Vahvistamalla sekä kansallisesti yhtenäisiä, että toimialalla linjattuja kirjaamiskäytäntöjä varmistamme kirjatun tiedon laatua. Ajantasaisten ohjeistusten mukaisen kirjaamisen toteutuminen vaatii seurantaa myös yksikkötasolla eli kirjaamisen auditointia. Näin saadaan todennettua mahdollisia kehittämiskohteita ja koulutustarpeita sekä edistettyä sitä, että virheetön ja luotettava tieto on hyödynnettävissä eri tasoilla ja käyttötarkoituksissa.
Toimintamallia ei ole vielä arvioitu.
Kirjaamista kehitetään vuosina 2023-2025 osana Suomen Kestävän kasvun ohjelmaa (RRP). Hankkeessa pyritään vahvistamaan sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusvaikuttavuutta tukevaa tietopohjaa ja vaikuttavuusperusteista ohjausta.
Sosiaali- ja terveydenhuollossa on kirjattava riittävät ja tarpeelliset asiakas- ja potilastiedot kaikissa asiakas- tai potilastyön eri vaiheissa. Laadukas, riittävä ja ajantasainen kirjaaminen
Asiakastietolaki sisältää sosiaali- ja terveydenhuollon yleisen kirjaamisvelvoitteen, joka koskee sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöitä ja muuta asiakas- tai potilastyöhön osallistuvaa henkilöstöä. Kirjaamisvelvoite koskee kaikkia palvelu- ja hoitoprosessin eri vaiheita. Asiakasasiakirjoihin tulee kirjata palvelun ja hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen, seurannan ja valvonnan turvaamiseksi tarpeelliset ja riittävät tiedot. Kirjaukset on laadittava ja tallennettava viivytyksettä, kun asiakirjat ovat valmistuneet.
Kansallisesti yhtenäisillä sekä organisaation linjaamilla kirjaamiskäytännöillä varmistetaan tuotetun tiedon laatua, mikä lisää asiakas- ja potilasturvallisuutta ja on luotettavan sote-tiedon lähtökohta. Luotettavaa tietoa voidaan hyödyntää päätöksenteon tukena eri tasoilla ja sillä on merkittävä vaikutus myös sote-palvelujen rahoituksesta päätettäessä.
Sosiaali- ja terveydenhuollon yleinen kirjaamisvelvoite koskee sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöitä sekä muuta asiakas- tai potilastyöhön osallistuvaa henkilöstöä. Kirjaamisen laadun varmistaminen on entistä tärkeämpää sote-palvelujen rahoituspohjan ja lainsäädännöllisten muutosten myötä. Jokaisen sote-ammattilaisen kirjaamisosaamisen merkitys on korostunut ja Helsingin sosiaali-, terveys- ja pelastustoimialan johto on tunnistanut kirjaamisen tärkeäksi ja keskeiseksi kehittämiskohteeksi.
Toteutimme alkuvuonna 2024 asiakas- ja potilastyötä tekeville ammattilaisille ja esihenkilöille suunnatun kattavan sote-kirjaamisen nykytilan kartoituskyselyn, jonka teemoja olivat perehdytys ja perehtyminen, koulutukset ja osaaminen, viestintä ja ohjeistukset sekä seuranta ja valvonta. Kyselyyn saimme yhteensä 1212 vastausta. Tulosten pohjalta tunnistetuista kirjaamisen kehittämiskohteista kokosimme kehittämisehdotuksia, joita käsittelimme kyselyn tulosten esittelyjen yhteydessä lukuisissa eri tilaisuuksissa vuoden 2024 aikana. Kyselyn vastausten pohjalta voi todeta, että kirjaamisen kehittäminen ja siinä kehittyminen kiinnostavat sote-ammattilaisia. Tuloksista julkaistiin intrauutinen ja ne koottiin myös kirjaamisen intra-sivustolle hyödynnettäväksi.
Keväällä 2025 toteutimme suppeamman seurantakyselyn ja vastaajamäärä oli tuolloin huikeat 1369! Kyselyjen tulosten vertailun avulla todensimme lyhyen aikavälin muutoksen suuntaa kehitystä vaativissa osa-alueissa, joita olivat muun muassa:
Kirjaamisen kehittämisen osaprojektin kokonaistavoitteena on vahvistaa kirjaamisen yhtenäisiä käytäntöjä ja kirjaamisosaamista. Tavoitteena on, että Helsingissä on
otettu käyttöön kansallisia kirjaamisohjeita ja varmistettu toimintarakenteet, jotka mahdollistavat kansallisten kirjaamisen ohjeiden käyttöönoton myös hankkeen päättymisen jälkeen,
kuvattu kirjaamisen kokonaisuuden rakenteet ja vastuunjako sekä
kehitetty kirjaamisen koulutusrakenne, joka tukee sote-ammattilaisten laadukasta kirjaamisosaamista.
Osaprojektin etenemistä ja tavoitteiden toteutumista seurataan säännöllisesti projektinhallinnan työkalun ja hankkeen arviointikyselyn avulla. Lisäksi seurataan
kansalliseen kirjaamisen kehittämisen verkostoon (THL) osallistumista,
onko kirjaamisen verkostorakenteet kuvattu ja
onko kirjaamisen koulutusrakenne kuvattu.
Vuoden 2024 kirjaamisen nykytilan kyselyn ja vuoden 2025 seurantakyselyn tulosten vertailun avulla kartoitimme myös lyhyen aikavälin muutoksen suuntaa kehitystä vaativissa osa-alueissa.
Ajantasaisilla ja oikein tehdyillä kirjauksilla vahvistetaan asiakas- ja potilasturvallisuutta sekä oikeusturvaa, mutta niillä on vaikutusta myös esimerkiksi laskutukseen, maksatukseen ja sote-palveluiden rahoituspohjaan. Toimialan sote-yhteisen kirjaamistyöryhmän kautta sovittiin jalkautettavaksi palveluihin vuosittain yhteinen kirjaamisen auditointiohjeistus keväästä 2024 alkaen. Näin mahdollisiin kirjaamisen puutteisiin kiinnitetään entistä enemmän huomioita yksikkötasolla liittyen sekä tekniseen että sisällölliseen laatuun ja luotettavuuteen.
Työryhmässä käydään myös keskustelua ja jaetaan tietoa palveluissa kehitetyistä auditointikäytännöistä ja -tuloksista sekä niistä johdetuista kehittämistoimenpiteistä. Esimerkiksi päätökset ja linjaukset auditoinnin säännöllisyydestä ja sisällöistä sekä kirjaamiseen liittyvien asioiden konkretisointi ja kuvaaminen omavalvontasuunnitelmissa. Auditointien toteutumista seurataan myös osana toimialan omavalvonnan raportointia vuodesta 2025 alkaen.
Sote-henkilöstölle kohdennetussa kirjaamisen seurantakyselyssä keväällä 2025 saimme lisätietoa auditointikäytännön juurtumisesta toimintaan lyhyellä aikavälillä. Kyselyyn saatiin yhteensä 1369 vastausta. Noin puolet vastaajista kertoi, että kirjaamisen auditointia on jo toteutettu tai se on suunnitteilla. Vertailun vuoksi vuoden 2024 kyselyssä vain viidennes vastaajista kertoi, että auditointiin liittyvät käytännöt yksikössä on sovittu.
Vahvistamalla sekä kansallisesti yhtenäisiä, että toimialalla linjattuja kirjaamiskäytäntöjä varmistamme kirjatun tiedon laatua. Ajantasaisten ohjeistusten mukaisen kirjaamisen toteutuminen vaatii seurantaa myös yksikkötasolla eli kirjaamisen auditointia. Näin saadaan todennettua mahdollisia kehittämiskohteita ja koulutustarpeita sekä edistettyä sitä, että virheetön ja luotettava tieto on hyödynnettävissä eri tasoilla ja käyttötarkoituksissa.
Vuoden 2024 ja 2025 kirjaamiskyselyn tulosten vertailun pohjalta toimialalla:
Alla olevia asioita on kehitetty ja toteutettu toimialalla hankkeen aikana ja ne vaativat aikaa sekä resurssia.
Sote-kirjaamisen yhteiskehittäminen edellyttää tiivistä verkostoyhteistyötä.
Toimintakäytännön juurruttamisen suunnittelu, toteutus ja seuranta luovat perustan toimintakäytäntöjen vakiinnuttamiselle sekä toiminnan vaikuttavuudelle. Toimintakäytäntöjen vakiinnuttaminen toteutetaan palveluissa johdon linjausten, päätösten ja johtamiskäytäntöjen mukaisesti.
