Toimintamallin kokonaistavoitteena on vahvistaa yhtenäisiä kirjaamisen käytäntöjä ja kirjaamisosaamista Helsingin sosiaali-, terveys- ja pelastustoimialalla. 

Toimintaympäristö

Sosiaali- ja terveydenhuollossa on kirjattava riittävät ja tarpeelliset asiakas- ja potilastiedot kaikissa asiakas- tai potilastyön eri vaiheissa. Laadukas, riittävä ja ajantasainen kirjaaminen 

  • vahvistaa asiakkaan ja potilaan asemaa sekä asiakas- ja potilasturvallisuutta, 
  • varmistaa oikeusturvaa, 
  • helpottaa ja nopeuttaa ammattilaisten työtä, 
  • mahdollistaa tiedolla johtamisen luotettavan tiedon pohjalta ja 
  • vaikuttaa Helsingin sosiaali-, terveys- ja pelastustoimialan rahoitukseen.
Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Kirjaamista kehitetään vuosina 2023-2025 osana Suomen Kestävän kasvun ohjelmaa (RRP). Hankkeessa pyritään vahvistamaan sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusvaikuttavuutta tukevaa tietopohjaa ja vaikuttavuusperusteista ohjausta. 

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Asiakastietolaki sisältää sosiaali- ja terveydenhuollon yleisen kirjaamisvelvoitteen, joka koskee sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöitä ja muuta asiakas- tai potilastyöhön osallistuvaa henkilöstöä. Kirjaamisvelvoite koskee kaikkia palvelu- ja hoitoprosessin eri vaiheita ja asiakasasiakirjoihin tulee kirjata palvelun ja hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen, seurannan ja valvonnan turvaamiseksi tarpeelliset ja riittävät tiedot. Kirjaukset on laadittava ja tallennettava viivytyksettä, kun asiakirjat ovat valmistuneet.

Kansallisesti yhtenäisillä sekä organisaation linjaamilla kirjaamiskäytännöillä varmistetaan tuotetun tiedon laatua, mikä lisää asiakas- ja potilasturvallisuutta ja on luotettavan sote-tiedon lähtökohta. Luotettavaa tietoa voidaan hyödyntää päätöksenteon tukena eri tasoilla ja sillä on merkittävä vaikutus myös sote-palvelujen rahoituksesta päätettäessä.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Teemme tiivistä yhteistyötä niin organisaation sisäisissä kuin myös alueellisissa ja kansallisissa verkostoissa. Olemme mukana THL:n koordinoimassa sote-kirjaamisen kansallisessa verkostossa, jonka tavoitteena on  yhdenmukaistaa kirjaamista ja parantaa kirjatun tiedon laatua. Yhteistyötä tehdään myös Uudenmaan alueen hyvinvointialueiden edustajien koordinaatioryhmässä (1.7.25 alkaen Soccan Etelä-Suomen koordinaatioryhmä) sekä oman organisaation sosiaalihuollon Kanta-siirtymän valmisteluun perustetun projektiryhmän kanssa.  Yksityisten palveluntuottajien osalta olemme tavanneet toimialan ostopalveluiden vastuuhenkilöitä kirjaamisosaamisen kehittämistarpeiden sekä kirjaamisen laadunvalvonnan kartoittamiseksi.  

Olemme tunnistaneet toimialan sisäisiä yhteistyötahoja ja -verkostoja kirjaamisen rajapinnalla. Näitä ovat esimerkiksi laadun- ja valvonnan tukiyksikön- sekä tietojohtaminen ja tietohallintopalvelut -yksikön toimijat,  joiden kanssa olemme vahvistaneet yhteistyötä kirjaamisen laadun parantamiseksi. Toimialalla on vakiintunut myös sote-yhteinen kirjaamisen työryhmä, jonka kokoonpanossa olemme vaikuttamassa. Työryhmä pyrkii tunnistamaan yhteisiä kirjaamisen liittyviä asioita ja tarpeita sekä toimivaltansa puitteissa myös linjaamaan niistä. Työryhmässä on vahva edustus toimialan kaikista sote-palveluista, yhteisistä palveluista ja tarvittaessa kutsuttuna mukana on myös eri asiantuntijoita. Lisäksi toimimme yhteistyössä tietojärjestelmän toimittajan edustajien kanssa osaamisen arvioinnin ja kirjaamisen sisällön kouluttamisen kehittämiseksi.

Tavoiteltu muutos

Kirjaamisen kehittämisen osaprojektin kokonaistavoitteena on vahvistaa kirjaamisen yhtenäisiä käytäntöjä ja kirjaamisosaamista. Tavoitteena on, että Helsingissä on​

  • otettu käyttöön kansallisia kirjaamisohjeita ja varmistettu toimintarakenteet, jotka mahdollistavat kansallisten kirjaamisen ohjeiden käyttöönoton myös hankkeen päättymisen jälkeen,

  • kuvattu kirjaamisen kokonaisuuden rakenteet ja vastuunjako​ sekä

  • kehitetty kirjaamisen koulutusrakenne, joka tukee sote-ammattilaisten laadukasta kirjaamisosaamista​.

Muutoksen mittaaminen

Osaprojektin etenemistä ja tavoitteiden toteutumista seurataan säännöllisesti projektinhallinnan työkalun ja hankkeen arviointikyselyn avulla. Lisäksi seurataan

  • kansalliseen kirjaamisen kehittämisen verkostoon (THL) osallistumista,

  • onko kirjaamisen verkostorakenteet kuvattu ja

  • onko kirjaamisen koulutusrakenne kuvattu.

Vuoden 2024 kirjaamisen nykytilan kyselyn ja vuoden 2025 seurantakyselyn tulosten vertailun avulla kartoitimme myös lyhyen aikavälin muutoksen suuntaa kehitystä vaativissa osa-alueissa.

Toteutussuunnitelma

Vuoden 2024 kirjaamiskyselyn pohjalta tunnistetuista kehittämiskohteista koottuja kehittämisehdotuksia käsiteltiin tulosten esittelyjen yhteydessä monissa erilaisissa tilaisuuksissa. Kehittämisehdotuksia olivat mm.

  • panostetaan kirjaamisen perehdytykseen ja seurataan kirjaamisosaamisen kehittymistä​ (ml. pakolliseksi määriteltyjen koulutusten suorittaminen)

  • laaditaan ja pidetään toiminnan omat kirjaamisoppaat ja -ohjeet ajantasalla​,

  • sovitaan ja käydään yhteisesti läpi työyksikön kirjaamisen seurantaan ja valvontaan liittyvät käytännöt​ sekä varmistetaan, että kirjaamisen auditoinnit tehdään ja niiden tuloksia käsitellään​.

Olemme viestineet kansallisesti yhtenäisen ja laadukkaan kirjaamisen merkityksestä (ohjeet, tilaisuudet, materiaalit) sote-yhteisen kirjaamistyöryhmän kautta sekä kirjaamiskyselyn tulosten käsittelyn yhteydessä. Olemme myös kuvanneet ja päivittäneet kirjaamisen verkostorakenteet kehittämisen, päätöksenteon ja viestinnän varmistamisen näkökulmasta. 

Sote-yhteisessä kirjaamistyöryhmässä annoimme palvelukokonaisuuksille suosituksen Kanta-verkkokoulujen suorittamisesta osana kirjaamisen perehdytystä ja osaamisen kehittämistä, minkä jälkeen palvelukokonaisuudet linjasivat niiden pakollisuudesta. Viestimme myös sosiaalihuollon kirjaamista tukevien verkkokurssien suoritusmahdollisuudesta ja pakolliseksi määriteltyjen tietojärjestelmäkoulutusten suorittamisen valvontaa myös tehostettiin palveluissa. Työryhmän kautta sovittiin myös jalkautettavaksi vuosittain sote-yhteinen kirjaamisen auditointiohjeistus keväästä 2024 alkaen, jotta kirjaamisen puutteisiin kiinnitetään entistä enemmän huomioita ja niihin liittyvä osaaminen varmistetaan. Ryhmässä käydään myös keskustelua ja jaetaan tietoa palveluissa kehitetyistä auditointikäytännöistä ja -tuloksista sekä niistä johdetuista kehittämistoimenpiteistä. 

Sote-henkilöstölle kohdennettu kirjaamisen seurantakysely toteutettiin keväällä 2025 lyhyen aikavälin muutosten todentamiseksi ja sote-kirjaamisen verkkokurssi julkaistaan syksyllä 2025 kirjaamisosaamista tukemaan. Sen sisällön pohjalta on myös työstetty asiakas- ja potilastyön kirjaamisen perusteista käsikirja, joka toimii työkaluna perehdytyksessä ja esihenkilötyössä, niin omille kuin myös yksityisille palveluntuottajille. Lisäksi olemme koonneet ajantasaista tietoa kirjaamisen intra-sivuille ja päivittäneet sitä myös palautteiden pohjalta. 

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Sosiaali- ja terveydenhuollon yleinen kirjaamisvelvoite koskee sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöitä sekä muuta asiakas- tai potilastyöhön osallistuvaa henkilöstöä. Kirjaamisen laadun varmistaminen on entistä tärkeämpää sote-palvelujen rahoituspohjan ja lainsäädännöllisten muutosten myötä. Jokaisen toimialan sote-ammattilaisen kirjaamisosaamisen merkitys on korostunut ja Helsingin sosiaali-, terveys- ja pelastustoimialan johto on tunnistanut kirjaamisen tärkeäksi ja keskeiseksi kehittämiskohteeksi.  

Toteutimme alkuvuonna 2024 kattavan sote-kirjaamisen nykytilan kartoituskyselyn (vastaajia yht. 1212), jonka teemoja olivat perehdytys ja perehtyminen, koulutukset ja osaaminen, viestintä ja ohjeistukset sekä seuranta ja valvonta​. Tulosten pohjalta tunnistetuista kirjaamisen kehittämiskohteista kokosimme kehittämisehdotuksia, joita käsittelimme kyselyn tulosten esittelyjen yhteydessä lukuisissa eri tilaisuuksissa vuoden 2024 aikana. Kyselyyn eri palvelukokonaisuuksista vastanneiden määrän ja vastausten pohjalta voi todeta, että kirjaamisen kehittäminen, ja siinä kehittyminen, kiinnostaa. Tuloksista julkaistiin intrauutinen ja ne koottiin myös intra-sivustolle hyödynnettäväksi. 

Keväällä 2025 toteutimme suppeamman seurantakyselyn ja vastaajamäärä oli tuolloin huikeat 1369! Kyselyjen tulosten vertailun avulla todensimme lyhyen aikavälin muutoksen suuntaa kehitystä vaativissa osa-alueissa, joita olivat muun muassa:

  • kirjaamisen huomioiminen osana uuden työntekijän perehdytystä 
  • pakolliseksi määriteltyjen asiakas- ja potilastietojärjestelmäkoulutuksien suorittaminen
  • kirjaamisen toimintamalleihin liittyvien koulutusten (esim. Kanta-verkkokoulut) suorittaminen
  • oman toiminnan kirjaamisopas laadittuna ja käytettävissä
  • kirjaamisen auditoinnin toteuttaminen
Ratkaisun perusidea

Vahvistamalla sekä kansallisesti yhtenäisiä että toimialalla linjattuja kirjaamiskäytäntöjä ja juurruttamalla kirjaamisen auditointia varmistamme sote-tiedon laatua. Näin virheetön ja luotettava sote-tieto on hyödynnettävissä myös tiedolla johtamisen tukena eri tasoilla. Sote-kirjaamisen yhteiskehittäminen edellyttää tiivistä sisäistä, alueellista sekä kansallista verkostoyhteistyötä.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Ajantasaisilla ja oikein tehdyillä kirjauksilla vahvistetaan asiakas- ja potilasturvallisuutta sekä oikeusturvaa, mutta niillä on vaikutusta myös esimerkiksi laskutukseen, maksatukseen ja sote-palveluiden rahoituspohjaan. Toimialan sote-yhteisen kirjaamistyöryhmän kautta sovittiin jalkautettavaksi palveluihin vuosittain yhteinen kirjaamisen auditointiohjeistus keväästä 2024 alkaen. Näin mahdollisiin kirjaamisen puutteisiin kiinnitetään entistä enemmän huomioita yksikkötasolla liittyen sekä tekniseen että sisällölliseen laatuun ja luotettavuuteen. 

Työryhmässä käydään myös keskustelua ja jaetaan tietoa palveluissa kehitetyistä auditointikäytännöistä ja -tuloksista sekä niistä johdetuista kehittämistoimenpiteistä. Esimerkiksi päätökset ja linjaukset auditoinnin säännöllisyydestä ja sisällöistä sekä kirjaamiseen liittyvien asioiden konkretisointi ja kuvaaminen omavalvontasuunnitelmissa. Auditointien toteutumista seurataan myös osana toimialan omavalvonnan raportointia vuodesta 2025 alkaen.

Sote-henkilöstölle kohdennetussa kirjaamisen seurantakyselyssä keväällä 2025 saimme lisätietoa auditointikäytännön juurtumisesta toimintaan lyhyellä aikavälillä. Noin puolet vastaajista (n=1369) kertoi, että kirjaamisen auditointia on jo toteutettu tai se on suunnitteilla. Vuoden 2024 kyselyssä vain viidennes vastaajista kertoi, että auditointiin liittyvät käytännöt yksikössä on sovittu.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Alla olevia asioita on kehitetty sekä sosiaali- että terveydenhuollossa.

  • Kirjaamisen auditoinnin juurruttaminen yksikkötasolle varmistaa yhtenäisiä käytäntöjä ja kirjaamisen laatua (esim. tietojärjestelmän tekninen osaaminen ja kirjatun tiedon sisältö) tuomalla esille kehittämiskohteita. Auditoinnin toteutumisen seuranta on hyvä linkittää myös osaksi omavalvonnan raportointia.
  • Kirjaamisen koulutusrakenteen kuvaus auttaa hahmottamaan ja löytämään koulutukset, sivustot ja materiaalit kirjaamisosaamisen tueksi.
  • Verkko-oppimisalustalle tuotettu Asiakas- ja potilastyön kirjaaminen -verkkokurssi vahvistaa sote-henkilöstön kirjaamisen perusosaamista.
  • Asiakas- ja potilastyön kirjaamisen perusteita -käsikirja toimii työkaluna mm. perehdytyksessä ja esihenkilötyössä, niin omille kuin yksityisille palveluntuottajille.  
Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Vuoden 2024 ja 2025 kirjaamiskyselyn tulosten vertailun pohjalta palvelukokonaisuuksissa:

  • kirjaaminen on nyt huomioitu paremmin osana uuden työntekijän perehdytystä osaamisen tueksi 
  • pakolliseksi määriteltyjä asiakas- ja potilastietojärjestelmäkoulutuksia on nyt suoritettu kattavammin osaamisen varmistamiseksi 
  • kirjaamisen toimintamalleihin liittyviä koulutuksia (esim. Kanta-verkkokoulut) on nyt suoritettu kattavammin osaamisen varmistamiseksi
  • useammassa palvelussa on nyt laadittu ja käytössä oman toiminnan kirjaamisopas yhtenäisten kirjaamiskäytäntöjen varmistamiseksi 
  • kirjaamisen auditointia on nyt toteutettu laajemmin yksiköissä yhtenäisten kirjaamiskäytäntöjen ja laadun varmistamiseksi