Kotiutushoitaja perusterveydenhuollossa
Kotiutushoitaja työskentelee terveyskeskussairaalassa ja hoitaa osastolla olevien potilaiden kotiutukset. Tarvittaessa hän järjestää kotiutusneuvottelut riskiasiakkaille.
Toimintamalli on siirretty Innokylän toimituksen toimesta uuteen verkkopalveluun 19.2.2020.
Oivalla ja ymmärrä
Kehittämistyötä tehtiin osana KASTE-ohjelmaa vv. 2012 -2015
Valtioneuvosto vahvisti Kaste-ohjelman vuosille 2012 - 2015 helmikuun 2. päivänä 2012. Kaste-ohjelma perustuu sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain (733/1992) 5 §:ään. Ohjelmassa määritellään alan uudistustyön tavoitteet ja toimenpiteet niiden saavuttamiseksi.
Kaste-ohjelman tavoitteena on, että:
1) Hyvinvointi- ja terveyserot kaventuvat ja
2) Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteet ja palvelut on järjestetty asiakaslähtöisesti.
Ohjelman tavoitteisiin vastataan kuudella toisiaan täydentävällä osaohjelmalla.
Osaohjelmat ovat:
I Riskiryhmien mahdollisuutta osallisuuteen, hyvinvointiin ja terveyteen
parannetaan
II Lasten, nuorten ja lapsiperheiden palveluja uudistetaan
III Ikäihmisten palveluiden rakennetta ja sisältöä uudistetaan
IV Palvelurakennetta ja peruspalveluja uudistetaan
V Tieto ja tietojärjestelmät saatetaan asiakkaiden ja ammattilaisten tueksi
VI Johtamisella tuetaan palvelurakenteen uudistamista ja työhyvinvointia.
Kotiutusneuvottelut riskiasiakkaille järjestetään eri tahojen kanssa (omaiset, fysioterapia, kotihoito, lääkäri ym.)
Selkeä työnjako eri toimijoiden välillä sovitaan.
Pitkäaikaispotilaaksi päätyminen ehkäistyy/viivästyy.
Asennemuutos kuntouttavaan työotteeseen vanhusten hoidossa, koskien nin hoitohenkilökuntaa, asiakkaita kuin myös omaisia.
Kotiutushoitaja-mallin avulla potilaat kotiutuvat terveyskeskussairaalasta entistä nopeammin ja turvallisemmin. Yhteistyö muiden hoitavien tahojen kanssa on saumatonta ja toimivaa. Laitoksessa pitkäaikaspäätöksellä asuvat vain ne, joiden sairaus tms. ei muita hoitomuotoja mahdollista. Siirtoviivemaksuja ei erikoissairaanhoidosta tule. Heluriovi-asiakkaita ei ole tai on vähemän kuin aiemmin. Riskipotilaille järjestetään kotiutusneuvottelu, jossa on läsnä potilas, omainen, kotiutushoitaja, kotihoidon edustus ja mahdollisesti myös fysioterapeutti ym. Kotiutusneuvottelu voidaan järjestää joko osastolla tai potilaan kotona. Neuvottelussa sovitaan kunkin hoitavan tahon roolit ja tehtävät kotiutuksessa.
Tavoitteena on, ettei laitoksessa asu kuin ne, jotka sairauden tms. syyn vuoksi eivät pärjää kotihoidossa tai tehostetussa palveluasumisessa.
Tavoitteena on myös kotiutustilanteessa tiedon siirron turvaaminen niin että potilaan kotiutuminen olisi mahdollisimman varmaa ja turvallista. käytössä on esimerkiksi hoitajakaavake, jonka hoitaja täyttää potilaan kotiutuessa.
Arvioinnissa käytettävät menetelmät
- Seurataan potilaiden hoitopäiviä,
- hoitopäivätilastoja,
- pysyväishoidon asiakkaiden määriä,
- kuormitusprosentteja,
- keskimääräisiä hoitoaikoja.
- Tarvittaessa hyödynnetään Ravatar-pisteitä potilaiden sijoittamisissa, esim. kotihoitoon/tehostettuun palveluasumiseen.
Asiakkas tulee olla itse osallinen omaan hoitoonsa, kykenee tekemään yhteistyötä eri toimijoiden kanssa oman hoitonsa suhteen. Asennemuutos kotihoidon suhteen tulee olla myös asiakkaalla kirkkaana, koti avun turvin on ensisijainen hoitopaikka, viimeisenä vasta laitoshoito.