Kuntoutusohjauksen hybriditoimintamalli perusterveydenhuollossa
Toimintamallissa kehitetään kuntoutusohjaukselle konsepti, jossa luodaan kuntoutusohjaajan toimenkuva perusterveydenhuoltoon. Pilotoinnissa kohderyhmänä ovat alle 18-vuotiaat lapset, nuoret ja heidän perheensä.
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue (Pohde) on yksi Suomen suurimmista hyvinvointialueista sekä maantieteellisesti että asukkaiden ja kuntien määrän suhteen. Alueella on 30 kuntaa ja yli 400 000 asukasta. Pohjois-Pohjanmaalla on vain yksi iso kaupunki (Oulu) ja useita pienempiä kaupunkialueita. Suuressa osassa aluetta etäisyydet ovat erittäin pitkiä ja asutus on harvaa. Asukkaista noin puolet asuu Oulussa ja Oulun lähikunnissa. Väestörakenteeltaan alue on erityisesti lasten ja nuorten alue.
Työntekijöitä Pohteella on lähes 19 000. Palveluihin pääsemisessä ja palveluiden saatavuudessa sekä toimintamalleissa on suuria alueellisia eroja.
Pohteen tavoitteena on väestön hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden parantuminen sekä palvelutarpeiden väheneminen. Kuntoutusohjaajan toimenkuvan luomisella kehitetään alueen peruspalveluita ja vahvistetaan asukkaiden yhdenveraista kohtelua asuinpaikasta riippumatta hyödyntäen myös digitaalisia välineitä. Pohteen strategiassa halutaa vahvistaa ennaltaehkäiseviä ja perustason palveluita.
Perustasolla ei ole kuntoutusohjauksen toimenkuvaa eikä systeemaattista kuntotusohjausta asiakkaalle. Asiakkaalle kuntoutustarpeen arviointi ja kuntoutusvaiheiden kokonaisuus voi näyttäytyä pirstaleisena ja koordinointiin kaivataan apua.
Arvio- ja tutkimusjonot ovat pitkiä ja asiakkaan kokonaistilanne eri palvelusektoreiden välillä voi olla hajanainen. Jonotusaikoihin kaivataan matalalla kynnyksellä muita, usein kevyempiä tukitoimia. Alueen moninaisuus haastaa palveluiden yhdenvertaisessa saamisessa ammattilaisten puuttuessa. Myöskään kolmannen sektorit toimintaa ei ole tasaisesti kaikkialla hyvinvointialueella.
Kuntoutusohjauksen tunnettavuutta sote-alalla tulee vahvistaa. Erityistasolla kuntoutusohjauksella on jo vahva ja vakiintunut asema diagnosoiduissa sairaus- ja vammaryhmissä ja monitahoisissa tilanteissa. Perustason kuntoutusohjausta toteutetaan vain muutamalla hyvinvointialueella, vaikka sen tarve tunnistetaankin. Erityistason ja perustason rajapintoihin tulee kiinnittää erityistä huomiota.
Perustasolla tulee olla nimettynä kuntoutuksen ohjauksesta ja koordinoinnista vastaava ammattilainen, jonka tavoittavat sekä kuntoutuksen asiakkaat, joilla ei ole yhdys-/vastuuhenkilöä nimettynä, että yksilöllisempää ohjausta, tukea ja tietoa (esim. sairauteen, vammaan ja kuntoutukseen liittyvät kysymykset) tarvitsevat asiakkaat. (Lähde: Valtakunnalliset lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjaamisen perusteet 2022, 66.)
Perustasolla kuntoutusohjauksen ja koordinoinnin tavoitteena on kuntoutumisprosessin oikea-aikainen käynnistyminen, eteneminen ja seuranta sekä asiakkaan mahdollisiin muihin palveluihin ohjautuminen. Kuntoutukseen liittyvien toimintojen, palveluiden ja etuuksien koordinointi sekä yksilöllinen ja lähiyhteisön ohjaus ja tuki ovat varmistamassa kuntoutusprosessin etenemistä. (Lähde: Valtakunnalliset lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjaamisen perusteet 2022, 66.)
Toimenkuvaa kehittävät kohderyhmän kanssa työskentelevät Pohteen ammattilaiset. Kehittäjäjoukkoon kuuluvat lasten – ja kouluterveydenhuollon neuvolan terveydenhoitajia, varhaiskasvatuksen ja koulun henkilöstöä sekä alueellisten kuntoutuspalveluiden ammattilaisia (mm. kuntoutussuunnittelija, vastuuyksikköpäällikkö, toimintaterapeutti).
Kehittäjäjoukko työskentelee saman kohderyhmän kanssa jokaisen ammattilaisen rooli ja ydintehtävä huomioiden. Kehittäjäjoukon tavoite on sama ja tavoitteeseen pääseminen edellyttää usein monialaista yhteistyötä ammattilaisten kesken.
Yhteistyötä rakennetaan myös järjestöjen kanssa Pohteen strategian mukaisesti.
Kehittäminen ja toimenkuvan luominen edellyttää, että kehittäjäjoukolla on riittävä tuntemus kuntoutusohjaajan sekä muiden ammattilaisten työn sisällöstä ja ydintehtävästä. Kuntoutusohjaajan työnkuvaa ei ole vielä määritelty perusterveydenhuoltoon, joten oleellista on avata kuntoutusohjaajan työtä ja yhteisen keskustelun kautta löytää nivelvaiheet ja tilanteet, joissa kuntoutusohjaajan osaamista voi hyödyntää esim. konsultoinnin keinoin tai pyytämällä mukaan verkostoihin.
Tavoitteena on, että asiakas saa ohjausta ja neuvontaa mahdollisimman pian jo varhaisen tuen vaiheessa. Varhaisen tuen avulla vaikutetaan siihen, että apu kohdentuisi oikea-aikaisesti, eivätkä haasteet ehdi kasvaa liian isoiksi. Parhaimmillaan vältytään raskaampien palveluiden tarpeesta sekä ehkäistään pitkien terapiajonojen syntymistä.
Tiivistämällä ammattilaisten välistä yhteistyötä voidaan nopeuttaa asiakkaiden asioiden etenemistä. Tavoitteena on Pohteen strategian mukaisesti tuottaa tasavertaiset ja yhdenmukaiset palvelut koko Pohteen alueelle.
Mittareina ovat asiakasmäärät ja -kontaktit (asiakkaat, ammattilaiset) ja asiakkaiden ja ammattilaisten palautteet. Mittareina fyysinen ja digitaalinen palvelu.
Asiakaspalautetta kysytään yhteydenottojen jälkeisellä tekstiviestikyselyllä. Kyselyssä halutaan kartoittaa asiakkaiden koettua hyötyä palvelusta sekä tahoa, mistä asiakas on saanut tiedon kuntoutusohjauksesta. Kyselyssä on myös avoimia kysymyksiä mm. asiakkaiden toiveista kuntoutusohjauksen kehittämisestä. Asiakkaiden kontakteissa antama palaute on myös koottu.
Ammattilaisilta kerätään palautetta kyselylomakkeiden avulla. Kyselyssä kartoitetaan ammattilaisten kokemuksia kuntoutusohjauksesta ja sen hyödyntämisestä niin asiakkaille kuin ammattilaisillekin. Palautetta kerätään myös suullisesti esimerkiksi erilaisissa tapaamisissa.
Toimenpiteessä kehitetään kuntoutusohjauksen hybriditoimintamalli ja luodaan kuntoutusohjaajan työnkuva. Toimintamallia pilotoidaan, arvioidaan ja vakiinnutetaan käyttöön Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueella osana tulevaisuuden palvelukokonaisuutta. (Digitaaliset palvelut hoitotakuun edistäjänä Pohjois-Pohjanmaalla POP-Digi-hoitotakuu 2 Hankesuunnitelma) Uuden toimintamallin luominen edellyttää tiivistä yhteistyötä ja kehittämistä eri tahojen kanssa ja laajaa markkinointia.
Hankkeen kohderyhmänä ovat 4–18-vuotiaat lapset ja nuoret sekä heidän perheensä. Asiakasymmärrystä on kerätty asiakastyön avulla. Asiakastyötä on tehty kohderyhmän kanssa heti hankkeen alusta lähtien. Monialaista yhteistyötä on tehty mm. sosiaali- ja terveydenhuollon, varhaiskasvatuksen ammattilaisten sekä opetushenkilöstön kanssa.
Kohderyhmän ikähaarukka on laaja mikä vaikuttaa haasteiden moninaisuuteen. Haasteita kohderyhmällä esiintyy eri toimintaympäristöissä niin kotona arjessa kuin päiväkodissa tai koulussakin. Esille ovat nousseet kuormittuneisuus, haasteet vanhemmuudessa sekä voimavarojen puute.
Ammattilaisyhteistyö on painottunut erityisesti neuvolan terveydenhoitajiin. Terveydenhoitajien kanssa on käyty avointa keskustelua ja mietitty konkreettisia tilanteita (esim. nivelvaihe), joissa terveydenhoitajilla ja kuntoutusohjaajilla löytyy yhteistä työpintaa. Kuntoutusohjauksesta ja sen tavoitteista on informoitu eri kanavien kautta. Kuntoutusohjaajat ovat pyynnöstä osallistuneet eri ammattiryhmien tiimipalavereihin.
Terveydenhoitajat tekevät paljon lähetteitä toimintaterapia-arvioihin, joihin on pitkät jonot. Jonotilanteissa on tärkeää miettiä erilaisia keinoja arjen tukemiseksi ja kuntoutusohjaus on yksi hyödynnettävä palvelu. Kuntoutuksellisten keinojen arkeen siirtäminen edellyttää asiakkailta vahvaa motivaatiota ja osallisuutta.