eri ulottuvuudet ja ICF-mallin dynaamisuus asiakkaan sujuvan palvelupolun edistämiseksi. Toimintakykyä arvioidaan, kuvataan ja tarkastellaan ICF- viitekehyksessä. Tämä tukee osaltaan sote-integraatiota, asiakasohjausta ja monialaista asiakaslähtöistä työskentelyä.

ICF-osaamisen kehittäminen laaja-alaisesti Ekhva:lla aloitettiin Tulevaisuuden Sosiaali- ja terveyskeskus ohjelmassa. Työtä on jatkettu Ekhvan RRP/ Happee2- Suomen kestävän kasvun ohjelmassa, missä uutena alueena on hyvinvointialueiden omahoitajien ICF-osaamisen lisääntyminen. Erityisesti on pyritty juurruttamaan ICF-näkökulma omahoitajien vastaanotoilla laadittaviin hoitosuunnitelmiin. Tätä on tuettu ottamalla käyttöön ”Toimintakyky” -otsikko, jonka alle on luotu fraasit. Toisena isona kokonaisuutena ICF-mallin mukaista ajattelua on jalkautettu Ekhvan kotihoidon yksiköihin erityisesti asiakasta palvelevan toimintakykytiedon kirjaamisen kehittymiseksi. Kotihoidon kuntouttavien arviointijaksojen asiakkaiden taulumallin ja toimintakyky lähtöisen keskustelumallin vakiointi kaikkiin kotihoidon yksiköihin on tehty ja käytäntöön panoa jatketaan.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Asiakas ohjautuu sote-organisaatioissa herkästi toimijalta toiselle ja toimintarajoitteiden juurisyyt saattavat jäädä tunnistamatta. Asiakkaan prosessin sijaan voi olla erilaisia peräkkäisiä tai päällekkäisiä organisaation prosesseja. Asiakkaan toimintakykytietoa kirjataan liian usein suppeasti ja yleisellä tasolla (ei yksilöidysti), jolloin sitä on vaikea hyödyntää asiakkaan prosesseissa. Toisinaan asiakkaan kokema toimintakyvyn näkökulma jää kokonaan huomiotta. Toimintakykytieto on hajallaan tietojärjestelmissä ja sitä on vaikea löytää. Samanlaista toimintakykyä kuvataan erilaisilla käsiteillä ja erilaista toimintakykyä samanlaisilla käsitteillä. Tämä kaikki tuottaa eri toimijoiden päällekkäistä työtä. Näihin haasteisiin pyritään vastaamaan ICF-mallin käytöllä arjen työssä.

Tavoiteltu muutos

Kokonaisuutena on haettu henkilöstön riittävää ICF-osaamista asiakkaan tarpeen mukaiseen, kokonaisvaltaiseen toimintakyvyn arvioimiseen ja sen tukemiseen. Tavoitteena on asiakkaiden sujuvan hoito-, palvelu- ja kuntoutusprosessien edistäminen ja arvon tuottaminen asiakkaalle. Osin tarvitaan myös toimintakulttuurin muutosta missä keskiössä on asiakkaan vahva osallistaminen hänen resurssiensa mukaisesti. Asiakkaan omien tarpeiden, kokemusten ja tavoitteiden kuuleminen ja huomioiminen sekä sitä kautta aktiivisen toimijuuden tukeminen ja sitouttaminen itsehoitoon. Yhtenäisellä rakenteella kirjattu, helposti löydettävä ja hyödynnettävä asiakkaan toimintakykytieto terveys- ja sosiaalipuolen toimijoiden kesken on myös tavoitteena.

Muutoksen mittaaminen

Kirjaamisten laadullinen tarkastelu (päivittäiset kirjaukset, hoito- palvelu- ja kuntoutussuunnitelmat) sekä kotihoidon kuntouttavien arviointijakson asiakkaiden prosessitaulujen tarkastelu ICF-näkökulmasta. Kirjaamisen ICF-sovelluksen avulla tuotettujen toimintakykyarvioiden määrän ja laadun seuranta. Asiakkaan prosessissa mukana olevien eri toimijoiden palautteet asiakkaan mukana kulkevan toimintakykytiedon käytettävyydestä omassa työssä.

Toteutussuunnitelma

Suunnitelmat ICF- osaamisen edistämisestä yksiköittäin esihenkilöiden kanssa. Kaksipäiväiset ICF-koulutukset, yksiköiden tarpeista lähtevät ICF työpajat ICF asiantuntijan ja esihenkilön johdolla. ICF sparraukset esim. kuntoutuspalavereissa, asiakkaiden taulutyöskentelyssä ja toimintakyvyn kuvailevassa kirjaamisessa. Sparraus palaverit valituista ICF teemoista. Ohjaukset ICF:n mukaisen toimintakykytiedon tuottamisesta yhteiselle alustalle sekä toimintakykyprofiilin hyödyntämiseen SBM-alustalta.

Ekhvan RRP/ Happee2- Suomen kestävän kasvun ohjelmassa on enenevästi henkilöstön osaamisen lisääntymisen myötä panostettu esihenkilöiden ICF-osaamisen johtamisen tukemiseen omissa yksiköissään sekä ICF-näkökulman huomiointiin toimintaprosesseja uudistettaessa.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

ICF-osaamisella tavoitellaan vahvaa tukea asiakaslähtöisen, moniammatillisen tiimityöskentelyn vahvistumiseksi mm. hyvinvointialueiden omatiimeissä. Lähtökohtana toimintakyvyn tarkastelussa on asiakkaan oma kokemus, hänelle itselleen merkitykselliset tavoitteet ja arjen osallistuminen. Asiakasta osallistetaan sanoittamaan omaa tilannettaan ja toimintakykyään, siinä olevia vahvuuksia, haasteita sekä omia tavoitteitaan. Tätä kautta tuetaan asiakkaan aktiivista toimijuutta ja sitoutetaan sekä vastuutetaan häntä hoitoonsa/ kuntoutukseensa. Asiakas voi myös täyttää itse ICF-sovelluksessa olevan Promis-29, Promis-10 ja / tai GDS -mittarin, tuottaa tietoa toimintakyvyssään olevien ongelmien määrästä sekä tarkastella omaa toimintakykyään ja siinä tapahtuneita muutoksia visuaalisesti yhdessä ammattilaisen kanssa.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Laaja-alaisella ICF-osaamisella luodaan organisaatioon yhteistä toimintakyky ymmärrystä ja saadaan asiakkaan mukana kulkevaa yhdenmukaista toimintakykytietoa. Toimintakyky käsitetään yhteisellä tavalla toimijasta ja toimintayksiköstä riippumatta (sekä terveys- että sosiaalipuolen toimijat) huomioiden kaikki toimintakyvyn ulottuvuudet. Asiakkaan ei tarvitse kertoa jokaiselle ammattilaiselle samoja asioita ja eri ammattilaisten päällekkäisen työn tekeminen vähenee. ICF-osaaminen vahvistaa sote-ammattilaisten työ- ja toimintakyvyn arviointiosaamista nostaen asiakkaan tarpeet ja tavoitteet keskiöön. ICF ohjaa ennakoimaan uhkaavia toimintarajoitteita, huomioimaan muutokset toimintakyvyssä ja reagoimaan niihin nopeasti. ICF-mallin dynaamisuuden ymmärtäminen auttaa löytämään toimintarajoitteiden juurisyitä ja kohdentamaan interventioita moniammatillisesti ja oikea-aikaisesti.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Kestävän kasvun ohjelman aikana Ekhvalla on koulutettu lisää ammattilaisia kaksipäiväisillä ICF-koulutuksilla, joihin on osallistuttu laajasti eri yksiköistä. Ensisijaiset kohdetyhmät vuonna 2024 ovat hyvinvointiasemien omahoitajat, kotihoidon toimijat ja asiakasohjaajat. On selvää, että kaksipäiväinen koulutus ei yksinään riitä ICF teorian sitomiseksi käytännön työhön. Koulutuksen jatkoksi tarvitaan suunnitelmallista työskentelyä asiantuntijan avulla ja esihenkilön johtamana.

Ekhvan RRP/ Happee2- Suomen kestävän kasvun ohjelmassa on jatkettu Tulevaisuuden Sote-keskus hankkeessa alkanutta työskentelyä koulutukseen osallistuneiden yksilöiden kanssa tavoitteena saada ICF teoria käytäntöön osaksi arjen työtä. Kunkin yksikön tarpeiden mukaisesti on toteutettu työpajatoimintaa, keskusteluita ja sparrausta eri muodoissaan sekä terveyden- että sosiaalihuollon yksiköissä. Eri yksiköiden yhteiskehittämistä on tehty esim. lasten ja nuorten yksiköiden osalta. Ekhvalla käytössä olevan ICF-pohjaisen kirjaamisalustan kehittäminen, käyttöönotot, koulutukset ja tuki ovat myös jatkuneet laajalti eri yksiköissä.

ICF:n kytkeminen strategiaan ylimmän johdon tasolta, lähiesihenkilöiden sitoutuminen ICF osaamisen edistämiseen yksikössään ja konkreettinen, pitkäkestoinen suunnitelma osaamisen edistämiseksi yksiköittäin ovat ratkaisevia ICF.n juurtumiseen osaksi arjen työtä. ICF osaamisen johtamiseen yksiköissä onkin syytä panostaa, jotta ICF:stä tulee aidosti arjen työtä ohjaava malli.

ICF-osaamisen tuen mallin määrittelyä Ekhvan omana toimintana on jatkettu Suomen kestävän kasvun ohjelmassa ja tarve jatkokehittämiselle on tunnistettu.. Tavoitteena on saada ICF ja rakenteisen kirjaamisen malli laajalti osaksi asiakkaan prosesseja ja palvelujen suunnittelua vuoden 2026 alusta. Malli tarvitsee toteutuakseen resurssoinnin ICF-asiantuntijan ja digitaalisen asiantuntijan osalta. Mikäli asiantuntijalla ei ole ICF-kouluttajan pätevyyttä tarvitaan myös rahoitus kaksipäiväisiin ICF-koulutuksiin.

Vinkit toimintamallin soveltajille

ICF-osaamisen tuen malli on luotu Etelä-Karjalan hyvinvointialueelle, mutta se on sovellettavissa myös muille hyvinvointialueille. Tärkeää on, että ICF-osaamisen kehittäminen on kiinteästi sidottu organisaation strategiaan ja kaikkien tiedossa - ylimmästä johdosta henkilöstöön - on mitä tehdään ja miksi. Esihenkilöiden vahva sitoutuminen ja tahtotila ICF- osaamisen kehittämiseen yksikkötasoilla on välttämätöntä toimeenpanon kannalta. Toimintamallin juurruttaminen (vieminen teoriasta kiinteäksi osaksi arjen työtä) vaatii vahvaa ICF- tukea esihenkilöille ja yksiköille. Resurssointia tarvitaan ICF-asiantuntijan sekä toimintakykymobiiliasiantuntijan työhön.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

ICF on sidottu vahvasti organisaation painopiste alueisiin kuten vaikuttava perusterveydenhuolto, ikäihmisten palveluiden kehittäminen ja hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen. ICF-osaaminen on vahvistunut laajalti Ekhvan eri yksiköissä ja osassa yksiköitä ICF on jo saatu osaksi arjen työtä. Esihenkilöiden ymmärrys ICF:n tarpeesta ja käyttömahdollisuuksista prosesseissa on lisääntynyt ja sitä kautta ICF-osaamista viedään suunnitelmallisemmin eteenpäin. Lasten ja nuorten puolella on eri yksiköiden kesken edetty yhteiseen ICF-kehittämiseen toimintakyvyn arvioinnin, kuntoutuksen jatkuvuuden ja moniammatillisen yhteistyön näkökulmasta.

Useissa yksiköissä kirjaamisen fraasit on muutettu ICF-pohjaisiksi. SBM-alustalla olevia toimintakykyprofiileja hyödynnetään aiempaa enemmän asiakkaan sujuvan hoito-, palvelu- ja kuntoutuspolun varmistumiseksi sekä päällekkäisten arviointien poistumiseksi. Erityisesti kotihoidon ja kotiutusyksikön toimijoiden kirjauksissa kuvataan aiempaa enemmän asiakkaan voimavaroja ja osallisuutta sekä sanoitetaan enemmän toimintakykyä ja rajoitteita. Kotihoidon kuntouttavan arviointijaksojen tauluihin on tehty ICF:n mukaisia muutoksia. Omahoitajien vastaanotoilla asiakkaan toimintakyvyn kirjaaminen sekä arjen suoriutumiseen ja osallistumiseen liittyvien tavoitteiden huomioiminen hoitosuunnitelmissa on lisääntynyt. Toimintakyvyn näkökulmaa on nostettu vahvemmin esille esim. omahoitolomakkeessa, jonka asiakas täyttää ennen omahoitajan vastaanotto käyntiä. Asiakkaan oma tavoite on lisätty useimpiin yksiköihin Life Caren fraasiksi. Joissakin yksiköissä ICF osaaminen on huomioitu jo myös esim. omavalvontasuunnitelmissa.

Samanaikaisesti on tehty vahvasti ICF-pohjaisen digitaalisen kirjaamisalustan (toimintakykymobiili, SBM) kehittämistyötä ja päivityksiä. Ammattilaiset voivat nyt asiakkaan luvan varaisesti tarkastella SBM-alustalta toisen rekisterin toimijan tuottamaa toimintakykytietoa asiakkaan sujuvan palveluprosessinsa edistämiseksi. Käyttäjien lisääntymisen myötä sovellusta päivitetään ja jatkokehitetään jatkuvasti käyttäjien tarpeiden mukaisesti. Toimintakykymobiili tai tietokoneella oleva ICF-sovellus on otettu käyttöön tai kokeiluun noin 20 eri yksikössä.

Kansallinen sote-palvelujen vaikuttavuuskeskustelu on käynnissä. ICF.n käyttö laajalti organisaatiossa voidaan nähdä yksilötason vaikuttavuutena. Asiakkaan tarpeiden ja tavoitteiden, hänen arkensa ja osallistumisensa nostaminen keskiöön omissa hoito-ja kuntoutusprosesseissaan tuottaa asiakkaan näkökulmasta parempaa vaikuttavuutta kuin organisaatiolähtöiset prosessit.

ICF-osaaminen yhteiseksi malliksi Etelä-Karjalan hyvinvointialueella (RRP, P4, I1)