Kotihoidon arviointitiimi, Itä-Uudenmaan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)

Itä-Uudenmaan hyvinvointialueen yhtenäisen kotihoidon arviointitiimin kehittäminen ja kuvaus.

Toimintaympäristö

Moniammatillisesti ja yksilöllisten tarpeiden mukaisesti toimintakykyä vahvistamalla voidaan mahdollistaa turvallinen asuminen ja siirtää säännöllisten/raskaampien palvelujen käynnistämistä. 

Sairaalasta kotiudutaan yhä nopeammin ja toipilaampana. Arviointijakson tarkoitus on turvata kotona asuminen toimintakyvyn muuttuessa ja turvallinen kotiutuminen sairaalajakson jälkeen. Tavoitteena on toimintakyvyn vahvistaminen ja pärjäämisen tukeminen yhdessä moniammatillisen tiimin, asiakkaan ja läheisten kanssa sekä löytää parhaat itsenäistä kotona asumista tukevat vaihtoehdot. 

Arviointijakso on kuntouttava. Jakson toteuttamisessa ovat mukana asiakkaan tarpeiden mukaisesti muodostuva ammattilaisten tiimi. Kokonaistilanne kartoitetaan huomioimalla hoidollisen, fyysisen, sosiaalisen ja psyykkisen tuen tarpeet. Kotikuntoutus voi asiakkaan yksilöllisten tarpeiden mukaan olla osa arviointijaksoa.

Yhtenäinen tapa arvioida kotihoidon tarvetta mahdollistaa tasavertaiset, kustannustehokkaat ja laadukkaat palvelut ja seurannan. Seurannasta muodostuva tieto mahdollistaa tiedolla johtamisen. 

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Ennen hyvinvointialueelle siirtymistä Itä-Uudenmaan kunnissa arviointijaksoja toteutettiin eri tavoin. Hyvinvointialueelle siirtymisen myötä toimintatavat yhtenäistettiin ja laadittiin alueellinen malli. Tavoitteena oli yhdenvertaiset ja tasalaatuiset palvelut. 

Itä-Uudenmaan hyvinvointialueeseen kuuluvat seitsemän kuntaa, jotka ovat Askola, Lapinjärvi, Loviisa, Myrskylä, Porvoo, Pukkila ja Sipoo. Asukkaita alueella on noin 99 000.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

ASIAKASTASO

Arviointijakson tarkoitus on turvata kotona asuminen toimintakyvyn muuttuessa.

ORGANISAATIOTASO

Yhtenäinen tapa arvioida kotihoidon tarvetta mahdollistaa tasavertaiset, kustannustehokkaat ja laadukkaat palvelut. Yhtenäinen seuranta mahdollistaa tiedolla johtamisen.

Hallittu kustannuskehitys ja vaikuttava toiminta. Veto- ja pitovoima. Palvelujen laatu, saatavuus ja vaikuttavuus. Hoidon ja kuntoutuksen jatkuvuus.

TIIMI- TAI YKSIKKÖTASO

Työ on sujuvampaa, kun toimintatavat ovat yhtenäiset ja jokainen tietää oman roolinsa.

Yhtenäinen tapa toimia mahdollistaa tiedolla johtamisen ja tuo henkilöstölle omaa työtä näkyväksi.

TYÖNTEKIJÄTASO

Selkeät ja yhtenäiset toimintatavat sujuvoittavat arkityötä.

 

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Kehittämiseen on osallistunut kotihoidon tulosyksikköpäällikkö ja palveluvastaavat, arviointitiimin esihenkilö, ikääntyneiden asiakasohjauksen tulosyksikköpäällikkö ja palveluvastaava sekä RRP-hankkeen projektikoordinaattori. Lisäksi kehittämiseen on osallistunut:

  • kotikuntoutus
  • arviointitiimin henkilöstö
  • kotihoidon henkilöstö
  • sairaalan kotiutushoitajat
  • terveyskeskussairaalapalveluiden osastot
  • tiedolla johtamisen asiantuntijat

Kehittämistyössä on hyödynnetty jo olemassa olevia hyviä käytänteitä sekä benchmarkattu kolmen hyvinvointialueen malleja.

Kotihoidon arviointiimin kehittämisessä on tehty yhteistyötä myös tuottavuusohjelman vastuuhenkilön kanssa.

Tavoiteltu muutos

Kotona asumisen tukeminen, toimintakyvyn ylläpitäminen sekä voimavarojen vahvistaminen. Turvallinen ja sujuva kotiutuminen. 

Kotihoidon asiakkaaksi tullaan arviointijakson kautta.

Kotihoidon arviointitiimin prosessi, jossa jokainen tietää oman roolinsa. 

Muutoksen mittaaminen

Arviointitiimissä toteutetaan seurantaa:

  • Arviointijakso alkanut
  • Arviointijakso loppunut
  • Vain ensikäynnit
  • Siirtyy kotihoidolle
  • Yhteydenotto, joka ei johda käyntiin
Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Arviointitiimin toteuttama arviointijakso on tarkoitettu heille, joiden kohdalla arvioidaan mahdollisen säännöllisen kotihoidon ja tukipalveluiden tarvetta. 

Asiakasymmärrystä on kerrytetty ottamalla arviointitiimi ja sidosryhmiä mukaan kehittämistyöhön. Lisäksi arviointiimille järjestettiin työpaja, jossa yhteiskirjoitettiin tiimin sisäistä materiaalia. Asiakkaita on osallistettu siten, että arviointijakson asiakkaan esitettä on kehitetty saatujen kommenttien perusteella.

Ratkaisun perusidea

Arviointitiimi toteuttaa kotihoidon arviointijakson. Arviointijakso on tarkoitettu heille, joiden kohdalla arvioidaan mahdollisen säännöllisen kotihoidon ja tukipalveluiden tarvetta. Arviointijakson tarkoitus on turvata kotona asuminen toimintakyvyn muuttuessa ja turvallinen kotiutuminen sairaalajakson jälkeen. Arviointijakson päätteeksi arviointitiimi joko päättää palvelun tai tekee hoidontarpeen mukaisen tilauksen kotihoidosta.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Arviointitiimin toimintaa on kehitetty yhdessä henkilöstön, esihenkilöiden, palveluvastaavien ja tulosyksikköpäällikön kanssa. Arviointijakson kehittämiseen on osallistettu myös kotikuntoutus, sairaalan ja osastojen kotiutushoitajia sekä ikääntyneiden asiakasohjaus.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Sidosryhmien (kotikuntoutus, ikääntyneiden asiakasohjaus, sairaalan ja osastojen kotiutushoitajat) sekä tiedolla johtamisen asiantuntijoiden osallistaminen kehittämistyöhön on tärkeää.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Ennen hyvinvointialueelle siirtymistä osassa alueen kunnissa on toteutettu kotihoidon arviointijaksoja. Kehittämistyön tuloksena käytänteet ovat yhtenäiset, kirjattu auki ja tiedon keruu on käynnistetty. Alueella toimii yhtenäinen kotihoidon arviointitiimi.