Lääkinnällinen kuntoutus sote-keskuksessa, Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue
Kuntoutus ja terapiapalvelut sote-keskuksessa perustuvat vahvaan toiminnalliseen integraatioon erityispalveluiden kanssa. Periaatteina joustava, tasapuolinen resurssien ja osaamisen käyttö asiakaslähtöisesti, selkeä prosessi ja palveluun ohjaaminen.
Oivalla ja ymmärrä
Lakisääteisestä lääkinnällisen kuntoutuksen palveluiden järjestämisestä hyvinvointialueella säädetään terveydenhuoltolain (30.12.2010/1326) pykälässä 29. Hyvät kuntoutuskäytännöt ja hoitoon pääsyn perusteet sekä ministeriön oppaat ohjaavat toimintaa ja päätöksentekoa: Valtakunnalliset lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden luovutusperusteet (STM 2023:13) sekä Valtakunnallisen lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjaamisen perusteet (STM 2022:17). Kuntoutuksen kehittämisen suuntaa ohjaa Kuntoutuksen uudistamisen toimintasuunnitelma (STM 2020:39).
Hyvinvointialueen johto päättää hallinnollisesta rakenteesta sekä toiminnan ja talouden seurannasta. Sote-keskuskuntoutus säilyy pienellä hyvinvointialueellamme toiminnallisesti integroituneena erityistason kuntoutuksen kanssa, joka mahdollistaa resurssien ja erityisosaamisen sujuvan käytön tarpeen mukaan.
Keskitetty toimintamalli rakentuu aikaisemman sote-kuntayhtymän organisaatiorakenteen pohjalle eriyttäen perus- ja erityispalvelut palveluluokituksen mukaisella kustannus- ja suorituspaikkarakenteella. Palveluvalikoiman kokonaisuuden muodostavat sote-keskuspalvelut yhdessä erityispalveluiden; Fysiatrian erikoisalan poliklinikkatoimintojen, kroonisen kivun kuntoutuksen ja vaativan osastokuntoutuksen kanssa. Peruspalveluissa tiedolla johtamisen tarpeita vastaavat kuntoutuspalveluiden uudet kustannus- ja suorituspaikat sijoittuvat ikäryhmittäisille vastuualueille.
Kuva
Aikaisemman Keski-Pohjanmaan maakunnallisen sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymä Soiten toiminta käynnistyi 1.1.2017. Samalle alueelle aloitettiin vuoden 2023 alussa valmistelut hyvinvointialueen toiminnan käynnistämiseksi Pohjanmaan hyvinvointialueelle kuuluvaa Kruunupyyn kuntaa lukuun ottamatta. Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus –täydennyshanke 2022-2023 on valmisteltu niiden kokemuksien pohjalta, jotka on saatu Soiten maakunnallisesta sosiaalihuollon, terveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja erityishuoltopiirin integroitujen palvelukokonaisuuksien toiminnasta lähes viiden vuoden aikana sekä Soite 2.0 -hankkeiden kehittämistyöstä vuodesta 2020 alkaen. Hankkeessa jo toteutettava ja jatkettava sisällöllinen kehittäminen nivotaan yhdeksi toiminnalliseksi kokonaisuudeksi. Soite 2.1-täydennyshankkeen yhtenä osahankkeena on Toimiva kuntoutus sosiaali- ja terveydenhuollossa, jossa kehitetään ja sovitetaan yhteen monialaisia kuntoutuspalveluita (sosiaalinen-, lääkinnällinen-, mielenterveys- ja päihdepalvelu).
Lääkinnällisissä kuntoutuspalveluissa on 1.1.2017 alkaen Kuntoutuksen ja neurologian palvelualueelle ollut koottuna fysio-, toiminta- ja puheterapia, apuvälinepalvelut sekä erikoissairaanhoidon fysiatrian, kuntoutustutkimuksen ja kroonisen kivun poliklinikat sekä erikoissairaanhoidon kuntoutusohjaus- ja kurssipalvelut. Poikkeuksena psykiatrialla ja nepsy—tiimissä perheiden palveluiden toimialueella järjestetty kuntoutusohjaus ja kurssitoiminta.
Aikaisemman integraation yhteydessä Kuntoutuksen ja neurologian palvelualueelle koottujen kuntoutuspalveluiden organisointi ja johtaminen perustettiin toimialueiden prosesseja mukailevaksi ja osaamisen sekä resurssien laajan ja joustavan käytön mahdollistavaksi vahvasti integroiduksi kokonaisuudeksi. Kuntoutus määriteltiin erikoissairaanhoidoksi. Vaikka käytännössä sote-palveluita vahvistettiin, puutteellisten seurantatietojen vuoksi se jäi kuitenkin näkymättömäksi.
Kehittämistä koordinoidaan Soite 2.1-hankkeen monialaisessa Toimiva kuntoutus -osahankkeessa perustuen hankesuunnitelman tavoitteisiin. Kuntoutuksen osalta tavoitteisiin liittyvät toimenpiteet ovat: yhteensovitetun ohjausmallin laatiminen, etävastaanoton ja kuntoutuksen digitaalisten alustojen käytön kehittäminen ja implementaatio hoidollisiin tilanteisiin, kuntoutuksen saatavuuden ja tasa-arvoisuuden parantaminen, kuntoutuksen prosessin uudistaminen, kuntoutuksen johtamisen järjestelyjen uudelleentarkastelu. Prosessin kehittäminen linkittyy keskeisesti sote-keskusvastaanottojen uudistamiseen. Pyrkimyksenä on löytää hyvä rakenteellinen ja toiminnallinen malli, huomioiden myös henkilöstölle aiheutuvat muutokset ja työrauha.
Sote-uudistuksen kehittämissuunnittelussa Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueella kuntoutuksen hallinnollinen rakenne ja johtaminen päätettiin säilyttää 2017 uudistuksen mukaisina. Kuntoutuksen ja neurologian palvelualueeseen kuuluvat myös jatkossa vastuualueina Lasten ja nuorten kuntoutus, Aikuisten/työikäisten kuntoutus, Ikääntyneiden kuntoutus, Apuvälinekeskus sekä Fysiatria ja krooninen kipu. Päätöksen jälkeen lähdettiin suunnittelemaan kuntoutuksen palveluiden jakaantumista erityis- ja perustasolle ja jatkamaan siltä pohjalta kuntoutuksen prosessin ja toimintamallin kehittämistä hanketavoitteiden suunnassa.
Jatkohanketta Soite 2.1 johtaa hankejohtoryhmä, Toimiva kuntoutus – osahankkeella on hankevastaava koordinaattorina sekä lisäksi ohjausryhmä ja projektiryhmä työtä ohjaamassa. Kuntoutuksen eri osa-alueilla on omat hanketyöntekijät kehittäjinä yhteistyössä henkilöstön kanssa ja keskenään.
Toimiva kuntoutus-osahankkeessa THL on yhteistapaamisilla, nk. aamukahveilla ja Teams-keskustelualustalla mahdollistanut tiedon jakamista ja verkostoitumista muiden hyvinvointialueiden hanketyöntekijöiden kanssa. Tätä hyödynnetään myös erikseen järjestetyillä etätapaamisilla.
Kaikille Soite 2.1 -sote-keskushankkeessa toimiville yhteinen foorumi on Teams-kuukausipalaverit ja keskustelualusta. Toimiva kuntoutus-osahankkeen hanketyöntekijät ovat keskinäisissä työpajoissa yhteiskehittämässä monialaista ohjautumista kuntoutuspalveluihin. Lääkinnällisen kuntoutuksen kehittämisessä laajan kokonaisuuden huomioimisen, molempiin suuntiin tiedon välittämisen, uudistuksiin sitoutumisen ja jalkautumisen varmistamiseksi pidetään säännöllisesti vähintään joka toinen viikko palaveri esihenkilöiden kanssa.
Soite 2.1- sote-keskus hankekokonaisuudessa hankejohto ja -koordinaattorit ovat tärkeässä roolissa monialaisuuden ja siten lääkinnällisen kuntoutuksen huomioimisessa eri osahankkeissa ja asiayhteyksissä. Yhteistyötä tehdään tiiviisti TK-vastaanottojen uudistuksen, monipalveluprosessin ja työkyvyn tuen kehittämisessä. Samanaikaisen Rakenneuudistus RRF-Keski-Pohjanmaa-hankkeessa tehdään yhteistyötä tarpeen mukaan esim. monialaisen asiakasohjauksen mallin kehittämisessä. Yhteistyökumppanina on myös ikääntyneiden Tulkoti-hankekokonaisuuteen liittyvä Soiten Kotiin-hanke etäkuntoutuksen edistämisessä kotona tapahtuvan hoidon yhteydessä.
Erityisesti hankkeen alkuvaiheessa tärkeitä kumppaneita ovat konsernipalveluista talouden, tilastoinnin ja sovellustuen asiantuntijat.
Suunnittelua tehdään kehittämisen vaiheiden mukaan edeten yhdessä hankevastaavan ja kuntoutuksen johdon/esihenkilöiden kanssa hanketyöryhmän ja -ohjausryhmän tuella tarvittavaa muuta asiantuntemusta hyödyntäen. Suunniteltujen toimenpiteiden hyväksyminen tapahtuu hankejohtoryhmässä. Lääkinnällisen kuntoutuksen kehittämistoimenpiteiden tarkennuttua jaettiin tehtävät ja aikataulutettiin toimenpiteet. Kehittäjätyöntekijöinä ovat toimineet osa-aikaisesti kuntoutussuunnittelija sekä kaksi fysioterapeuttia irrotettuna omista tehtävistä. Kehittämistyöhön on osallistuttu laajasti; lääkinnällisen kuntoutuksen johto/esihenkilöt, henkilöstö esihenkilöiden johdolla tiimeissä.
Hyvinvointialueelle päivitetty kuntouksen prosessi mahdollistaa sujuvan palveluun pääsyn ja ohjautumisen, laajentuneen palvelumuotojen valikoiman ja helposti hyödynnettävät omakuntoutuksen sisällöt. Tavoittelemme palvelupolkujen joustavuutta ja oikea-aikaisuutta, painopisteen siirtymistä kohti varhaisempaa tukea. Suorituspaikkarakenne ja ohjautumiskanavat palvelevat sote-toimintatiedon tuottamista, potilaiden ohjaamista ja ohjautumista oikeaan toimipisteeseen. Prosessiin ohjautumiseen saadaan uusia mahdollisuuksia mm. oma-olo oirearviot ja ammattilaisten välisiä konsultaatiomahdollisuuksia tukemaan vastaanottojen toimintamallia.
Muutostarpeiden täsmentäminen
- Lääkinnällisen kuntoutuksen sote-palveluiden ja -toimintatiedon arviointi ja muutostarpeiden täsmentäminen nykytilaan peilaten
- Talous-, tilastointi ja järjestelmäedellytyksiin sekä mahdollisuuksiin perehtyminen asiantuntijayhteistyössä yksikkörakenteen muokkaamiseksi
- Monitahoisen kuntoutuspalveluun ohjaamisen yhtenäistyminen ja selkiytyminen
- Hyvät ammattilaisten väliset konsultaatiomahdollisuudet
- Varhainen kuntoutustarpeen tunnistaminen ensilinjassa
Tarvittavien muutosten ja niiden toteuttamisen suunnittelu
- Toiminnan integraation välttämättömien muutosten sekä uuden järjestelmärakenteen, resurssien ja osaamisen jakaantumisen suunnittelu ja toteutus
- Uutta rakennetta hyödynnetään sote-keskuspalvelun tilastoinnin ja palvelun tavoittamisen suunnittelussa
- Kuntoutuksen ja apuvälinepalvelun päätöksenteosta, palveluiden jakaantumisesta omaan toimintaan ja ostopalveluun sekä päätöksenteon perusteiden linjaaminen
- Puheluiden ja Lifecare-viestien lisäksi kuntoutuksen konsultaatiotyöpohjan käytön suunnittelu kahdensuuntaiseen konsultointiin vastaanottopalveluiden kanssa
- Käytössä olevan hoidon tarpeen arvioinnin työkalun kehittäminen toimintakyvyn ja kuntoutuksen sisällöin
Toteutus, jalkautus ja arviointi
- Toiminnallisten muutosten käyttöönotto, uusien käytäntöjen ohjeistaminen ja tiedonvälitys organisaatiossa
- Palveluihin ohjaamisen, ammattilaisten välisten sujuvan konsultoinnin sekä etä- ja matalan kynnyksen palveluiden edistäminen yhteistyötahojen kanssa ja hankeyhteistyössä
- Uusien käytäntöjen ja toimintatapojen arviointi jatkuvaa saadun palautteen avulla, tilastoja seuraamalla ja tarvittaessa erikseen selvittämällä esim. kyselyllä
- Kuntoutuksen konsultaatiotyöpohjan käytön ohjaus ja arviointi ½ vuotta aloituksesta
Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueen väestö, lääkinnällisen kuntoutuksen palveluita käyttävät. Kehittämistyössä on käytetty kokemusasiantuntijaa sekä väestön on ollut mahdollista vastata verkossa kahteen kertaan avoinna olleeseen kyselyyn lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjautumisesta.