Kirjaamisen kehittäminen ja yhtenäistäminen hyvinvointialueella 2022-2023
Kehitetään kirjaamista vertailukelpoisen ja tasalaatuisen tiedon tuottamiseksi asiakkaiden palveluista ja hoidosta. Projektissa panostetaan erityisesti rakenteisten tietosisältöjen, kuten diagnoosien ja käyntisyiden, täysimääräiseen kirjaamiseen rahoituksen turvaamiseksi.
Toimintamallin nimi
Kehitetään kirjaamista vertailukelpoisen ja tasalaatuisen tiedon tuottamiseksi asiakkaiden palveluista ja hoidosta. Projektissa panostetaan erityisesti rakenteisten tietosisältöjen, kuten diagnoosien ja käyntisyiden, täysimääräiseen kirjaamiseen rahoituksen turvaamiseksi.
Ammattilaisten kirjaamisen kehittäminen ja yhtenäistäminen hyvinvointialueella. Keinoina valmiiden kirjaamispohjien – fraasien ja mallipohjien – tilastoinnin pikaohjeiden sekä perehdytysten ja koulutusten kehittäminen. Kirjaamispohjat, ohjeet, perehdytys ja koulutus ohjaavat yhdenmukaiseen rakenteelliseen ja vapaamuotoiseen kirjaamiseen, jolloin palvelujen ja hoidon tasalaatuisuus mahdollistuu sekä tiedolla johtaminen helpottuu. Kirjaamisen kehittämiseksi ja yhtenäistämiseksi on varattava resurssia, kuten nimettävä kirjaamisen kehittämisestä ja/tai sen koordinoimisesta vastaava henkilö sekä sosiaalihuoltoon että terveydenhuoltoon. Esihenkilöt on sitoutettava projektiin ja heidän on mahdollistettava ammattilaisten osallistuminen siltä osin kuin se on välttämätöntä. Lisäksi esihenkilöiden tulisi seurata työntekijöiden kirjaamista hoidon ja palvelun laadun sekä tiedolla johtamisen näkökulmista.
Lainsäädännöllä on asetettu velvoitteita ammattilaisten kirjaamiselle. Tähän liittyy taloudellinen näkökulma. Diagnoosien kirjaaminen on pakollista, koska lääkärien kirjaamat diagnoosit kuvaavat palvelujen tarvetta ja siten ne määrittävät hyvinvointialueen sosiaali- ja terveyspalveluihin myönnettävän rahoituksen määrän.
Lisäksi lainsäädännöllä hyvinvointialueita velvoitetaan yhä enenemissä määrin johtamaan tiedolla, mikä edellyttää yhtenäisiä rakenteellisia kirjaamiskäytänteitä.
Kohderyhmänä on kaikki ammattihenkilöt, kuten esihenkilöt, lääkärit, hoitajat ja sosiaalityöntekijät sekä sovellusasiantuntijat. Ammattihenkilöitä on osallistettu kirjaamisen kehittämiseen ja yhtenäistämiseen kirjaamisen työpajojen ja eri työryhmien kautta. Ammattihenkilöt ovat tietoisia kirjaamisen merkityksestä ja ovat pääosin omaksuneet uudet ohjeet ja käytänteet hyvin.
-Kirjaamisen työpajat ja työryhmät (vaatii ammattilaisten aikaa oman työn ohella, mutta ei montaa tuntia silloin tällöin + järjestäjä)
-Kirjaamisen ohjeet ja koulutukset (vaatii resurssin näiden tuottamiseksi)
-Kirjaamisen perehdytysohjelma (vaatii resurssin näiden tuottamiseksi, ylläpitämiseksi ja päivittämiseksi)
-Kirjaamisen perehdytysvastaavan nimeäminen (organisaatio päättää, lakisääteistä, koska kyse lääkinnällisestä sovelluksesta, potilastietojärjestelmästä)
-Esihenkilöiden seuranta (vaatii esihenkilöiden työaikaa seurata kirjaamisen laatua ja puuttua puutteelliseen kirjaamiseen)
Essotessa diagnoosien kirjaamisaste on noussut avosairaanhoidossa lähes 100 %:iin vuosien 2021–2022 aikana. Pieksämäellä nousua on tapahtunut puolestaan alle 50 %:sta yli 60 %:iin.
Kirjaamisen yhteisiä fraaseja on otettu käyttöön, jotka helpottavat ja nopeuttavat ammattilaisen kirjaamista sekä mahdollistavat tiedon tasalaatuisuuden ja vertailukelpoisuuden.
