| Innokylä

Toimintaympäristö

Keski-Uudenmaan hyvinvointialueella kirjaamista yhtenäistetään THL:n kansallisten sekä lainsäädännöllisten määritysten mukaisesti. Kirjaamisen ohjeissa huomioidaan hyvinvointialueen rahoitukseen sekä laskutukseen liittyvät tekijät. Sosiaalihuollossa ollaan liittymässä valtakunnalliseen asiakastiedon arkiston palveluun.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Keski-Uudenmaan hyvinvointialueella on otettu käyttöön yhtenäiset asiakas- ja potilastiedon järjestelmät -23 jonka myöstä on tarve yhtenäistää kirjaamiskäytäntöjä ja luoda yhtenäisiä ohjeita kirjaamiseen.

Tiedolla johtamisen tarpeet ovat kasvaneet merkittävästi viime vuosina ja kirjaamisen yhtenäisellä ohjeistuksella tavoitellaan laadukkaampaa dataa niin organisaation kuin kansallisiinkin tarpeisiin.

kehittämistyö toteutetaan Keusoten RRP2-hankkeessa. Hanke on osa sosiaali- ja terveysministeriön (STM) hallinnoimaa Suomen kestävän kasvun ohjelmaa, jonka rahoittaa Euroopan Unionin kertaluontoinen elpymisväline (NextGenEU).

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Asiakas- ja potilastietoa Keski-Uudenmaan hyvinvointialueella kirjaavat ammattilaiset sekä muut kirjaamisen kautta saatavaa tietoa työssään hyödytävät henkilöt.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Keusoten kirjaamiskäytänteitä yhtenäistetään ja kirjaamisen ohjeet tuotetaan IMS-järjestelmässä olevaan Kirjaamisen käsikirjaan. Käsikirjaan on kuvattu kaikkien sosiaali- ja terveyspalvelujen kirjaamiskäytänteet, eli miten ja mitä ammattilaisten tulee kirjata kussakin palvelussa eri asiakkuusprosessin vaiheissa.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Toimintamallin toimivuuden ehtona on organisaation sitoutuminen kirjaamisen kehittämiseen ja tiedon laadun parantamiseen. Keusoten kirjaamista yhtenäistetään ja eri palvelujen kirjaamisen ohjeita laaditaan yhteistyössä palvelutoiminnan ammattilaisten kanssa. Jokaisesta palvelusta on nimetty vastuuhenkilöt kirjaamisen ohjeiden laadintaan. Kirjaamiskoordinaattorit koordinoivat ohjeiden valmistumista sekä varmistavat ohjeiden oikeellisuuden kansallisten vaatimusten sekä lakien ja asetusten mukaisesti. Ohjeiden valmistuttua ohjeet tarkastetaan ja hyväksytään. Hyväksynnän jälkeen ohjeet jalkautetaan palvelutoiminnalle.

Hankkeen aikana tuotetaan kirjaamiskoordinaattoreiden toimesta kirjaamisen sisältökoulutus.

RRP2-hankkeen aikana luodaan toimintamalli kirjaamisen vastuiden jakautumisesta hankkeen jälkeen (kirjaamiskoordinaattoreiden tehtävien siirtyminen sekä ohjeiden sekä koulutuksen päivitykseen liittyvät vastuut).

Vinkit toimintamallin soveltajille

Uusien toimintatapojen käyttöönotto palveluissa on hidasta ja tulokset tulevat näkyviin viiveellä. Kehittämistyössä vaaditaan pitkäjänteisyyttä ja jatkuvuutta, jotta toimintamalli saadaan jalkautettua. Toiminnan vakiinnuttaminen vaatii jatkuvaa seurantaa ja toiminnan koordinoimista.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Kirjaamisen ohjeet valmistuvat vaiheittain. Ohjeiden valmistuttua ja kirjaamisen yhtenäistyttyä saadaan tasalaatuisempaa ja luotettavampaa tilastotietoa kansalliseen sekä organisaation omaan käyttöön. Ammattilaisten työskentely ja uusien työntekijöiden perehdytys helpottuu, koska kirjaamisen ohjeet on kuvattu selkeästi palveluittain. Ohjeiden myötä Keusotessa noudatetaan paremmin kansallisia vaatimuksia kirjaamiseen liittyen.

Kirjaamisen yhtenäistämisellä ja selkeillä ohjeistuksilla on ollut myönteinen vaikutus tiedonkulkuun sekä asiakas- ja potilastiedon hallintaan liittyvien vaaratapahtumien ehkäisyssä.

Vuoden 2025 ensimmäisen kvartaalin vaaratapahtumia verrattaessa vuoden 2024 vastaavaan ajanjaksoon, havaitaan merkittävä lasku ilmoitettujen vaaratapahtumien määrässä:

Asiakas- ja potilastiedon hallintaan (dokumentointiin) liittyvät vaaratapahtumat ovat vähentyneet noin 47 %.
Hoidon tarpeen arviointiin, hoitoon, tutkimuksiin tai toimenpiteisiin liittyvät vaaratapahtumat ovat vähentyneet noin 19 %.
Hoidon järjestelyihin liittyvät vaaratapahtumat ovat vähentyneet noin 20 %.

Nämä tulokset osoittavat, että kirjaamiskäytäntöjen kehittäminen tukee potilasturvallisuutta ja parantaa tiedonhallinnan laatua sosiaali- ja terveydenhuollossa.

Kirjaamisen kehittäminen on tuonut myös hyötyjä tiedon toisiokäytön näkökulmasta. Yhdenmukainen ja rakenteinen kirjaaminen kansallisten määritysten mukaisesti on parantanut tiedon laatua, mikä puolestaan on lisännyt raportoinnin luotettavuutta. Kun tiedot kirjataan yhteisten käytäntöjen mukaisesti, niiden sisältöä ymmärretään paremmin ja niitä voidaan hyödyntää monipuolisemmin esimerkiksi analytiikassa ja toiminnan kehittämisessä. Erityisesti toimenpidekoodien käytön lisääntyminen on tuonut arvokasta tietoa sekä sisäiseen johtamiseen että esimerkiksi Hyte-kertoimen laskentaan.

Hankkeen aikana noin 2 000 sosiaali- ja terveysalan työntekijää on suorittanut kirjaamisen sisältökoulutuksen. Koulutuksesta kerättiin palautetta, johon vastasi noin 500 osallistuneista. Palautteen keskiarvo asteikolla 1–5 oli 3,6.

Kirjallinen palaute oli pääosin myönteistä, ja osallistujat toivat esiin koulutuksen hyödyllisyyden käytännön työssä. Koulutusta kehitetään jatkossa saadun palautteen ja esitettyjen kehitysehdotusten pohjalta, jotta se vastaisi entistä paremmin työntekijöiden tarpeita ja tukisi laadukasta kirjaamiskäytäntöä.

Kirjaamisen kehittäminen Keski-Uudenmaan hyvinvointialue RRP P4 I3