| Innokylä

Toimintaympäristö

Sosiaali- ja terveydenhuollossa on kirjattava riittävät ja tarpeelliset asiakas- ja potilastiedot kaikissa asiakas- tai potilastyön eri vaiheissa. Laadukas, riittävä ja ajantasainen kirjaaminen

vahvistaa asiakkaan ja potilaan asemaa sekä asiakas- ja potilasturvallisuutta,
varmistaa oikeusturvaa,
helpottaa ja nopeuttaa ammattilaisten työtä,
mahdollistaa tiedolla johtamisen luotettavan tiedon pohjalta ja
vaikuttaa Helsingin sosiaali-, terveys- ja pelastustoimialan rahoitukseen.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Kirjaamista kehitetään vuosina 2023-2025 osana Suomen Kestävän kasvun ohjelmaa (RRP). Hankkeessa pyritään vahvistamaan sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusvaikuttavuutta tukevaa tietopohjaa ja vaikuttavuusperusteista ohjausta.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Asiakastietolaki sisältää sosiaali- ja terveydenhuollon yleisen kirjaamisvelvoitteen, joka koskee sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöitä ja muuta asiakas- tai potilastyöhön osallistuvaa henkilöstöä. Kirjaamisvelvoite koskee kaikkia palvelu- ja hoitoprosessin eri vaiheita. Asiakasasiakirjoihin tulee kirjata palvelun ja hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen, seurannan ja valvonnan turvaamiseksi tarpeelliset ja riittävät tiedot. Kirjaukset on laadittava ja tallennettava viivytyksettä, kun asiakirjat ovat valmistuneet.

Kansallisesti yhtenäisillä sekä organisaation linjaamilla kirjaamiskäytännöillä varmistetaan tuotetun tiedon laatua, mikä lisää asiakas- ja potilasturvallisuutta ja on luotettavan sote-tiedon lähtökohta. Luotettavaa tietoa voidaan hyödyntää päätöksenteon tukena eri tasoilla ja sillä on merkittävä vaikutus myös sote-palvelujen rahoituksesta päätettäessä.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Teemme tiivistä yhteistyötä niin organisaation sisäisissä kuin myös alueellisissa ja kansallisissa verkostoissa. Olemme mukana THL:n koordinoimassa sote-kirjaamisen kansallisessa verkostossa, jonka tavoitteena on yhdenmukaistaa kirjaamista ja parantaa kirjatun tiedon laatua. Yhteistyötä tehdään myös Uudenmaan alueen hyvinvointialueiden edustajien koordinaatioryhmässä (1.7.25 alkaen Soccan Etelä-Suomen koordinaatioryhmä) sekä oman organisaation sosiaalihuollon Kantapalveluiden käyttöönoton valmisteluun perustetun projektiryhmän kanssa. Yksityisten palveluntuottajien osalta olemme tavanneet toimialan ostopalveluiden vastuuhenkilöitä kirjaamisosaamisen kehittämistarpeiden sekä kirjaamisen laadunvalvonnan kartoittamiseksi.

Olemme tunnistaneet toimialan sisäisiä yhteistyötahoja ja -verkostoja kirjaamisen rajapinnalla. Näitä ovat esimerkiksi laadun- ja valvonnan tukiyksikön- sekä tietojohtaminen ja tietohallintopalvelut -yksikön toimijat, joiden kanssa olemme vahvistaneet yhteistyötä kirjaamisen laadun parantamiseksi. Toimialalla on vakiintunut myös sote-yhteinen kirjaamisen työryhmä, jonka kokoonpanossa olemme vaikuttamassa. Työryhmä pyrkii tunnistamaan yhteisiä kirjaamisen liittyviä asioita ja tarpeita sekä toimivaltansa puitteissa myös linjaamaan niistä. Työryhmässä on vahva edustus toimialan kaikista sote-palveluista, yhteisistä palveluista ja tarvittaessa kutsuttuna mukana on myös eri asiantuntijoita. Lisäksi toimimme yhteistyössä tietojärjestelmän toimittajan edustajien kanssa osaamisen arvioinnin ja kirjaamisen sisällön kouluttamisen kehittämiseksi. Kelan edustajien kanssa olemme tehneet yhteistyötä Kanta-verkkokoulujen siirtämiseksi organisaation omalle oppimisalustalle niiden käytön ja suoritteiden seurannan helpottamiseksi.

Tavoiteltu muutos

Kirjaamisen kehittämisen osaprojektin kokonaistavoitteena on vahvistaa kirjaamisen yhtenäisiä käytäntöjä ja kirjaamisosaamista. Tavoitteena on, että Helsingissä on

otettu käyttöön kansallisia kirjaamisohjeita ja varmistettu toimintarakenteet, jotka mahdollistavat kansallisten kirjaamisen ohjeiden käyttöönoton myös hankkeen päättymisen jälkeen,
kuvattu kirjaamisen kokonaisuuden rakenteet ja vastuunjako sekä
kehitetty kirjaamisen koulutusrakenne, joka tukee sote-ammattilaisten laadukasta kirjaamisosaamista.

Muutoksen mittaaminen

Osaprojektin etenemistä ja tavoitteiden toteutumista seurataan säännöllisesti projektinhallinnan työkalun ja hankkeen arviointikyselyn avulla. Lisäksi seurataan

kansalliseen kirjaamisen kehittämisen verkostoon (THL) osallistumista,
onko kirjaamisen verkostorakenteet kuvattu ja
onko kirjaamisen koulutusrakenne kuvattu.

Vuoden 2024 kirjaamisen nykytilan kyselyn ja vuoden 2025 seurantakyselyn tulosten vertailun avulla kartoitimme myös lyhyen aikavälin muutoksen suuntaa kehitystä vaativissa osa-alueissa.

Toteutussuunnitelma

Vuoden 2024 kirjaamiskyselyn pohjalta tunnistetuista kehittämiskohteista koottuja kehittämisehdotuksia käsiteltiin tulosten esittelyjen yhteydessä monissa erilaisissa tilaisuuksissa. Kehittämisehdotuksia olivat mm.

panostetaan kirjaamisen perehdytykseen ja seurataan kirjaamisosaamisen kehittymistä (ml. pakolliseksi määriteltyjen koulutusten suorittaminen)
laaditaan ja pidetään toiminnan omat kirjaamisoppaat ja -ohjeet ajantasalla,
sovitaan ja käydään yhteisesti läpi työyksikön kirjaamisen seurantaan ja valvontaan liittyvät käytännöt sekä varmistetaan, että kirjaamisen auditoinnit tehdään ja niiden tuloksia käsitellään.

Olemme viestineet kansallisesti yhtenäisen ja laadukkaan kirjaamisen merkityksestä (ohjeet, tilaisuudet, materiaalit) sote-yhteisen kirjaamistyöryhmän kautta sekä kirjaamiskyselyn tulosten käsittelyn yhteydessä. Olemme myös kuvanneet ja päivittäneet kirjaamisen verkostorakenteet kehittämisen, päätöksenteon ja viestinnän varmistamisen näkökulmasta.

Sote-yhteisessä kirjaamistyöryhmässä annoimme palvelukokonaisuuksille suosituksen Kanta-verkkokoulujen suorittamisesta osana kirjaamisen perehdytystä ja osaamisen kehittämistä, minkä jälkeen palvelukokonaisuudet linjasivat niiden pakollisuudesta. Viestimme myös sosiaalihuollon kirjaamista tukevien verkkokurssien suoritusmahdollisuudesta ja pakolliseksi määriteltyjen tietojärjestelmäkoulutusten suorittamisen valvontaa myös tehostettiin palveluissa. Työryhmän kautta sovittiin myös jalkautettavaksi vuosittain sote-yhteinen kirjaamisen auditointiohjeistus keväästä 2024 alkaen, jotta kirjaamisen puutteisiin kiinnitetään entistä enemmän huomioita ja niihin liittyvä osaaminen varmistetaan. Ryhmässä käydään myös keskustelua ja jaetaan tietoa palveluissa kehitetyistä auditointikäytännöistä ja -tuloksista sekä niistä johdetuista kehittämistoimenpiteistä.

Sote-henkilöstölle kohdennettu kirjaamisen seurantakysely toteutetaan keväällä 2025 kehittämiskohteiden lyhyen aikavälin muutosten todentamiseksi. Lisäksi tuotetaan

Asiakas- ja potilastyön kirjaamisen -verkkokurssi organisaation omalle oppimisalustalle kirjaamisosaamista tukemaan.
Verkkokurssin sisällön pohjalta Asiakas- ja potilastyön kirjaamisen perusteita -käsikirja, joka toimii työkaluna esim. perehdytyksessä ja esihenkilötyössä, niin omille kuin myös yksityisille palveluntuottajille. Käsikirjasta tehdään versio myös ruotsiksi.
Kirjaamisen tueksi -kuvaus, joka auttaa hahmottamaan ja löytämään koulutukset, sivustot ja materiaalit kirjaamisosaamisen tueksi.

Ajantasaista tietoa ja materiaaleja kootaan kirjaamisen intra-sivuille.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Sosiaali- ja terveydenhuollon yleinen kirjaamisvelvoite koskee sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöitä sekä muuta asiakas- tai potilastyöhön osallistuvaa henkilöstöä. Kirjaamisen laadun varmistaminen on entistä tärkeämpää sote-palvelujen rahoituspohjan ja lainsäädännöllisten muutosten myötä. Jokaisen sote-ammattilaisen kirjaamisosaamisen merkitys on korostunut ja Helsingin sosiaali-, terveys- ja pelastustoimialan johto on tunnistanut kirjaamisen tärkeäksi ja keskeiseksi kehittämiskohteeksi.

Toteutimme alkuvuonna 2024 asiakas- ja potilastyötä tekeville ammattilaisille ja esihenkilöille suunnatun kattavan sote-kirjaamisen nykytilan kartoituskyselyn, jonka teemoja olivat perehdytys ja perehtyminen, koulutukset ja osaaminen, viestintä ja ohjeistukset sekä seuranta ja valvonta. Kyselyyn saimme yhteensä 1212 vastausta. Tulosten pohjalta tunnistetuista kirjaamisen kehittämiskohteista kokosimme kehittämisehdotuksia, joita käsittelimme kyselyn tulosten esittelyjen yhteydessä lukuisissa eri tilaisuuksissa vuoden 2024 aikana. Kyselyn vastausten pohjalta voi todeta, että kirjaamisen kehittäminen ja siinä kehittyminen kiinnostavat sote-ammattilaisia. Tuloksista julkaistiin intrauutinen ja ne koottiin myös kirjaamisen intra-sivustolle hyödynnettäväksi.

Keväällä 2025 toteutimme suppeamman seurantakyselyn ja vastaajamäärä oli tuolloin huikeat 1369! Kyselyjen tulosten vertailun avulla todensimme lyhyen aikavälin muutoksen suuntaa kehitystä vaativissa osa-alueissa, joita olivat muun muassa:

kirjaamisen huomioiminen osana uuden työntekijän perehdytystä
pakolliseksi määriteltyjen asiakas- ja potilastietojärjestelmäkoulutuksien suorittaminen
kirjaamisen toimintamalleihin liittyvien koulutusten (esim. Kanta-verkkokoulut) suorittaminen
oman toiminnan kirjaamisopas laadittuna ja käytettävissä
kirjaamisen auditoinnin toteuttaminen

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Vahvistamalla sekä kansallisesti yhtenäisiä, että toimialalla linjattuja kirjaamiskäytäntöjä varmistamme kirjatun tiedon laatua. Ajantasaisten ohjeistusten mukaisen kirjaamisen toteutuminen vaatii seurantaa myös yksikkötasolla eli kirjaamisen auditointia. Näin saadaan todennettua mahdollisia kehittämiskohteita ja koulutustarpeita sekä edistettyä sitä, että virheetön ja luotettava tieto on hyödynnettävissä eri tasoilla ja käyttötarkoituksissa.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Ajantasaisilla ja oikein tehdyillä kirjauksilla vahvistetaan asiakas- ja potilasturvallisuutta sekä oikeusturvaa, mutta niillä on vaikutusta myös esimerkiksi laskutukseen, maksatukseen ja sote-palveluiden rahoituspohjaan. Toimialan sote-yhteisen kirjaamistyöryhmän kautta sovittiin jalkautettavaksi palveluihin vuosittain yhteinen kirjaamisen auditointiohjeistus keväästä 2024 alkaen. Näin mahdollisiin kirjaamisen puutteisiin kiinnitetään entistä enemmän huomioita yksikkötasolla liittyen sekä tekniseen että sisällölliseen laatuun ja luotettavuuteen.

Työryhmässä käydään myös keskustelua ja jaetaan tietoa palveluissa kehitetyistä auditointikäytännöistä ja -tuloksista sekä niistä johdetuista kehittämistoimenpiteistä. Esimerkiksi päätökset ja linjaukset auditoinnin säännöllisyydestä ja sisällöistä sekä kirjaamiseen liittyvien asioiden konkretisointi ja kuvaaminen omavalvontasuunnitelmissa. Auditointien toteutumista seurataan myös osana toimialan omavalvonnan raportointia vuodesta 2025 alkaen.

Sote-henkilöstölle kohdennetussa kirjaamisen seurantakyselyssä keväällä 2025 saimme lisätietoa auditointikäytännön juurtumisesta toimintaan lyhyellä aikavälillä. Kyselyyn saatiin yhteensä 1369 vastausta. Noin puolet vastaajista kertoi, että kirjaamisen auditointia on jo toteutettu tai se on suunnitteilla. Vertailun vuoksi vuoden 2024 kyselyssä vain viidennes vastaajista kertoi, että auditointiin liittyvät käytännöt yksikössä on sovittu.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Alla olevia asioita on kehitetty ja toteutettu toimialalla hankkeen aikana ja ne vaativat aikaa sekä resurssia.

Kirjaamisen auditoinnin juurruttaminen yksikkötasolle varmistaa yhtenäisiä käytäntöjä ja kirjaamisen laatua. Auditoinnit tuottavat tärkeää tietoa yksikkötasolla mm. kirjausten ajantasaisuudesta ja yhdenmukaisuudesta. Tulokset konkretisoivat kirjaamiseen liittyviä kehittämiskohteita sekä henkilöstön koulutustarpeita.
Verkko-oppimisalustalle tuotettu sote-yhteinen Asiakas- ja potilastyön kirjaaminen -verkkokurssi tukee sote-henkilöstön perusosaamista.
Asiakas- ja potilastyön kirjaamisen perusteita -käsikirja auttaa perehdytyksessä ja esihenkilötyössä.
Kirjaamisen tueksi -kuvaus helpottaa löytämään koulutukset, sivustot ja materiaalit kirjaamisosaamisen tueksi.

Sote-kirjaamisen yhteiskehittäminen edellyttää tiivistä verkostoyhteistyötä.

On tärkeä tunnistaa keskeisiä yhteistyötahoja oman organisaation sisältä, koska oikein kirjattu asiakas- ja potilastieto voi olla eri kehittämiskokonaisuuksien edellytys. Esimerkiksi tietohallinnossa kehitettävät raportointiratkaisut ja niistä saatavien hyötyjen varmistaminen tietojohtamisen tueksi edellyttävät ohjeiden mukaista kirjaamista.
Kirjaamiseen liittyvien asioiden konkretisointi ja niiden seuranta on tärkeä nostaa esille osana omavalvontaa. Näin esimerkiksi kirjaamisen auditointien toteutuminen saadaan linkittymään osaksi omavalvonnan raportointia.
Kirjaamisosaamisen arviointia sekä kirjaamisen teknistä ja sisällöllistä kouluttamista kannattaa tehdä yhteistyössä tietojärjestelmätoimittajan kanssa.
Tiedottamista, kehittämistä ja toimintakäytäntöjen juurruttamista edesauttaa yhteistyö perustoiminnan henkilöstöön ja linjajohtoon (esim. sote-yhteinen kirjaamistyöryhmä).
Toimintakäytännön juurruttamisen suunnittelu, toteutus ja seuranta luovat perustan toimintakäytäntöjen vakiinnuttamiselle sekä toiminnan vaikuttavuudelle. Toimintakäytäntöjen vakiinnuttaminen toteutetaan palveluissa johdon linjausten, päätösten ja johtamiskäytäntöjen mukaisesti.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Vuoden 2024 ja 2025 kirjaamiskyselyn tulosten vertailun pohjalta toimialalla:

kirjaaminen on nyt huomioitu paremmin osana uuden työntekijän perehdytystä osaamisen tueksi
pakolliseksi määriteltyjä asiakas- ja potilastietojärjestelmäkoulutuksia on nyt suoritettu kattavammin osaamisen varmistamiseksi
kirjaamisen toimintamalleihin liittyviä koulutuksia (esim. Kanta-verkkokoulut) on nyt suoritettu kattavammin osaamisen varmistamiseksi
useammassa palvelussa on nyt laadittu ja käytössä oman toiminnan kirjaamisopas yhtenäisten kirjaamiskäytäntöjen varmistamiseksi
kirjaamisen auditointia on nyt toteutettu useammissa yksiköissä yhtenäisten kirjaamiskäytäntöjen ja laadun varmistamiseksi

Kirjaamisen kehittäminen, Helsinki (RRP, P4, I3)

Kirjaamisen kehittäminen, Helsinki (RRP, P4, I3)