ICF- Rakenteinen toimintakyvyn arvioinnin ja kirjaamisen malli Päijät-Hämeen hyvinvointialueella (RRP, P4, I4)
Ammattilaiset arvioivat ja kirjaavat asiakkaan/potilaan toimintakykyä rakenteisesti asiakas- ja potilastietojärjestelmään hyödyntäen ICF-luokitusta ja yhteisiä kirjaamiskäytäntöjä.
Päijät-Hämeen alueella kehitettiin Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -hankkeessa perustason sosiaali- ja terveyspalveluja osana Suomen kestävän kasvun ohjelmaa (Kestävät ja vaikuttavat sote-palvelut Päijät-Hämeessä, RRP2). Tämän hankkeen myötä Päijät-Hämeessä on otettu käyttöön muun muassa moniammatilliset tiimimallit Hollolan, Asikkalan ja Padasjoen sote-keskuksissa sekä kehitetty monipalveluasiakkaan palvelupolkua.
Hoidon jatkuvuusmalli (RRP4) jatkaa vuonna 2023 päättynyttä Tulevaisuuden sote-keskus -hankkeessa tehtyä työtä. Mallissa kehitetään ja otetaan käyttöön erilaisia digitaalisia työkaluja hoidon jatkuvuuden ja palvelujen saatavuuden parantamiseksi. Digitoteutuksessa painotetaan olemassa olevien ratkaisujen, kuten Päijät-Sote -sovelluksen ja Lifecare-asiakas- ja potilastietojärjestelmän, tehokkaampaa hyödyntämistä.
Toimintakyvyn arvioiminen on keskeistä sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön potilas- ja asiakastyössä. Toimintakyky määrittää tarvittavaa hoitoa, kuntoutusta, palvelun tarvetta ja etuuksia. Ammattilaisen tekemällä toimintakyvyn arvioinnilla selvitetään myös palvelun tai hoidon vaikutuksia. THL on linjannut, että tulevaisuudessa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten tulisi kirjata toimintakykytietoa rakenteisesti niin, että potilaan tai asiakkaan toimintakykytieto olisi helpommin löydettävissä eri järjestelmistä sekä hyödynnettävissä toisiokäytössä.
THL suosittelee, että toimintakykytiedon tuottamiseen käytetään jatkossa kansainvälistä toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälistä luokitusta (International Classification of Functioning, Disability and Health), ICF:ää. ICF on viitekehys, jonka mukaan ihminen on biopsykososiaalinen kokonaisuus ja se huomioi toimintakyvyn kaikki ulottuvuudet.
Ammattilaisten tuottama toimintakykytieto kirjataan tällä hetkellä asiakas- ja potilastietojärjestelmiin vapaana tekstinä muun tekstin sekaan, jolloin oleellista toimintakykytietoa on vaikea löytää. Asiakas- ja potilastietojärjestelmät eivät myöskään sisällä vielä rakenteisen toimintakykytiedon kirjaamiseen vaadittavia rakenteita. Tämän vuoksi hankkeen aikana on selvitetty, millaisia erilaisia digitaalisia ratkaisuja markkinoilla on tarjolla, joiden avulla ammattilaiset voisivat tehdä suositusten mukaisia kirjauksia asiakas- ja potilastietojärjestelmään.
Kehittämistyöhön vaikuttavat tiiviisti kansalliset ohjauslinjaukset, hyvinvointialueiden rahoitus, väestörakenteen muutos, ammattilaisten työn arki sekä asiakkaiden muuttuvat tarpeet. ICF:n käyttöönotto rakenteisen toimintakykytiedon kirjaamisessa vastaa moniin näistä yhteiskunnallisista haasteista, mutta onnistuminen edellyttää laajaa sitoutumista, selkeitä rakenteita ja arjen tuen varmistamista.
Poliittiset ja lainsäädännölliset tekijät Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukset, kuten hyvinvointialueiden muodostaminen ja STM:n kansalliset kehittämislähtökohdat (esim. sote-palveluiden digitalisaatio, yhdenvertaisuus ja vaikuttavuus), ohjaavat kehittämistä vahvasti. THL:n suositus ICF-luokituksen käyttöönotosta on keskeinen osa tätä kehystä. Myös EU:n elpymis- ja palautumissuunnitelma (RRP) asettaa paineita näyttöperusteiselle ja tiedolla johdetulle kehittämiselle.
Taloudelliset tekijät Hyvinvointialueiden tiukka talous ohjaa resurssien tehokkaaseen käyttöön. Vaikuttavuuden ja tarpeen määrittely sekä palvelujen kohdentaminen edellyttävät luotettavaa ja yhtenäistä tietopohjaa. Rakenteinen toimintakykytieto tukee tätä, mutta sen käyttöönotto vaatii investointeja koulutukseen ja järjestelmäratkaisuihin.
Yhteiskunnalliset ja sosiaaliset tekijät Väestön ikääntyminen, monisairastavuus ja palvelutarpeiden kasvu edellyttävät asiakaslähtöisiä ja integroituneita palveluita. ICF:n avulla toimintakykyä voidaan kuvata yhdenmukaisesti eri asiakasryhmien tarpeisiin. Palvelujen saavutettavuus ja oikea-aikaisuus paranevat, kun toimintakykytieto on helposti hyödynnettävissä.
Kulttuuriset ja ammatilliset tekijät ICF haastaa nykyisiä työkäytäntöjä ja vaatii muutosta ammattilaisten ajattelutavassa. Koulutus, ohjeistus ja toimiva muutosjohtaminen ovat ratkaisevassa asemassa. Tarvitaan organisaatiokohtaisia tukirakenteita sekä arjen mahdollisuuksia uuden toimintatavan omaksumiseen.
Ympäristötekijät ja kestävä kehitys Digitaaliset ratkaisut voivat lisätä toiminnan ekologista kestävyyttä esimerkiksi vähentämällä matkustustarvetta ja paperityötä sekä tehostamalla resurssien käyttöä. Näin toimintatapojen kehittäminen tukee myös kestävän kehityksen periaatteita sote-palveluissa.
Lähtötilanne toimintaympäristössä
Sosiaali- ja terveysalan kirjaamista ohjaava lainsäädäntö ja kansalliset suositukset ohjaavat kirjaamiskäytäntöjen yhdenmukaistamista ja tietojen rakenteista hyödyntämistä. THL julkaisi keväällä 2024 uuden oppaan toimintakykytiedon kirjaamisesta sekä sosiaalihuoltoon että terveydenhuoltoon, ja sen rinnalla Sote-luokitusstrategia 2025–2030 linjaa luokitusten tulevaisuuden käyttöä asiakas- ja potilastiedon rakenteistamisessa. Strategiassa toimintakykytieto tunnistetaan merkittäväksi tiedoksi, joka vaikuttaa palvelutarpeen arviointiin, hoidon ja kuntoutuksen suunnitteluun sekä palvelujen kohdentamiseen ja vaikuttavuuden arviointiin.
Päijät-Hämeen hyvinvointialueella toimintakykytietoa kirjataan tällä hetkellä terveydenhuollossa vapaana tekstinä sovittujen otsikoiden alle. Sosiaalihuollossa rakenteinen kirjaaminen toteutuu jo asiakirjarakenteita hyödyntäen. Tämän vuoksi toimintakykytieto on hajanaista ja vaikeasti löydettävissä, mikä heikentää tiedon hyödynnettävyyttä niin yksittäisen asiakkaan hoidon suunnittelussa kuin palvelujärjestelmän johtamisessa.
Myöskään tietojärjestelmät eivät ole sisältäneet toimintakyvyn rakenteista kirjaamista tukevia ominaisuuksia, joten vaikka strategiset linjaukset ohjaavat kohti rakenteista tietoa, arjen työkalut eivät ole tukeneet tätä kehitystä. ICF-koodiston käyttö on ollut käytännössä mahdotonta ilman teknistä tukea: luokitus on laaja ja monimutkainen, ja sen manuaalinen käyttö vie aikaa, jota henkilöstöllä ei ole. Päijät-Hämeen hyvinvointialueen henkilöstöllä ei ole kovin syvällistä tietoa ICF:stä käytännössä. VAikka joillakin ammattilaisilla (esim. kuntoutuksen tulosalueella) ICF on kuulunut osana peruskoulutukseen, kokonaisuudessaan osaaminen on vielä riittämätöntä.
Tämä kehittämistarve linkittyy kiinteästi useisiin kansallisiin strategisiin kokonaisuuksiin:
- Kansalliseen Kanta-palvelujen kehittämiseen, jossa toimintakykytiedon tulee olla jatkossa yhtenäisessä ja erilaisten digitaalisten ratkaisujen hyödynnettävässä muodossa.
- Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelmaan ja hoidon jatkuvuuden parantamiseen, jotka edellyttävät tiedon sujuvaa siirtymistä ammattilaisten välillä.
- Hyvinvointialueiden vaikuttavuusperusteiseen johtamiseen ja resurssien kohdentamiseen, joissa tarvitaan luotettavaa ja vertailukelpoista tietoa väestön toimintakyvystä.
Päijät- Hämeen hyvinvointialueen strategiassa (2023-2025) on kolme päätavoitetta joista yksi on vaikuttavat, kustannustehokkaat ja saavutettavat palvelut sekä erinomainen asiakaskokemus. ICF toimii tämän strategisen kokonaisuuden konkreettisena mahdollistajana. Se ei ainoastaan vastaa tiedolla johtamisen ja vaikuttavuuden vaatimuksiin, vaan myös auttaa muokkaamaan toimintakulttuuria aidosti asiakaslähtöiseksi ja osallistavaksi. ICF tuo palvelujärjestelmään yhteisen kielen, jonka kautta asiakkaan näkökulma ja ammattilaisen arvio yhdistyvät todennettavaksi ja vertailtavaksi tiedoksi.
Kehittämistyön lähtökohtana on tarve ratkaista toimintakykytiedon hajanaisuus, osaamisen puute ja järjestelmien tekninen valmius, jotta valtakunnalliset tavoitteet ja strategiat voivat toteutua käytännön tasolla. Tavoitteena on muuttaa Päijät-HÄmeen hyvinvointialueen ammattilaisten kirjaama toimintakykytieto aidosti hyödynnettäväksi osaksi asiakas- ja potilastyötä sekä koko järjestelmän kehittämistä.
Toimintamallin kohderyhmänä ovat Päijät-Hämeen hyvinvointialueen sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset, jotka arvioivat asiakkaidensa tai potilaidensa toimintakykyä ja kirjaavat tietoa asiakas- ja potilastietojärjestelmiin.
Toimintamallin kehittäminen pohjautuu kansallisiin linjauksiin ja THL:n ohjaukseen, ei suoraan henkilöstön omaan aloitteeseen. Tämä on herättänyt huolta muutoksen vaikutuksista työmäärään ja kirjaamisen ajankäyttöön. Kehittämistyössä onkin tunnistettu tarve vahvaan tukeen ja viestintään, jotta muutos ymmärretään osaksi vaikuttavampaa, asiakaskeskeisempää toimintaa.
Asiakasymmärryksen kerryttäminen
Asiakasymmärrystä on kartutettu monin tavoin:
- Koulutuksissa ja yksikkövierailuissa on keskusteltu toimintakykytiedon hyödyntämisestä, kirjaamisen haasteista ja ICF:n soveltamisesta arjen asiakastyössä.
- Kirjaamiskäytäntöjen nykytilan kartoitus on paljastanut, että toimintakykyä kuvataan usein hajanaisesti ja pääosin vapaana tekstinä, jolloin tietoa on vaikea hyödyntää jatkossa vaikuttavuuden arviointiin tai palvelusuunnitteluun.
- ICF-käytön tuen tarpeita on selvitetty ammattilaisilta, mm. koulutustarpeiden, työkalujen ja käytännön soveltamisen näkökulmasta.
Osallistaminen
Henkilöstöä on osallistettu kehittämiseen useilla tavoilla:
- Yksikkökohtaisissa prosesseissa ammattilaisia on kannustettu pohtimaan, miten ICF:n käyttö näkyisi omissa palveluketjuissa. Kehittämistyöhön on tarjottu tukea hanketyöntekijöiltä.
- Pilotoinneissa ja kokeiluissa ammattilaiset ovat testanneet rakenteista kirjaamista ja kuvanneet kokemuksiaan. Palaute on koskenut muun muassa ICF:n käyttöön liittyvää asennoitumista, koettua hyötyä ja vaikutusta omaan työhyvinvointiin. Piloteissa on myös selvitetty henkilöstön näkemyksiä jatkokehityksestä ICF:n mukaisen toimintakyvyn kuvaamisen ja kirjamisen näkökulmasta.