Kuntouttava kotihoito
Kehitetään kotihoidon toimintamalli, jossa asiakas on aktiivinen toimija arjessaan. Kuntoutumista edistävä hoitotyö kotihoidossa on arkikuntoutusta, jossa hoitaja osallistaa asiakasta asiakkaan asettamien tavoitteiden toteuttamisessa.
Oivalla ja ymmärrä
Sosiaali- ja terveysministeriön laatusuosituksen mukaan (2020-2023) ikääntyneiden osuus väestöstä on kasvussa ja vuonna 2018 oli 65 vuotta täyttäneitä noin 20 prosenttia ja vuonna 2030 voi olla jo noin 26 prosenttia eli 1,5 miljoonaa. Myös iäkkäimpien 75 ja 85 vuotta täyttäneiden ikäryhmien osuudet väestöstä kasvavat ja kasvuvauhti on erilainen eri maakuntien kuntien välillä. Marinin hallitusohjelmassa vuosille 2020–2022 on kirjattuna kuntoutuksen kehittäminen lähtökohtana kuntoutuskomitean työ. Tavoitteena ovat saumattomat hoito- ja palvelujärjestelmät ja ihmisen toimintakyvyn parantaminen. Vanhuspalvelulain uudistamisen toisessa vaiheessa ehdotetaan lisättäväksi vanhuspalvelulakiin ja sosiaalihuoltolakiin säännökset, joilla parannetaan kotiin annettavien palvelujen saatavuutta ja laatua. Kotihoidon asiakkaat ovat entistä heikkokuntoisempia ja paljon palvelua tarvitsevien määrän kasvu on jatkuvaa. Palveluiden tarpeen kasvua voidaan hillitä vaikuttamalla ikääntyneiden toimintakykyyn arkikuntoutuksella ja kuntoutumista edistävällä hoitotyöllä. Säännöllisten palvelujen piirissä olevilla iäkkäillä asiakkailla on toimintakyvyn laskuun suuri riski, siksi tarvitaan kuntoutumista ja toimintakykyä ylläpitävää toimintaa arjessa. Ikääntyneiden arkikuntoutuksen on havaittu lisäävän kuntoutujien laatupainotettuja elinvuosia sekä tukevan ikääntyneen omatoimisuutta arjessa.
Ikääntyneen väestön määrä Keski-Pohjanmaalla kasvaa kuten muuallakin Suomessa ja Euroopassa. Ikääntymisen myötä hoivan tarve kasvaa ja paine ympärivuorokautisen hoivan lisäämiseen kasvaa. Ympärivuorokautisen hoiva on talouden kestävyyden ja sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten näkökulmasta kallis vaihtoehto. Sotekustannusten kulukasvun hillitsemiseksi kotiin vietävien palveluiden kehittäminen niin, että ikääntyneet voivat asua mahdollisimman toimintakykyisinä mahdollisimman pitkään kotona, on välttämätöntä sekä talouden, että ikääntyneiden elämänlaadun näkökulmasta.
Anne Tunkkari: Kliininen asiantuntija, Kuntouttavan kotihoidon toimintamallin kehittäjä ja jalkauttaja
Sari Kallinen: palvelualuejohtaja kotihoito, Soite 2.0 Kotiin vietävien palveluiden kehittämisen koordinointi
Soite kotihoito henkilöstö: uuden hoitokulttuurin omaksuminen ja sen mukaisesti toimiminen hoitotyössä
Soite kotihoito esihenkilöt: uuden hoitokulttuurin toteutumisen seuranta ja henkilöstön tukeminen
Henkilöstöä innostetaan uuden toimintakulttuurin omaksumiseen koulutuksen ja ohjauksen keinoin. Toimintakulttuurin uudistamiselle on tehty hyvää pohjatyötä myös Kaste-hankkeessa.
Kotihoidon henkilöstön hoitotyö on asiakasta osallistavaa, tavoitteellista ja asiakkaan arkikuntoutumista edistävää. Arkikuntoutumista edistävä hoitotyö näkyy sekä hoitotyön suunnittelussa, päivittäisessä hoitotyön toiminnassa sekä hoitotyön kirjaamisessa. Asiakkaiden hoito- ja palvelusuunnitelmien on oltava tavoitteellisia, asiakaslähtöisiä, kattavia ja ajantasaisia ja niitä on seurattava ja arvioitava/mitattava säännöllisesti.
Onko kotihoidon asiakkaiden hoito-, palvelu-, ja kuntoutumissuunnitelmat ajantasaiset?
Onko hoito-, palvelu-, ja kuntoutumissuunnitelma tehty yhdessä asiakkaan ja/tai omaisen/läheisen kanssa ja onko siihen kirjattu asiakkaan omat tavoitteet hoidolle?
Näkyykö arkikuntoutumista edistävä hoitotyö suunnitelmassa ja kirjaamisessa?
Tehtyjen kotihoidon määräaikaisten kuntoutumissuunnitelmien määrän seuraaminen
Tulokset: RAI mittaristo; laitoshoitoon joutumisen uhka, kuntoutumispotentiaali, kohentunut toimintakyky, ulkoilu ja aktiivisuuden määrä. Lisäksi käytetään täydentäviä mittareita arkikuntoutumistulosten mittaamiseen (Bergin tasapainomittari, SPPB, GDS15)
Lähtötilanteen kartoituksen perusteella tarvitaan henkilöstön koulutusta:
1. Hoito- ja kuntoutumissuunnitelmien laatiminen asiakaslähtöisesti ja asiakasta osallistaen
2. Hoitotyön dokumentointi; kuntoutumista edistävän hoitotyön näkyminen dokumentoinnissa
3. Koulutusta kuntouttavasta kotihoidosta koko henkilöstölle
Kohderyhmä on Soiten säännöllisen kotihoidon asiakkaat, jotka ovat pääsääntöisesti ikääntyneitä henkilöitä. Kotihoidon asiakkailla on erilaisia toimintakyvyn vajeita (fyysiset, psyykkiset, kognitiiviset, sosiaaliset), minkä vuoksi he tarvitsevat kotihoitoa. Lähtötilanne on kartoitettu siten, että Anne Tunkkari on ollut henkilöstön mukana asiakaskäynneillä jokaisella Soiten kotihoidon alueella ja havainnoinut hoitajien työskentelyä, asiakkaiden toimintakykyä sekä sitä, miten hoitaja tunnistaa asiakkaan voimavarat sekä laitoshoitoon joutumisen riskissä olevat asiakkaat. Hoitotyön havainnointivaiheen jälkeen Tunkkari vertasi hoitotyön suunnitelmien ja kirjaamisen yhteyttä päivittäiseen hoitotyöhön. Lähtötilanteen kartoitus toteutui ajalla 15.5-2019-31.3.2020 Soite 2.0-hankkeen aikana.
Kuvittele ja kokeile
Luomme oman kotihoidon arkikuntoutumisen toimintamallin hyödyntäen arkikuntoutuksesta saatavissa olevaa tutkittua tietoa.
Prosessin ensimmäinen vaihe lähti liikkeelle kotihoidon asiakastyön havainnoinnista. Havainnoinnin kohteena oli kuntoutumista edistävän hoitotyön toteutuminen huomioiden erityisesti muistisairaat, apuvälineiden käyttö, moniammatillinen yhteistyö kuntoutuksen ammattilaisten kanssa, asiakkaiden kivunhoito, ravitsemus sekä hoito-/kuntoutumis-suunnitelmien tavoitteellisuus, ajantasaisuus sekä asiakkaan osallisuus ja itsemääräämisoikeuden toteutuminen. Havannoista annettiin palaute kaikille kotihoidon alueiden työntekijöille ja esihenkilöille.
Havaintojen perusteella kehittämishaasteiksi nousivat kuntoutumista edistävän hoitotyön toteutuminen, hoito- ja kuntoutumis/palvelusuunnitelmien laatiminen asiakaslähtöisesti, jolloin asiakas itse osallistuu asettamalla omat tavoitteet yhdessä ammattihenkilön kanssa sekä hoitotyön prosessin hallinta.
Prosessin toinen vaihe rakentui ensimmäisessä vaiheessa tehtyjen havaintojen pohjalle. Havainnoista nousee varsinaiset kehittämistarpeet ja tehtävät toimenpiteet. Koulutusta kotihoidon henkilöstölle järjestettiin seuraavasti:
1. Hoito- ja kuntoutumissuunnitelmat, asiakkaan osallisuus/itsemääräämisoikeuden toteutuminen, hoitotyön prosessin hallinta/osaaminen ja kuntotumista edistävän hoitotyön sanaston käyttöönotto kirjaamisessa (kuntoutumista edistävän hoitotyön näkyminen dokumentoinnissa). Tämä toteutui vieriopetuksena jokaiselle työntekijälle henkilökohtaisesti.
2. Rai-arviointien hyödyntäminen hoidon suunnittelussa ja arvioinnissa
3. Arkikuntoutuksen käsitteen avaaminen hoitohenkilöstölle (laaja-alaisuus, arjen toiminnot) erityisesti muistiasiakkaat, heidän voimavaransa ja heidän kuntoutuminen arjessa
4. Koulutusta arkikuntoutuksesta, sen eri osa-alueista sekä kuntoutumista edistävän hoitotyön toteutuksesta ja hoitotyön kirjaamisesta
Prosessin kolmannessa vaiheessa arvioidaan tehtyjen kehittämistoimien vaikutus kotihoidon kuntouttavan hoitotyön toteutumiseen. Toteutus tapahtui osittain prosessin toisen vaiheen rinnalla:
- tarkistettiin kaikkien kotihoidon alueiden asiakkaiden hoito- ja palvelusuunnitelmat sekä päivittäinen kirjaaminen. Tästä annettiin esihenkilöille palaute ja suositeltiin toimenpiteet jatkossa.
- erillinen määräaikainen kuntoutumissuunnitelma pohja laadittiin asiakastietojärjestelmään ja valittiin mittarit, joita käytetään kuntoutumisjaksolla RAI:n rinnalla, SPPB, Bergin tasapainotesti sekä GDS-15,
Henkilöstön täydennyskoulutusta arkikuntoutuksesta on laadittu koulutussuunnitelma, joka jatkuu vuoteen 2023 saakka. Tavoitteena on, että jokainen kotihoidon työntekijä osallistuu arkikuntoutumisosaamista edistävään täydennyskoulutukseen ja että Tulevaisuuden Sotekeskus hankkeen päättyessä kuntouttava kotihoito on Soiten kotihoidon toimintaa, jossa arkikuntoutuksen osaamista pidetään yllä jatkuvalla täydennyskoulutuksella.Toiminnan kehittäminen jatkuu Kotiin-hankkeessa 2023.
Kotihoidon kaikkiin yksiköihin valitaan hoitohenkilöstöstä vastuuhenkilöt, jotka koulutetaan erikseen vastuuhenkilötoimintaan ja heidän tehtävänä on jatkossa perehdyttää uudet työntekijät hoito- ja kuntoutussuunnitelmien tekemiseen. Vastuuhenkilöt seuraavat kuntoutumissuunnitelmien määrää ja raportoivat esihenkilöille.
Havaintojen perusteella kehittämishaasteiksi nousee kuntoutumista edistävän hoitotyön toteutuminen asiakaslähtöisesti:
- hoito- ja kuntoutumissuunnitelmat
-Rai-arviointien hyödyntäminen hoidon suunnittelussa ja arvioinnissa
- arkikuntoutuksen käsitteen avaaminen hoitohenkilöstölle (laaja-alaisuus, arjen toiminnot) erityisesti muistiasiakkaat
Kotihoidon hoitokulttuuri muuttuu palvelevasta asiakkaan kanssa yhdessä työskentelevään (working with).
Osana tulevaisuuden Sotekeskus hanketta Keski-Pohjanmaan sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymä Soiten kotihoidossa lähdettiin rakentamaan Kuntouttavan kotihoidon toimintamallia ja kehittämistä on jatkettu osana Kotiin-hanketta vuonna 2023.Kehittämistyön tavoitteena on kotihoidon hoitokulttuurin muuttaminen kuntoutumista edistäväksi hoitotyöksi, jossa hoitaja tekee työtä asiakasta osallistaen, asiakkaan kanssa yhdessä toimien sekä asiakkaan itse asettamiin tavoitteisiin pyrkien. Tällä tavoitellaan ikääntyneille kotihoidon asiakkaiden parempaa elämänlaatua sekä lisääntynyttä omatoimisuutta arjessa.
Henkilöstö kokee saaneensa vahvistusta omaan osaamiseensa ja ymmärrystä siitä, kuinka hyödyntää RAI arviointitietoja hoito- ja palvelusuunnitelman tekemiseen. Henkilöstö kokee hoito- ja palvelusuunnitelmien yhtenäistyneen, joka on helpottanut suunnitelmien luettavuutta. Tätä palautetta on tullut myös SAS-hoitajalta. Päivittäinen kirjaaminen on myös parantunut koulutuksen myötä. Koulutus on ollut haluttua ja uudet työntekijät odottavat myös pääsyä koulutukseen, eli hoitajat kokevat koulutuksen olleen tarpeellinen ja hyödyllinen heille.
Esihenkilöiden mielestä hoito- ja palvelusuunnitelmat ovat asiakaslähtöisempiä ja asiakkaan oma näkökulma tullut paremmin esille. Asiakaslähtöisyys ja asiakkaan itsemääräämisoikeuden toteutuminen on parantunut. Kuntoutumisen näkökulma on tullut paremmin esille hoitotyössä. Esihenkilö saa helpommin käsityksen siitä, millä tasolla arvioinnit ovat ja on helpompi jatkossa seurata hoitosuunnitelmien ja kirjaamisen laatua. Esihenkilö kokee, että voi tarvittaessa auttaa myös työntekijää, jos hänellä on vaikeuksia hoito- ja palvelusuunnitelman toteutuksessa ja arvioinnissa. Kouluttajalta saatu palaute on tuonut tietoa työntekijöiden osaamisesta ja tiedon hyödyntämisestä sekä mahdollisista jatkokoulutuksen tarpeista eri hoitotyön osa-alueilla.
1. vaihe: Kartoitus- ja havainnointi 15.5.2019-31.3.2020
2. vaihe: Henkilöstön opetus ja koulutus kuntoutumista edistävän hoitotyön suunnitteluun ja toteuttamiseen 1.4.2020-
3. vaihe: Arviointi 1.10.2020-31.12.2023
Resurssit: Henkilöstöresurssi Kliininen asiantuntija Anne Tunkkari 100% työpanos, hankerahoitus Tulevaisuuden Sotekeskushanke Soite 2.0 kotiin järjestettävät palvelut (koulutusmääräraha) sekä Soiten kotihoidon koulutusmääräraha kuntouttavan hoitotyön koulutuksiin. Vuonna 2023 kliinisen asiantuntijan työpanos 80% työajalla Tulevaisuuden kotona asumista tukevat palvelut iäkkäille-hankkeesta ( Kotiin-hanke, Soite).
Osana tulevaisuuden Sotekeskus hanketta Keski-Pohjanmaan sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymä Soiten kotihoidossa lähdettiin rakentamaan Kuntouttavan kotihoidon toimintamallia. Kehittämistyön tavoitteena on kotihoidon hoitokulttuurin muuttaminen kuntoutumista edistäväksi hoitotyöksi, jossa hoitaja tekee työtä asiakasta osallistaen, asiakkaan kanssa yhdessä toimien sekä asiakkaan itse asettamiin tavoitteisiin pyrkien. Toiminnan juurruttamista on jatkettu Kotiin-hankkeessa. Tällä tavoitellaan ikääntyneille kotihoidon asiakkaiden parempaa elämänlaatua sekä lisääntynyttä omatoimisuutta arjessa.
Uuden toimintatavan juurtuminen vie aikaa ja vaatii asioiden toistuvaa kertaamista ja jatkuvaa perehdyttämistä, koska henkilöstö vaihtuu. Vastuuhenkilöiden nimeäminen ja kouluttaminen sekä perehdyttäminen tukee toiminnan jatkuvuutta. On tärkeää, että vastuuhenkilöiden toimenkuvat määritellään ja n e ovat selkeät.