Kirjaamisen kehittäminen ja yhtenäistäminen hyvinvointialueella 2022-2023
Kehitetään kirjaamista vertailukelpoisen ja tasalaatuisen tiedon tuottamiseksi asiakkaiden palveluista ja hoidosta. Projektissa panostetaan erityisesti rakenteisten tietosisältöjen, kuten diagnoosien ja käyntisyiden, täysimääräiseen kirjaamiseen rahoituksen turvaamiseksi.
Lainsäädännöllä on asetettu velvoitteita ammattilaisten kirjaamiselle. Tähän liittyy taloudellinen näkökulma. Diagnoosien kirjaaminen on pakollista, koska lääkärien kirjaamat diagnoosit kuvaavat palvelujen tarvetta ja siten ne määrittävät hyvinvointialueen sosiaali- ja terveyspalveluihin myönnettävän rahoituksen määrän.
Lisäksi lainsäädännöllä hyvinvointialueita velvoitetaan yhä enenemissä määrin johtamaan tiedolla, mikä edellyttää yhtenäisiä rakenteellisia kirjaamiskäytänteitä.
Ratkaisemme mm. ongelmaa hyvinvointialueen rahoituksen riittävyydestä sekä rakenteellisen kirjaamisen yhdenmukaisuudesta ja oikeellisuudesta.
Minun hankekoordinaattorin tehtävänä on koordinoida kirjaamisen kehittämistä ja yhtenäistämistä hyvinvointialueella. Vastaan yhteistyöverkoston luomisesta ja ylläpitämisestä sekä tapaamisten järjestämisestä ja sisällön suunnittelusta. Vastuullani on kirjaamisen auditointi sekä kirjaamisen kehittämisalueiden nostaminen. Vastaan kirjaamisen työpajojen järjestämisestä ja yhteisten kirjaamisen käytänteiden muodostamisesta. Minulle kuuluu osaltani kirjaamisen kehittämistyö, kirjaamiskoulutusten järjestäminen ja kirjaamisen ohjeiden laatiminen.
Yhteistyötä tehdään monialaisesti, kuten ylilääkärien-, lähiesihenkilöiden-, kirjaamisen perehdyttämisestä vastaavien-, tietohallinnon sovellusasiantuntijoiden-, yksiköiden kirjaamisvastaavien- sekä hoitotyön asiantuntijoiden kanssa. He osallistuvat kirjaamisen kehittämiseen ja yhtenäistämiseen oman työn ohella aina tarpeen mukaan.
Hankkeesta asiantuntija Elisa Lajunen on kehittänyt kirjaamista ja on osin mukana kirjaamisen kehittämisessä ja yhtenäistämisessä.
Projektiin osallistuvat toimijat ovat hyvin tavoitettavissa ja osallistettavissa sekä ovat sitoutuneet ja motivoituneet kirjaamisen kehittämiseen ja yhtenäistämiseen.
Rahoitus perustuu todelliseen palvelujen tarpeeseen, kun diagnoosit on kirjattu täysimääräisinä.
Rakenteellinen ja vapaamuotoinen kirjaaminen on yhdenmukaista ja vertailukelpoista ja paremmin hyödynnettävissä tiedolla johtamisessa. Lisäksi pyritään hoidon ja palvelun tasalaatuisuuteen.
Diagnoosien kirjaamisaste kasvaa – kirjaamis-% (Logex Region-, Exreport- raportit)
Rakenteinen ja vapaamuotoinen kirjaaminen lisääntyy ja yhdenmukaistuu (Kirjaamisen auditointi ja tietojen tarkastelu potilastietojärjestelmässä sekä diagnoosi/ käyntisyy/ toimenpiteet -tietojen osalta Logex Region-, Exreport- järjestelmissä)
-Kirjaamisen työpajat, joissa koulutetaan kirjaamista sekä kehitetään kirjaamisen fraaseja ja mallipohjia
-Kirjaamisen ohjeet ja koulutukset
-Kirjaamisen sähköinen perehdytyssuunnitelma eri ammattiryhmille Intro-perehdytysohjelmalla
-Kirjaamisen osaamisen varmistaminen riittävällä perehdytyksellä ja koulutuksella
-Kirjaamisen tason seuraaminen kirjaamisen auditointien kautta sekä raportteja seuraamalla diagnoosien, käyntisyiden ja toimenpiteiden kirjaamisesta
-Kirjaamisvastaavien osallistaminen ja aktivoiminen kirjaamisen kehittämisessä
Kohderyhmänä on kaikki ammattihenkilöt, kuten esihenkilöt, lääkärit, hoitajat ja sosiaalityöntekijät sekä sovellusasiantuntijat. Ammattihenkilöitä on osallistettu kirjaamisen kehittämiseen ja yhtenäistämiseen kirjaamisen työpajojen ja eri työryhmien kautta. Ammattihenkilöt ovat tietoisia kirjaamisen merkityksestä ja ovat pääosin omaksuneet uudet ohjeet ja käytänteet hyvin.
-Kirjaamisen työpajoissa on kehitetty valmiita kirjaamisen pohjia, fraaseja ja mallipohjia, joissa on valmiiksi tietty rakenne ja sisältö
-Sähköinen kirjaamisen perehdytyksen mallipohja ohjeistaa ammattilaista eri ohjemateriaalein eri asioiden kirjaamiseen
-Kirjaamista tulee seurata lähiesihenkilötasolla sekä tulee huolehtia riittävästä perehdytyksestä ja koulutuksesta sekä mahdollistaa kirjaamisvastaavien osallistuminen kehittämistyöhön
-Diagnoosin kirjaamisastetta tulee seurata kuukausittain esim. yksikön ylilääkärin toimesta, joka toimittaa tulokset suoraan yksikön lääkäreille ja muistuttaa puutteellisten kirjausten korjaamisesta ja täydentämisestä. Seuraaminen tulee olla jatkuvaa ja säännöllistä, jotta puutteet voidaan havaita ajoissa, jolloin niiden korjaaminen on helpompaa.
Kuva
-Lääkärien kirjaamisen perehdytyksen tueksi suunnittelemme sähköisen kirjaamisen perehdytyksen mallipohjan tekemistä Intro-ohjelmalla syksyllä 2022. Perusteena on lääkärien kirjaamisen kehittäminen erityisesti diagnoositietojen osalta, jotka tulevat pääosin määrittämään hyvinvointialueelle myönnettävän rahoituksen määrää.
-Kirjaamisen työpajoja jatketaan, joissa kehitetään eri erikoisaloilla toimivien ammattilaisten fraaseja. Fraasien kehittäminen ja yhtenäistäminen on tärkeää, jotta voimme saada yhdenmukaisia kirjaamiskäytänteitä, koska suurin osa ammattilaisista käyttää valmiita fraaseja kirjaamisessa.
-Yhtenäistetään tilastointi luomalla yhteinen tilastoinnin pikaohje hyvinvointialueelle esim. hoitajien ja lääkärien pth vastaanotoilla, mielenterveys- ja päihdepalveluissa sekä kuntoutuspalveluissa. Tilastoinnin yhtenäistäminen on tärkeää tiedolla johtamisen näkökulmasta, koska lähiesihenkilöt seuraavat ammattihenkilöiden tilastoimia tietoja, kuten diagnooseja ja käyntisyitä, tehtyjä toimenpiteitä sekä käyntityyppejä, kuten fyysisiä käyntejä ja puheluita.
-Luodaan erilliset kirjaamisen perehdytyssuunnitelmat avosairaanhoidossa- ja erikoissairaanhoidossa työskenteleville lääkäreille, jossa kuvataan kaikki lääkärin kirjaamisen liittyvät osa-alueet. Osa-alueissa on ohjemateriaaleja kuinka kirjaaminen toteutetaan.
-Luodaan kirjaamisen fraaseja eri erikoisalojen ammattilaisille, kuten haavahoitajille. Fraaseissa on valmiina otsikot, asiasisältöä vapaamuotoisella tekstillä sekä luokituksien koodeja.
-Luodaan tilastoinnin pikaohje hyvinvointialueelle, josta esimerkkinä Essoten PTH hoitajan tilastointi avovastaanotolla.
Kuva
Kuva
Kuva
-Perehdytyksen mallipohjia testataan perehdytystä suorittavilla lääkäreillä mahdollisesti loppuvuonna -22.
-Kirjaamisen fraaseja testataan ammattilaisten asiakas- ja potilastyön kirjaamisessa alkaen syksyllä -22.
-Tilastoinnin pikaohjetta testataan ammattilaisten asiakas- ja potilastyön kirjaamisen yhteydessä mahdollisesti loppuvuonna -22.
Kirjaamisen- tai yleisestä perehdyttämisestä vastaava tai esihenkilö ohjeistaa lääkäriä perehdytyksen mallipohjan käyttöön. Mallipohjan käyttö aloitetaan työsuhteen alkaessa ja lääkäri testaa sitä oman työnsä ja perehdytyksen aikana. Vaatii Intron pääkäyttäjän/perehdytyksestä vastaavan työpanoksen tunnusten luomisen ja mallipohjan käyttämisen opettamisen osalta.
Kirjaamisen fraasien ja tilastoinnin pikaohjeen testaaminen ja käyttöönotto ei vaadi lisäresurssia. Fraasit ja tilastoinnin ohjeet toimitetaan ammattihenkilöille ja lähiesihenkilöille suoraan käyttöönotettavaksi. Ammattilainen testaa niitä asiakas- ja potilastyön aikana. Jos niihin tulee muutoksia, esim. hankekoordinaattori tekee päivitykset ja lähettää tietohallinnon kautta fraasit julkaisuun.
Kirjaamisen perehdytyksen mallipohjat sekä kirjaamisen fraasit ja tilastoinnin pikaohjeet ohjaavat ja yhdenmukaistavat kirjaamista sekä mahdollistaa kirjaamisen oikeellisuuden ja tiedon paremman hyödyntämisen tiedolla johtamisessa. Lisäksi hyvä kirjaaminen parantaa palvelun ja hoidon laatua.