Kuntouttava kotihoito
Kehitetään kotihoidon toimintamalli, jossa asiakas on aktiivinen toimija arjessaan. Kuntoutumista edistävä hoitotyö kotihoidossa on arkikuntoutusta, jossa hoitaja osallistaa asiakasta asiakkaan asettamien tavoitteiden toteuttamisessa.
Perustiedot
Toimintamallin nimi
Kehitetään kotihoidon toimintamalli, jossa asiakas on aktiivinen toimija arjessaan. Kuntoutumista edistävä hoitotyö kotihoidossa on arkikuntoutusta, jossa hoitaja osallistaa asiakasta asiakkaan asettamien tavoitteiden toteuttamisessa.
Toimintamalli lyhyesti
Toimintamallissa on kysymys arkikuntoutumisen näkökulman ja kuntoutumista edistävän hoitotyön juurruttamisesta kotihoidon asiakastyöhön. Toimintamalli luo hoitotyöstä tavoitteellista ja tuloksellista toimintaa, jossa asiakas on osallisena. . Laki asiakkaan itsemääräämisoikeudesta toteutuu ja tulee näkyväksi.
Sosiaali- ja terveysministeriön laatusuosituksen mukaan (2020-2023) ikääntyneiden osuus väestöstä on kasvussa ja vuonna 2018 oli 65 vuotta täyttäneitä noin 20 prosenttia ja vuonna 2030 voi olla jo noin 26 prosenttia eli 1,5 miljoonaa. Myös iäkkäimpien 75 ja 85 vuotta täyttäneiden ikäryhmien osuudet väestöstä kasvavat ja kasvuvauhti on erilainen eri maakuntien kuntien välillä. Marinin hallitusohjelmassa vuosille 2020–2022 on kirjattuna kuntoutuksen kehittäminen lähtökohtana kuntoutuskomitean työ. Tavoitteena ovat saumattomat hoito- ja palvelujärjestelmät ja ihmisen toimintakyvyn parantaminen. Vanhuspalvelulain uudistamisen toisessa vaiheessa ehdotetaan lisättäväksi vanhuspalvelulakiin ja sosiaalihuoltolakiin säännökset, joilla parannetaan kotiin annettavien palvelujen saatavuutta ja laatua. Kotihoidon asiakkaat ovat entistä heikkokuntoisempia ja paljon palvelua tarvitsevien määrän kasvu on jatkuvaa. Palveluiden tarpeen kasvua voidaan hillitä vaikuttamalla ikääntyneiden toimintakykyyn arkikuntoutuksella ja kuntoutumista edistävällä hoitotyöllä. Säännöllisten palvelujen piirissä olevilla iäkkäillä asiakkailla on toimintakyvyn laskuun suuri riski, siksi tarvitaan kuntoutumista ja toimintakykyä ylläpitävää toimintaa arjessa. Ikääntyneiden arkikuntoutuksen on havaittu lisäävän kuntoutujien laatupainotettuja elinvuosia sekä tukevan ikääntyneen omatoimisuutta arjessa.
Kohderyhmä on Soiten säännöllisen kotihoidon asiakkaat, jotka ovat pääsääntöisesti ikääntyneitä henkilöitä. Kotihoidon asiakkailla on erilaisia toimintakyvyn vajeita (fyysiset, psyykkiset, kognitiiviset, sosiaaliset), minkä vuoksi he tarvitsevat kotihoitoa. Lähtötilanne on kartoitettu siten, että Anne Tunkkari on ollut henkilöstön mukana asiakaskäynneillä jokaisella Soiten kotihoidon alueella ja havainnoinut hoitajien työskentelyä, asiakkaiden toimintakykyä sekä sitä, miten hoitaja tunnistaa asiakkaan voimavarat sekä laitoshoitoon joutumisen riskissä olevat asiakkaat. Hoitotyön havainnointivaiheen jälkeen Tunkkari vertasi hoitotyön suunnitelmien ja kirjaamisen yhteyttä päivittäiseen hoitotyöhön. Lähtötilanteen kartoitus toteutui ajalla 15.5-2019-31.3.2020 Soite 2.0-hankkeen aikana.
Kaikille työntekijöille on annettu vieriopetuksena opetusta hoito- ja palvelusuunnitelmien tekemiseen kuntoutumisen tukemisen näkökulmasta. Jokaiselle kotihoidon alueelle on valittu vastuuhenkilöt, jotka saavat vielä lisäopetusta hoitosuunnitelmien sekä määräaikaisten kuntoutumissuunnitelmien tekemiseen. Määräaikaisia kuntoutumissuunnitelmia tehdään asiakkaille asiakkaiden tarpeiden mukaan. Kuntoutumisjakson aikana käytetään valittuja mittareita sekä havaintoja mittaamaan kuntoutumisjakson tuloksia. Jatkossa vastuuhenkilöt kouluttavat uudet työntekijät ja avustavat tiimiläisiä hoito- ja kuntoutumissuunnitelmien tekemisessä. Esimiehet valvovat hoito- ja palvelusuunnitelmia auditoimalla kirjaamisen ja suunnitelmien toteutumista ja laatua. Esimies mahdollistaa ajan vastuuhenkilöille toteuttaa suunnitelmien opetusta/ohjausta ja valvontaa. Arkikuntoutumisen osaamista tuetaan jatkuvalla koulutuksella.
Alkutilanteessa hoito- ja palvelusuunnitelmat kuvasivat lähinnä asiakkaan sen hetkistä toimintakykyä ja hoitotyön prosessia ei ollut, tai se oli hyvin suppea. Hoidon tarve, tavoitteet ja hoitotyön toiminnot olivat epäselviä ja sekaisin. Suunnitelmat eivät olleet asiakaslähtöisiä eikä tavoitteellisia. Asiakkaan osallisuus ei tullut esiin, samoin kuin ei myöskään asiakkaan itsemääräämisoikeus. Hoidon tarpeen määrittely oli haasteellista. Kuntoutumista edistävän hoitotyön osuus ei näkynyt kirjaamisen tasolla hoito- ja palvelusuunnitelmissa.
Hoito- ja palvelusuunnitelmien laatu on parantunut ja lakisääteiset asiat toteutuvat hoito- ja palvelusuunnitelmissa. Hoitosuunnitelmissa toteutuu hoitoyön prosessi ja asiakkaan omat tavoitteet sekä osallisuus hoito- ja palvelusuunnitelman tekemisessä.
Kuntoutumista edistävä hoitotyö näkyy hoitosuunnitelmassa ja päivittäisessä kirjaamisessa.
Positiivista palautetta on tullut mm. SAS-työryhmältä, sijoittajahoitajilta sekä muilta yhteistyötahoilta.
Kansikuva
