| Innokylä

Toimintaympäristö

Paljon tai monialaisesti palveluja käyttävän asiakkaan palvelupolku helpottuu ja asiakasohjaus sujuvoituu, kun terveydenhuollon ja sosiaalihuollon toimijoilla on yhteinen kieli ja yhteiset käsitteet asiakkaan toiminta- ja työkyvyn kokonaisvaltaiseen arviointiin ja tarkasteluun.

Eri toimijoiden on mahdollista hyödyntää asiakkaan prosessissa jo olemassa olevaa toimintakykytietoa, jolloin asiakas ei kohtaa turhaan perättäisiä arvioita. Myös työaikaa säästyy.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Henkilöstön ICF-osaaminen kytkeytyy vahvasti Etelä-Karjalan hyvinvointialueen (Ekhva) strategiaan ja sen toteutukseen arjen tasolla. ICF-osaamisen kehittämisen kokonaistavoitteena Ekhvalla on, että toimintakyky käsitetään yhteisellä tavalla ymmärtäen ja huomioiden toimintakyvyn eri ulottuvuudet ja ICF-mallin dynaamisuus asiakkaan sujuvan palvelupolun edistämiseksi. Toimintakykyä arvioidaan, kuvataan ja tarkastellaan ICF- viitekehyksessä. Tämä tukee osaltaan sote-integraatiota, asiakasohjausta ja monialaista asiakaslähtöistä työskentelyä.

ICF-osaamisen kehittäminen laajalti Ekhva:lla aloitettiin Tulevaisuuden Sosiaali- ja terveyskeskus ohjelmassa. Työtä on jatkettu Ekhvan RRP/ Happee2- Suomen kestävän kasvun ohjelmassa, missä uutena alueena on hyvinvointialueiden omahoitajien ICF-osaamisen lisääntyminen. Erityisesti on pyritty juurruttamaan ICF-näkökulma omahoitajien vastaanotoilla laadittaviin hoitosuunnitelmiin. Tätä on tuettu ottamalla käyttöön ”Toimintakyky” -otsikko, jonka alle on luotu fraasit. Toisena isona kokonaisuutena ICF-mallin mukaista ajattelua on jalkautettu Ekhvan kotihoidon yksiköihin erityisesti asiakasta palvelevan toimintakykytiedon kirjaamisen kehittymiseksi. Kotihoidon kuntouttavien arviointijaksojen asiakkaiden taulujen vakiointi ICF näkökulmasta on aloitettu syksyllä 2024.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Asiakas ohjautuu sote-organisaatioissa herkästi toimijalta toiselle. Asiakkaan prosessin sijaan voi olla erilaisia peräkkäisiä tai päällekkäisiä organisaation prosesseja. Asiakkaan toimintakykytietoa kirjataan liian usein suppeasti ja yleisellä tasolla (ei yksilöidysti), jolloin sitä on vaikea hyödyntää asiakkaan prosesseissa. Toisinaan asiakkaan kokema toimintakyvyn näkökulma jää kokonaan huomiotta. Toimintakykytieto on hajallaan tietojärjestelmissä ja sitä on vaikea löytää. Samanlaista toimintakykyä kuvataan erilaisilla käsiteillä ja erilaista toimintakykyä samanlaisilla käsitteillä. Tämä kaikki tuottaa eri toimijoiden päällekkäistä työtä. Näihin haasteisiin pyritään vastaamaan ICF-mallin käytöllä arjen työssä.

Tavoiteltu muutos

Asiakkaan yhtenäistä ja sujuvaa hoito-palvelu- ja kuntoutusprosessia. Sujuvaa moniammatillista yhteistyötä ja asiakasohjausta. Asiakkaan omien tarpeiden, kokemusten ja tavoitteiden kuulemista ja huomioimista sekä sitä kautta aktiivisen toimijuuden tukemista ja sitouttamista itsehoitoon. Yhteistä ja yhtenäisellä rakenteella kirjattua, helposti löydettävää ja hyödynnettävää asiakkaan toimintakykytietoa terveys- ja sosiaalipuolen toimijoiden kesken.

Muutoksen mittaaminen

Kirjaamisten laadullinen tarkastelu (päivittäiset kirjaukset, hoito- palvelu- ja kuntoutussuunnitelmat) sekä asiakkaiden prosessitaulujen tarkastelu ICF-näkökulmasta. Kirjaamisen ICF-sovelluksen avulla tuotettujen toimintakykyarvioiden määrän seuranta. Asiakkaan prosessissa mukana olevien eri toimijoiden palautteet asiakkaan mukana kulkevan toimintakykytiedon käytettävyydestä omassa työssä.

Toteutussuunnitelma

Suunnitelmat ICF- osaamisen edistämisestä yksiköittäin esihenkilöiden kanssa. Kaksipäiväiset ICF-koulutukset, yksiköiden tarpeista lähtevät ICF työpajat ICF asiantuntijan ja esihenkilön johdolla. ICF sparraukset esim. kuntoutuspalavereissa, asiakkaiden taulutyöskentelyssä ja toimintakyvyn kuvailevassa kirjaamisessa. Sparraus palaverit valituista ICF teemoista. Ohjaukset ICF:n mukaisen toimintakykytiedon tuottamisesta yhteiselle alustalle sekä toimintakykyprofiilin hyödyntämiseen SBM-alustalta.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

ICF-osaamisella tavoitellaan vahvaa tukea asiakaslähtöisen, moniammatillisen tiimityöskentelyn vahvistumiseksi mm. hyvinvointialueiden omatiimeissä. Lähtökohtana toimintakyvyn tarkastelussa on asiakkaan oma kokemus, hänelle itselleen merkitykselliset tavoitteet ja arjen osallistuminen. Asiakasta osallistetaan sanoittamaan omaa tilannettaan ja toimintakykyään, siinä olevia vahvuuksia, haasteita sekä omia tavoitteitaan. Tätä kautta tuetaan asiakkaan aktiivista toimijuutta ja sitoutetaan sekä vastuutetaan häntä hoitoonsa/ kuntoutukseensa. Asiakas voi myös täyttää itse ICF-sovelluksessa olevan Promis-29, Promis-10 ja / tai GDS -mittarin, tuottaa tietoa toimintakyvyssään olevien ongelmien määrästä sekä tarkastella omaa toimintakykyään ja siinä tapahtuneita muutoksia visuaalisesti yhdessä ammattilaisen kanssa.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Laaja-alaisella ICF-osaamisella luodaan organisaatioon yhteistä toimintakyky ymmärrystä ja saadaan asiakkaan mukana kulkevaa yhdenmukaista toimintakykytietoa. Toimintakyky käsitetään yhteisellä tavalla toimijasta ja toimintayksiköstä riippumatta (sekä terveys- että sosiaalipuolen toimijat) huomioiden kaikki toimintakyvyn ulottuvuudet. Asiakkaan ei tarvitse kertoa jokaiselle ammattilaiselle samoja asioita ja eri ammattilaisten päällekkäisen työn tekeminen vähenee. ICF-osaaminen vahvistaa sote-ammattilaisten työ- ja toimintakyvyn arviointiosaamista nostaen asiakkaan tarpeet ja tavoitteet keskiöön. ICF ohjaa ennakoimaan uhkaavia toimintarajoitteita, huomioimaan muutokset toimintakyvyssä ja reagoimaan niihin nopeasti. ICF-mallin dynaamisuuden ymmärtäminen auttaa löytämään toimintarajoitteiden juurisyitä ja kohdentamaan interventioita moniammatillisesti ja oikea-aikaisesti.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Kestävän kasvun ohjelman aikana Ekhvalla on koulutettu lisää ammattilaisia kaksipäiväisillä ICF-koulutuksilla, joihin on osallistuttu laajasti eri yksiköistä. Ensisijaiset kohdetyhmät vuonna 2024 ovat hyvinvointiasemien omahoitajat, kotihoidon toimijat ja asiakasohjaajat

Tulevaisuuden Sote-keskus hankkeessa alkanutta työskentelyä koulutukseen osallistuneiden yksilöiden kanssa on jatkettu esihenkilöiden ja ICF-asiantuntijan johdolla työpajoissa juurruttaen ICF:ää osaksi arjen työtä. Aiemmin mukaan tulleiden yksiköiden ja toimijoiden kanssa on jatkettu myös ICF- keskustelua ja sparrausta eri muodoissaan kunkin yksikön tarpeiden mukaisesti sekä terveyden- että sosiaalihuollon yksiköissä. Ekhvalla käytössä olevan ICF-pohjaisen kirjaamisalustan käyttöönotot, koulutukset ja tuki ovat myös jatkuneet laajalti eri yksiköissä.

Tulevaisuuden Sote-keskus kehittämisessä määriteltiin ICF-osaamisen tuen malli Ekhvalle. Malli tarvitsee toteutuakseen resurssoinnin ICF-asiantuntijan, toimintakykymobiiliasiantuntijan ja koulutusten osalta. Lähiesihenkilöiden sitoutuminen ICF osaamisen edistämiseen yksikössään ja konkreettinen suunnitelma on ratkaisevaa ICF.n juurtumiseksi osaksi arjen työtä. Osassa yksiköitä kyse on myös toimintakulttuurin muutoksen johtamisesta.

Vinkit toimintamallin soveltajille

ICF-osaamisen tuen malli on luotu Etelä-Karjalan hyvinvointialueelle, mutta se on sovellettavissa myös muille hyvinvointialueille. Tärkeää on, että ICF-osaamisen kehittäminen on kiinteästi sidottu organisaation strategiaan ja kaikkien tiedossa - ylimmästä johdosta henkilöstöön - on mitä tehdään ja miksi. Esihenkilöiden vahva sitoutuminen ja tahtotila ICF- osaamisen kehittämiseen yksikkötasoilla on välttämätöntä toimeenpanon kannalta. Toimintamallin juurruttaminen (vieminen teoriasta kiinteäksi osaksi arjen työtä) vaatii vahvaa ICF- tukea esihenkilöille ja yksiköille. Resurssointia tarvitaan ICF-asiantuntijan sekä toimintakykymobiiliasiantuntijan työhön.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

ICF-osaaminen on vahvistunut laajalti Ekhvan eri yksiköissä ja osassa yksiköitä on edetty jalkauttamisesta juurruttamiseen osaksi arjen työtä. Samanaikaisesti on tehty vahvasti ICF-pohjaisen digitaalisen kirjaamisalustan (toimintakykymobiili, SBM) kehittämistyötä ja päivityksiä. Ammattilaiset voivat nyt asiakkaan luvan varaisesti tarkastella SBM-alustalta toisen rekisterin toimijan tuottamaa toimintakykytietoa hänen sujuvan palveluprosessinsa edistämiseksi. Käyttäjien lisääntymisen myötä sovellusta päivitetään ja jatkokehitetään jatkuvasti käyttäjien tarpeiden mukaisesti. Toimintakykymobiili on otettu käyttöön tai kokeiluun noin 20 eri yksikössä.

Joissakin yksiköissä kirjaamisen fraasit on muutettu ICF-pohjaisiksi. SBM-alustalla olevia toimintakykyprofiileja hyödynnetään aiempaa enemmän asiakkaan sujuvan hoito-, palvelu- ja kuntoutuspolun varmistumiseksi ja päällekkäisten arviointien poistumiseksi. Erityisesti kotihoidon ja kotiutusyksikön toimijoiden kirjauksissa kuvataan aiempaa enemmän asiakkaan voimavaroja ja osallisuutta sekä sanoitetaan enemmän toimintakykyä ja rajoitteita. Kotihoidon kuntouttavan arviointijaksojen tauluihin on tehty ICF:n mukaisia muutoksia. Omahoitajien vastaanotoilla asiakkaan omien tavoitteiden ja kokemusten huomioiminen hoitosuunnitelmissa on lisääntynyt.

ICF-osaaminen yhteiseksi malliksi Etelä-Karjalan hyvinvointialueella (RRP, P4, I1)