Kuntouttava arviointijakso (TulKoti-hanke Pohjois-Savo)
Kuntouttavalla arviointijaksolla arvioidaan asiakkaan toimintakykyä ja palveluntarvetta, sekä tuetaan asiakkaan kuntoutumista moniammatillisesti ja kokonaisvaltaisesti. Jakso edeltää aina kotihoidon palveluiden aloittamista.
Oivalla ja ymmärrä
Pohjois-Savon hyvinvointialueen toiminta alkoi 1.1.2023. Pohjois-Savossa on 247 689 asukasta. Alue koostuu 19 kunnasta, joista 3 on kaupunkia. Suurin kaupungeista on Kuopio, jossa asuu lähes puolet alueen asukkaista. Väestöstä 12% on yli 75-vuotiaita. Maantieteellisesti alueella on haasteena pitkät kuntien väliset välimatkat. Haasteena myös maaseutukuntien pieni asukasmäärä, joka täytyy huomioida palveluita kustannustehokkaasti suunniteltaessa asiakkaiden tasa-arvoisuutta unohtamatta.
Ennusteiden mukaisen Ikääntyneiden määrän kasvun myötä Pohjois-Savossa sosiaali- ja terveyspalvelujen nettokäyttökustannukset ovat maan keskiarvoa korkeammat. Tunnistettuja ongelmia ovat: lisääntyneet muistisairaudet, toimintakyvyn ongelmat ja rajoitteet, ravitsemuksen- ja suunterveyden haasteet, yksinäisyys, päihde- ja mielenterveysongelmat, sosiaalisen tuen puute sekä taloudelliset vaikeudet. Edellä mainitut tekijät vaikuttavat ikääntyneen mahdollisuuksiin elää omannäköistä itsenäistä arkea omassa kodissaan.
Kotihoidon kantokyky on koetuksella asiakasmäärien lisääntyessä ja työntekijäresurssien saatavuuden haasteiden vuoksi. Kustannusten hillitsemiseksi Pohjois-Savossa on otettava käyttöön ennaltaehkäiseviä, kustannustehokkaita ja vaikuttavia toimintamalleja, joilla voidaan vaikuttaa siihen, että säännölliseen kotihoitoon siirtyminen ei tapahtuisi liian varhaisessa vaiheessa ja säännöllisen kotihoidon asiakastuntimäärien kasvua saadaan hillittyä, sekä ympärivuorokautiseen hoivaan siirtymistä saataisiin myöhäistettyä.
Alueella tunnistetut haasteet:
- Kuntouttavan arviointijakson toimintamalli on ollut käytössä 9/19 kunnassa. Kotihoitoon ei ole ollut yhtenäisiä myöntämisenperusteita ja palveluihin ohjautuminen tapahtunut eri tavoin eri kunnissa.
- Asiakkaat ovat olleet palveluiden saatavuuden näkökulmasta eriarvoisessa asemassa
- Asiakkaan toimintakykyä ei ole arvioitu systemaattisesti yhtenäisin toimintakykymittarein, eikä tavoitteellinen kotikuntoutus ole toteutunut yhdenmukaisesti.
- Kotihoitoon siirtyneet asiakkaat ovat jääneet osassa kuntia pysyvästi palveluiden piiriin, eikä asiakkaille ole ollut tarjolla vaihtoehtoisia palveluita.
- Moniammatillinen ja monialainen yhteistyö asiakkaan toimintakyvyn edistämisessä ollut vähäistä
Kehittäjät koostuvat kuntien kotihoidon moniammatillisista toimijoista niistä 10 kunnasta, joissa kuntouttavan arviointijakson toimintamalli ei ollut käytössä.
- Kehittämistyö aloitettiin infoamalla tiimejä kuntakohtaisissa teams-tapaamisessa TulKoti-hankkeesta ja hankkeen tavoitteista.
- Tavattiin jokainen kunta lähitapaamisessa ja jokaiselle kunnalle laadittiin oma kehittämisenpolku, joka sisälsi suunnitelman valmennustapaamisista, henkilöstön kouluttamisesta sekä toimintamallin käyttöönotosta ja seurannasta.
- Valmennustapaamisissa moniammatillinen henkilöstön kanssa avattiin kuntouttavan arviointijakson prosessi vaiheittain. Henkilöstö tunnisti itse kehitettävät osa-alueet oman tiimin näkökulmasta. Tavoitteena asiakkaan kuntoutumisen mahdollistaminen ja tavoitteiden mukaisen kuntouttavan arviointijakson toteutus.
Kuva
Yhtenäiset prosessit ja henkilöstön osaamisen vahvistuminen parantaa palvelun laatua ja vaikuttavuutta. Hyvä asiakaskokemus. Asiakas saa tarvettaan ja toimintakykyään vastaavat palvelut oikea-aikaisesti. Asiakkaan toimintakyky paranee oikea-aikaisen ja asiakkaan tarvetta vastaavan kuntoutuksen avulla. Asiakas pärjää kevyemmillä palveluilla kotona pidempään tai hän kuntoutuu niin, ettei kotihoidon palveluita tarvita. Työntekijän näkökulmasta työntekijöiden työhyvinvointi paranee. Organisaation näkökulmasta tavoitteena on asiakastuntien ja – määrien hillitseminen kotihoidossa.
- Valmennustapaamisissa moniammatillinen henkilöstön kanssa avattiin kuntouttavan arviointijakson prosessi vaiheittain. Henkilöstö tunnisti itse kehitettävät osa-alueet oman tiimin näkökulmasta. Tavoitteena asiakkaan kuntoutumisen mahdollistaminen ja tavoitteiden mukaisen kuntouttavan arviointijakson toteutus.
- Jalkauduttiin jokaiseen kuntaan 2 kertaa moniammatillisen henkilöstön kouluttamisen merkeissä. Koulutuksen aiheina kuntouttavan arviointijakson toimintamalli ja prosessi Tavoitteena lisäksi vahvistaa henkilöstön osaamista toimintakyvyn arvioinnissa, kuntouttavassa työssä, sekä palvelutarpeen arvioinnissa.
- ja innostamalla kuntia tulevaan kehittämis on tehty tapaamalla kotihoidon tiimejä yksiköittäin sekä alueellisissa tapaamisissa. Projektityöntekijöiden jalkautuminen kentälle ja yhteisen pöydän äärellä keskustelu on nähty tärkeänä henkilöstön kehittämistyöhön sitoutumiseen ja innostumiseen. Yhteiskehittäminen.
- ja innostamalla kuntia tulevaan kehittämis on tehty tapaamalla kotihoidon tiimejä yksiköittäin sekä alueellisissa tapaamisissa. Projektityöntekijöiden jalkautuminen kentälle ja yhteisen pöydän äärellä keskustelu on nähty tärkeänä henkilöstön kehittämistyöhön sitoutumiseen ja innostumiseen. Yhteiskehittäminen.
Ikääntyneet Pohjois-Savolaiset, joilla arvioidaan ensimmäistä kertaa olevan kotihoidon tai tukipalveluiden tarve.