Kuntoutustarpeen arviointi ja varhaisen puuttumisen toimintamalli apuvälinepalveluissa
Perusterveydenhuollon apuvälinepalveluissa käytössä oleva toimintamalli, jossa ikääntyneen asiakkaan kuntoutustarve arvioidaan ensiapuvälineen lainan yhteydessä.
Kehittäminen on toteutettu TulKoti-hankkeen tuella.
Kymenlaakson hyvinvointialueella apuvälinepalvelua toteutetaan omana tuotantona viiden kunnan alueella. Kouvolan ja Kotkan alueella toimii apuvälinekeskukset, Haminassa lainaamo toimii pienimuotoisesti kaksi tuntia arkisin, Miehikkälässä ja Virolahdella lainaustoimintaa toteutetaan avo- ja kotikuntoutuksen henkilöstön toimesta ajanvarauksella.
Ensiapuvälineet ovat pääsääntöisesti perusterveydenhuollon alaisia, ei suositusta vaativia apuvälineitä kuten rollaattori tai suihkutuoli. Tällöin asiakkaalla ei välttämättä ole aiempaa kuntoutuksen kontaktia ennen ensiapuvälineen hankintaa.
Lainauksen tekee aina fysioterapeutti -koulutuksen saanut työntekijä. Apuvälineiden lainaaminen on asiakkaalle maksutonta.
Kymenlaakson hyvinvointialueen palvelustrategian yhdeksi tavoitteeksi on kirjattu tarpeenmukaiset ja vaikuttavat palvelut kaikille kymenlaaksolaisille. Käytännössä tämä tavoite sisältää palveluiden sujuvuuden ja yhteentoimivuuden asiakkaan näkökulmasta. Tavoitteessa korostetaan myös toimivaa ennaltaehkäisyä.
Toimintamallissa tämä näkyy ennaltaehkäisevän palvelun osuudessa sekä siinä, että asiakkaalle tuotetaan palvelua yhdenluukun periaatteella: Asiakas saa apuvälinelainan yhteydessä ohjautuu suoraan seuraavan tarvettaan vastaavan palvelun piiriin, eikä hänen tarvitse itse olla yhteydessä palveluun tai selvittää itse itselleen parhaiten sopivaa palvelua.
Kehitystyön alussa hanketyöntekijä jalkautui havainnoimaan apuvälinekeskusten toimintaa ja keskustelemaan henkilöstön kanssa. Tällöin tunnistettiin tarve tehdä asiakkaan kuntoutustarpeen arvioinnista systemaattista. Henkilöstö toi esille, että he näkevät ja kuulevat asiakkaan haasteista usein apuvälineen lainaamisen yhteydessä, mutta selkeää toimintaohjetta ei ollut. Käytössä olleet konsultaatioväylät koettiin aikaa vieviksi (mm. puhelinpalveluissa jonotusaika koettiin pitkäksi), jolloin perustyön hoitamiseen oli käytössä vähemmän aikaa. Lisäksi havainnointijalkautumista tehtiin kaatumisseulaan, ennaltaehkäiseviin palveluihin ja kotikuntoutukseen.
Toimintamallin tavoitteena on lisätä tietämystä ja oikea-aikaista ohjautumista ikääntyneiden ennaltaehkäiseviin palveluihin (kaatumisseula, kotikuntoutus, hyvinvointia edistävät keskustelut) ja näin vähentää asiakkaan riskiä joutua raskaiden palveluiden piiriin (kotihoito, asumispalvelut).
Asiakkaat ohjataan joko suoraan palvelun piiriin tai heille annetaan esite heidän tarvettaan vastaavasta palvelusta. Suoraan palvelun piiriin ohjattujen asiakkaiden määrä voidaan laskea tarkkaan, mutta esitteiden kautta palveluun ohjautuneiden asiakkaiden määrää ei voida laskea.
Toimintamallin asiakasvirtausta on laskettu apuvälinelainaamojen toimesta keväällä ja syksyllä 2023. Laskenta toteutettiin kuukauden seurantajaksoilla, jolloin kaikki edelleen ohjatut asiakkaat merkittiin taulukkoon, johon eriteltiin eri palveluihin ohjatut asiakkaat sekä annetut esitteet.
Kehittämisprosessi Kotkan ja Kouvolan apuvälinekeskusten osalta:
1) Projektityöntekijöiden jalkautuminen apuvälinepalveluun: henkilöstön kuuleminen, mitä tarpeita heillä on työnsä sujuvoittamiseen. Havainnointi ja osallistava keskustelu.
2) Ideointi ja kohdepalveluihin jalkautuminen: Palveluymmärryksen lisääminen, kriteerien kirkastaminen, ohjausväylien varmistaminen/määrittely
3) Toimintamallin kuvaaminen
4) Toimintamallin esittely henkilöstölle: ohjeiden tarkentaminen, seurantamateriaalien läpikäynti, esitteiden toimittaminen apuvälinepalvelulle
5) Käyttöönotto ja alkuseuranta: Hanketyöntekijöiden tuki Teamsin välityksellä, määräseuranta valmiille lomakkeelle
6) Ketterä kehittäminen: Ohjeiden tarkentaminen, hanketyöntekijöiden jatkuva tuki Teamsin välityksellä.
7) Loppuarviointi: Lähitilaisuudessa tilannekatsaus ja mallin kertaus, loppuseuranta
8) Toimintamallin käyttöönoton raportointi palvelulle ja toimintamallin kehittämisvastuun siirto palvelulle
---
Hamina & Miehikkälä-Virolahti
Toimintamallin idean esittely Teamsin välityksellä henkilöstölle: Henkilöstön osallistaminen.
Henkilöstön toivomat muutokset toimintamalliin, jotta se palvelee myös pienten apuvälinelainaamojen toimintaa.
Materiaalien lähetys, ja toimintamallin käyttöönotto ilman seurantajaksoja
Loppuarviointi Teamsin välityksellä: Osallistava keskustelu henkilöstön kanssa toimintamallin toimivuudesta ja muutostarpeista.
TulKoti-hankkeen kohderyhmänä ovat Kymenlaakson hyvinvointialueen ikäihmiset, jo palveluiden piirissä olevat asiakkaat sekä ennaltaehkäisevää palvelua tarvitsevat asiakkaat. Hankkeessa on tarkoitus kehittää kaikkia toimia, joiden avulla ikääntyneiden turvallista kotona asumista voidaan tukea. Kehitystoimenpiteissä huomioidaan myös iäkkäiden omaiset, läheiset ja omaishoitajat. Keskeinen kohderyhmä on myös Kymenlaakson hyvinvointialueen henkilöstö, joka tuottaa palveluja ikääntyneille asiakkaille.
Apuvälinepalveluiden kuntoutustarpeen arviointi ja varhaisen puuttumisen malli on luotu tehostamaan ikääntyneiden asiakkaiden ohjautumista heidän tarvettaan vastaavaan ennaltaehkäisevään palveluun ensiapuvälinehankinnan yhteydessä. Toimintamallissa korostetaan jo toiminnassa olevia Kymenlaakson hyvinvointialueen palveluja, asiakkaan suostumusta ja tarvetta.
Toimintamalli koostuu kahdesta osasta:
1) Kuntoutustarpeen arviointi
2) Asiakkaan ohjaaminen oikean palvelun piiriin (varhainen puuttuminen).
Ensiapuvälinettä lainaavalta asiakkaalta tai hänen omaiseltaan kysytään lainaustilanteessa muutama ohjaava kysymys, joiden perusteella asiakkaalle tarjotaan hänen tarpeitaan parhaiten vastaavaa ennaltaehkäisevää palvelua tai annetaan mukaan kyseisen palvelun esite, mikäli asiakas haluaa itse olla yhteydessä palveluun tai haluaa pohtia asiaa kotona.
Kotikuntoutukseen ja kaatumisseulaan asiakkaan tiedot välitetään potilastietojärjestelmän kautta viestillä. Hyvinvointia edistävään keskusteluun asiakkaan tiedot lähetetään salatulla sähköpostilla.
Kuva
Toimintamallin käyttöönotossa oli mukana kaksi projektityöntekijää. Projektityöntekijät muotoilivat toimintamallin ja tekivät tiivistä yhteistyötä apuvälinepalveluiden sekä malliin liittyvien jatko-ohjauspalveluiden kanssa.
Ennen käyttöönottoa malli esiteltiin esihenkilöille sekä henkilöstölle. Henkilöstöinfot pidettiin lähitapaamisina, joissa henkilöstöllä oli mahdollisuus kysyä tarkentavia kysymyksiä. Toimintamallista tehty powerpoint-materiaali lähetettiin infojen jälkeen henkilöstölle. Lisäksi henkilöstölle lähetettiin tarvittavat esitteet sekä yksinkertaistettu, tulostettava materiaali jatko-ohjausohjeista.
Käyttöönotto tehtiin Kotkassa ja Kouvolassa 2.5.2023. Käyttöönoton jälkeen projektityöntekijät olivat yhteydessä apuvälinepalveluiden työntekijöihin viikoittain varmistaakseen toimintamallin sujuvuuden. Väliarviointi tehtiin 2.6.2023 Teamsin välityksellä. Tällöin tavoitteena oli arvioida toimintamallin sujuvuutta ja mahdollisia tarvittavia muutoksia. Väliarviointi sijoitettiin toimintamallin aloituksen välittömään läheisyyteen, jotta mahdolliset alkuvaikeudet oli mahdollista tunnistaa heti, ja toimintamalli saatiin perehdytettyä myös kesäsijaisille.
Haminan, Miehikkälän ja Virolahden (pienemmät lainaamot) osalta toimintamalli otettiin käyttöön soveltaen 22.5.2023. Soveltamistarve nousi lainaamojen toiminnan pienimuotoisuudesta, tilahaasteista ja tietoturvakysymyksistä.
Käyttöönottoon liittyen hanketyöntekijät koordinoivat myös yhteistyöpalaverin apuvälinekeskusten ja hyvinvointia edistävän keskustelun työntekijöiden välille; palveluilla on ennestään vain vähän tietoa toistensa työstä, jonka vuoksi asiakkaan oikea-aikainen ja -paikkainen ohjaaminen on aiemmin ollut haastavaa.
Aiempaa vertailukohtaa asiakkaiden edelleen ohjaamisesta ei ole saatavilla. Väli- ja loppuarvioinnit toteutettiin Kotkassa ja Kouvolassa (apuvälinekeskukset), joissa toimintamalli on ollut käytössä 2.5.2023 alkaen.
- Asiakasvirtaus toimintamallin väliarvioinnissa toukokuussa 2023:
- Yhteensä 35 asiakasta, joista
- 6 hyvinvointia edistävä keskustelu
- 5 kaatumisseula
- 4 kotikuntoutus
- 24 esitettä
- Yhteensä 35 asiakasta, joista
- Asiakasvirtaus toimintamallin loppuarvioinnissa syyskuussa 2023:
- Yhteensä 31 asiakasta, joista
- 2 hyvinvointia edistävä keskustelu
- - kaatumisseula
- 1 kotikuntoutus
- 28 esitettä
- Yhteensä 31 asiakasta, joista
Tilastoon ovat vaikuttaneet ensiapuvälineiden hakijoiden määrä, johon ei ole voitu vaikuttaa. Työntekijät kokevat, että toimintamallista on tullut rutiini ja puheeksiottaminen muistetaan nyt paremmin. Työntekijät kokevat, että systemaattisen toiminnan avulla asiakkaan kuntoutustarpeen laaja-alainen tunnistaminen helpottuu ja asiakkaalle voidaan tarjota aina hänen tarvettaan vastaavaa palvelua, jolloin asiakkaan saaman palvelun laatu paranee.
Toimintamalli jää osaksi apuvälinekeskusten perustyötä ja sen jatkokehittämisen vastuu on palvelulla.
Asiakasvirtaustilaston lisäksi asiakkaiden oikea-aikaisuutta ja -paikkaisuutta mitataan hyvinvointialueella kotikuntoutuksen fysioterapia ja toimintaterapia ensikäyntien seurannassa. Seuranta toteutetaan keväällä ja syksyllä, ja sen tavoitteena on tunnistaa kotikuntoutukseen ohjautuneiden asiakkaiden oikea-aikaisuuden ja -paikkaisuuden kehittymistä suhteessa tehtyihin muutoksiin, ohjeistuksiin ja infoihin. Seuranta on keväästä 2023 alkaen osa kotikuntoutuksen tiedolla johtamista.