Kotihoidon arviointitiimi, Itä-Uudenmaan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)
Itä-Uudenmaan hyvinvointialueen yhtenäisen kotihoidon arviointitiimin kehittäminen ja kuvaus.
Moniammatillisesti ja yksilöllisten tarpeiden mukaisesti toimintakykyä vahvistamalla voidaan mahdollistaa turvallinen asuminen ja siirtää säännöllisten/raskaampien palvelujen käynnistämistä.
Sairaalasta kotiudutaan yhä nopeammin ja toipilaampana. Arviointijakson tarkoitus on turvata kotona asuminen toimintakyvyn muuttuessa ja turvallinen kotiutuminen sairaalajakson jälkeen. Tavoitteena on toimintakyvyn vahvistaminen ja pärjäämisen tukeminen yhdessä moniammatillisen tiimin, asiakkaan ja läheisten kanssa sekä löytää parhaat itsenäistä kotona asumista tukevat vaihtoehdot.
Arviointijakso on kuntouttava. Jakson toteuttamisessa ovat mukana asiakkaan tarpeiden mukaisesti muodostuva ammattilaisten tiimi. Kokonaistilanne kartoitetaan huomioimalla hoidollisen, fyysisen, sosiaalisen ja psyykkisen tuen tarpeet. Kotikuntoutus voi asiakkaan yksilöllisten tarpeiden mukaan olla osa arviointijaksoa.
Yhtenäinen tapa arvioida kotihoidon tarvetta mahdollistaa tasavertaiset, kustannustehokkaat ja laadukkaat palvelut ja seurannan. Seurannasta muodostuva tieto mahdollistaa tiedolla johtamisen.
Ennen hyvinvointialueelle siirtymistä Itä-Uudenmaan kunnissa arviointijaksoja toteutettiin eri tavoin. Hyvinvointialueelle siirtymisen myötä toimintatavat yhtenäistettiin ja laadittiin alueellinen malli. Tavoitteena oli yhdenvertaiset ja tasalaatuiset palvelut.
Itä-Uudenmaan hyvinvointialueeseen kuuluvat seitsemän kuntaa, jotka ovat Askola, Lapinjärvi, Loviisa, Myrskylä, Porvoo, Pukkila ja Sipoo. Asukkaita alueella on noin 99 000.
Kehittämiseen on osallistunut kotihoidon tulosyksikköpäällikkö ja palveluvastaavat, arviointitiimin esihenkilö, ikääntyneiden asiakasohjauksen tulosyksikköpäällikkö ja palveluvastaava sekä RRP-hankkeen projektikoordinaattori. Lisäksi kehittämiseen on osallistunut:
- kotikuntoutus
- arviointitiimin henkilöstö
- kotihoidon henkilöstö
- sairaalan kotiutushoitajat
- terveyskeskussairaalapalveluiden osastot
- tiedolla johtamisen asiantuntijat
Kehittämistyössä on hyödynnetty jo olemassa olevia hyviä käytänteitä sekä benchmarkattu kolmen hyvinvointialueen malleja.
Kotihoidon arviointiimin kehittämisessä on tehty yhteistyötä myös tuottavuusohjelman vastuuhenkilön kanssa.
Kotona asumisen tukeminen, toimintakyvyn ylläpitäminen sekä voimavarojen vahvistaminen. Turvallinen ja sujuva kotiutuminen.
Kotihoidon asiakkaaksi tullaan arviointijakson kautta.
Kotihoidon arviointitiimin prosessi, jossa jokainen tietää oman roolinsa.
Arviointitiimissä toteutetaan seurantaa:
- Arviointijakso alkanut
- Arviointijakso loppunut
- Vain ensikäynnit
- Siirtyy kotihoidolle
- Yhteydenotto, joka ei johda käyntiin
Arviointitiimin toteuttama arviointijakso on tarkoitettu heille, joiden kohdalla arvioidaan mahdollisen säännöllisen kotihoidon ja tukipalveluiden tarvetta.
Asiakasymmärrystä on kerrytetty ottamalla arviointitiimi ja sidosryhmiä mukaan kehittämistyöhön. Lisäksi arviointiimille järjestettiin työpaja, jossa yhteiskirjoitettiin tiimin sisäistä materiaalia. Asiakkaita on osallistettu siten, että arviointijakson asiakkaan esitettä on kehitetty saatujen kommenttien perusteella.