Kirjaamisen kehittäminen, Helsinki (RRP, P4, I3)
Toimintamallin kokonaistavoitteena on vahvistaa yhtenäisiä kirjaamisen käytäntöjä ja kirjaamisosaamista Helsingin sosiaali-, terveys- ja pelastustoimialalla.
Toimintamallin nimi
Toimintamallin kokonaistavoitteena on vahvistaa yhtenäisiä kirjaamisen käytäntöjä ja kirjaamisosaamista Helsingin sosiaali-, terveys- ja pelastustoimialalla.
Vahvistamalla sekä kansallisesti yhtenäisiä, että toimialalla linjattuja kirjaamiskäytäntöjä varmistamme kirjatun tiedon laatua. Ajantasaisten ohjeistusten mukaisen kirjaamisen toteutuminen vaatii seurantaa yksikkötasolla eli kirjaamisen auditointia. Näin saadaan todennettua mahdollisia kehittämiskohteita ja koulutustarpeita sekä edistettyä sitä, että virheetön ja luotettava tieto on hyödynnettävissä eri tasoilla ja käyttötarkoituksissa.
Sosiaali- ja terveydenhuollossa on kirjattava riittävät ja tarpeelliset asiakas- ja potilastiedot kaikissa asiakas- tai potilastyön eri vaiheissa. Laadukas, riittävä ja ajantasainen kirjaaminen
- vahvistaa asiakkaan ja potilaan asemaa sekä asiakas- ja potilasturvallisuutta,
- varmistaa oikeusturvaa,
- helpottaa ja nopeuttaa ammattilaisten työtä,
- mahdollistaa tiedolla johtamisen luotettavan tiedon pohjalta ja
- vaikuttaa Helsingin sosiaali-, terveys- ja pelastustoimialan rahoitukseen.
Sosiaali- ja terveydenhuollon yleinen kirjaamisvelvoite koskee sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöitä sekä muuta asiakas- tai potilastyöhön osallistuvaa henkilöstöä. Kirjaamisen laadun varmistaminen on entistä tärkeämpää sote-palvelujen rahoituspohjan ja lainsäädännöllisten muutosten myötä. Jokaisen toimialan sote-ammattilaisen kirjaamisosaamisen merkitys on korostunut ja Helsingin sosiaali-, terveys- ja pelastustoimialan johto on tunnistanut kirjaamisen tärkeäksi ja keskeiseksi kehittämiskohteeksi.
Toteutimme alkuvuonna 2024 kattavan sote-kirjaamisen nykytilan kartoituskyselyn (vastaajia yht. 1212), jonka teemoja olivat perehdytys ja perehtyminen, koulutukset ja osaaminen, viestintä ja ohjeistukset sekä seuranta ja valvonta. Tulosten pohjalta tunnistetuista kirjaamisen kehittämiskohteista kokosimme kehittämisehdotuksia, joita käsittelimme kyselyn tulosten esittelyjen yhteydessä lukuisissa eri tilaisuuksissa vuoden 2024 aikana. Kyselyyn eri palvelukokonaisuuksista vastanneiden määrän ja vastausten pohjalta voi todeta, että kirjaamisen kehittäminen, ja siinä kehittyminen, kiinnostaa. Tuloksista julkaistiin intrauutinen ja ne koottiin myös kirjaamisen intra-sivustolle hyödynnettäväksi.
Keväällä 2025 toteutimme suppeamman seurantakyselyn ja vastaajamäärä oli tuolloin huikeat 1369! Kyselyjen tulosten vertailun avulla todensimme lyhyen aikavälin muutoksen suuntaa kehitystä vaativissa osa-alueissa, joita olivat muun muassa:
- kirjaamisen huomioiminen osana uuden työntekijän perehdytystä
- pakolliseksi määriteltyjen asiakas- ja potilastietojärjestelmäkoulutuksien suorittaminen
- kirjaamisen toimintamalleihin liittyvien koulutusten (esim. Kanta-verkkokoulut) suorittaminen
- oman toiminnan kirjaamisopas laadittuna ja käytettävissä
- kirjaamisen auditoinnin toteuttaminen
Ajantasaisilla ja oikein tehdyillä kirjauksilla vahvistetaan asiakas- ja potilasturvallisuutta sekä oikeusturvaa, mutta niillä on vaikutusta myös esimerkiksi laskutukseen, maksatukseen ja sote-palveluiden rahoituspohjaan. Toimialan sote-yhteisen kirjaamistyöryhmän kautta sovittiin jalkautettavaksi palveluihin vuosittain yhteinen kirjaamisen auditointiohjeistus keväästä 2024 alkaen. Näin mahdollisiin kirjaamisen puutteisiin kiinnitetään entistä enemmän huomioita yksikkötasolla liittyen sekä tekniseen että sisällölliseen laatuun ja luotettavuuteen.
Työryhmässä käydään myös keskustelua ja jaetaan tietoa palveluissa kehitetyistä auditointikäytännöistä ja -tuloksista sekä niistä johdetuista kehittämistoimenpiteistä. Esimerkiksi päätökset ja linjaukset auditoinnin säännöllisyydestä ja sisällöistä sekä kirjaamiseen liittyvien asioiden konkretisointi ja kuvaaminen omavalvontasuunnitelmissa. Auditointien toteutumista seurataan myös osana toimialan omavalvonnan raportointia vuodesta 2025 alkaen.
Sote-henkilöstölle kohdennetussa kirjaamisen seurantakyselyssä keväällä 2025 saimme lisätietoa auditointikäytännön juurtumisesta toimintaan lyhyellä aikavälillä. Noin puolet vastaajista (n=1369) kertoi, että kirjaamisen auditointia on jo toteutettu tai se on suunnitteilla. Vuoden 2024 kyselyssä vain viidennes vastaajista kertoi, että auditointiin liittyvät käytännöt yksikössä on sovittu.
Vuoden 2024 ja 2025 kirjaamiskyselyn tulosten vertailun pohjalta palvelukokonaisuuksissa:
- kirjaaminen on nyt huomioitu paremmin osana uuden työntekijän perehdytystä osaamisen tueksi
- pakolliseksi määriteltyjä asiakas- ja potilastietojärjestelmäkoulutuksia on nyt suoritettu kattavammin osaamisen varmistamiseksi
- kirjaamisen toimintamalleihin liittyviä koulutuksia (esim. Kanta-verkkokoulut) on nyt suoritettu kattavammin osaamisen varmistamiseksi
- useammassa palvelussa on nyt laadittu ja käytössä oman toiminnan kirjaamisopas yhtenäisten kirjaamiskäytäntöjen varmistamiseksi
- kirjaamisen auditointia on nyt toteutettu useammissa yksiköissä yhtenäisten kirjaamiskäytäntöjen ja laadun varmistamiseksi
Kansikuva
