| Innokylä

Toimintaympäristö

Lakisääteisestä lääkinnällisen kuntoutuksen palveluiden järjestämisestä hyvinvointialueella säädetään terveydenhuoltolain (30.12.2010/1326) pykälässä 29. Hyvät kuntoutuskäytännöt ja hoitoon pääsyn perusteet sekä ministeriön oppaat ohjaavat toimintaa ja päätöksentekoa: Valtakunnalliset lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden luovutusperusteet (STM 2023:13) sekä Valtakunnallisen lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjaamisen perusteet (STM 2022:17). Kuntoutuksen kehittämisen suuntaa ohjaa Kuntoutuksen uudistamisen toimintasuunnitelma (STM 2020:39).

Hyvinvointialueen johto päättää hallinnollisesta rakenteesta sekä toiminnan ja talouden seurannasta. Sote-keskuskuntoutus säilyy pienellä hyvinvointialueellamme toiminnallisesti integroituneena erityistason kuntoutuksen kanssa, joka mahdollistaa resurssien ja erityisosaamisen sujuvan käytön tarpeen mukaan.

Keskitetty toimintamalli rakentuu aikaisemman sote-kuntayhtymän organisaatiorakenteen pohjalle eriyttäen perus- ja erityispalvelut palveluluokituksen mukaisella kustannus- ja suorituspaikkarakenteella. Palveluvalikoiman kokonaisuuden muodostavat sote-keskuspalvelut yhdessä erityispalveluiden; Fysiatrian erikoisalan poliklinikkatoimintojen, kroonisen kivun kuntoutuksen ja vaativan osastokuntoutuksen kanssa. Peruspalveluissa tiedolla johtamisen tarpeita vastaavat kuntoutuspalveluiden uudet kustannus- ja suorituspaikat sijoittuvat ikäryhmittäisille vastuualueille.

Sote-keskuspalvluiden ja erityispalveluiden toiminnallisen integraation idea

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Aikaisemman Keski-Pohjanmaan maakunnallisen sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymä Soiten toiminta käynnistyi 1.1.2017. Samalle alueelle aloitettiin vuoden 2023 alussa valmistelut hyvinvointialueen toiminnan käynnistämiseksi Pohjanmaan hyvinvointialueelle kuuluvaa Kruunupyyn kuntaa lukuun ottamatta. Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus –täydennyshanke 2022-2023 on valmisteltu niiden kokemuksien pohjalta, jotka on saatu Soiten maakunnallisesta sosiaalihuollon, terveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja erityishuoltopiirin integroitujen palvelukokonaisuuksien toiminnasta lähes viiden vuoden aikana sekä Soite 2.0 -hankkeiden kehittämistyöstä vuodesta 2020 alkaen. Hankkeessa jo toteutettava ja jatkettava sisällöllinen kehittäminen nivotaan yhdeksi toiminnalliseksi kokonaisuudeksi. Soite 2.1-täydennyshankkeen yhtenä osahankkeena on Toimiva kuntoutus sosiaali- ja terveydenhuollossa, jossa kehitetään ja sovitetaan yhteen monialaisia kuntoutuspalveluita (sosiaalinen-, lääkinnällinen-, mielenterveys- ja päihdepalvelu).

Lääkinnällisissä kuntoutuspalveluissa on 1.1.2017 alkaen Kuntoutuksen ja neurologian palvelualueelle ollut koottuna fysio-, toiminta- ja puheterapia, apuvälinepalvelut sekä erikoissairaanhoidon fysiatrian, kuntoutustutkimuksen ja kroonisen kivun poliklinikat sekä erikoissairaanhoidon kuntoutusohjaus- ja kurssipalvelut. Poikkeuksena psykiatrialla ja nepsy—tiimissä perheiden palveluiden toimialueella järjestetty kuntoutusohjaus ja kurssitoiminta.

Aikaisemman integraation yhteydessä Kuntoutuksen ja neurologian palvelualueelle koottujen kuntoutuspalveluiden organisointi ja johtaminen perustettiin toimialueiden prosesseja mukailevaksi ja osaamisen sekä resurssien laajan ja joustavan käytön mahdollistavaksi vahvasti integroiduksi kokonaisuudeksi. Kuntoutus määriteltiin erikoissairaanhoidoksi. Vaikka käytännössä sote-palveluita vahvistettiin, puutteellisten seurantatietojen vuoksi se jäi kuitenkin näkymättömäksi.

Kehittämistä koordinoidaan Soite 2.1-hankkeen monialaisessa Toimiva kuntoutus -osahankkeessa perustuen hankesuunnitelman tavoitteisiin. Kuntoutuksen osalta tavoitteisiin liittyvät toimenpiteet ovat: yhteensovitetun ohjausmallin laatiminen, etävastaanoton ja kuntoutuksen digitaalisten alustojen käytön kehittäminen ja implementaatio hoidollisiin tilanteisiin, kuntoutuksen saatavuuden ja tasa-arvoisuuden parantaminen, kuntoutuksen prosessin uudistaminen, kuntoutuksen johtamisen järjestelyjen uudelleentarkastelu. Prosessin kehittäminen linkittyy keskeisesti sote-keskusvastaanottojen uudistamiseen. Pyrkimyksenä on löytää hyvä rakenteellinen ja toiminnallinen malli, huomioiden myös henkilöstölle aiheutuvat muutokset ja työrauha.

Sote-uudistuksen kehittämissuunnittelussa Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueella kuntoutuksen hallinnollinen rakenne ja johtaminen päätettiin säilyttää 2017 uudistuksen mukaisina. Kuntoutuksen ja neurologian palvelualueeseen kuuluvat myös jatkossa vastuualueina Lasten ja nuorten kuntoutus, Aikuisten/työikäisten kuntoutus, Ikääntyneiden kuntoutus, Apuvälinekeskus sekä Fysiatria ja krooninen kipu. Päätöksen jälkeen lähdettiin suunnittelemaan kuntoutuksen palveluiden jakaantumista erityis- ja perustasolle ja jatkamaan siltä pohjalta kuntoutuksen prosessin ja toimintamallin kehittämistä hanketavoitteiden suunnassa.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Kasvavat ja muuttuvat kuntoutuksen palvelutarpeet suhteessa sote-rahoitukseen ja osaajien saatavuuteen vaativat muutosta. On panostettava omakuntoutukseen, digitalisaation hyödyntämiseen sekä kuntoutus- ja terapiaosaamisen hyvään kohdentamiseen, moniammatilliseen yhteistoimintaan ja palvelupolkujen sujuvuuteen. Keskeistä on turvata kansalaisten työ- ja toimintakykyä omassa arjessa eri elämänvaiheissa yksilöllisesti oikea-aikaisilla ja vaikuttavilla kuntoutuspalveluilla.

Soite 2.0 – hankkeessa 2020-2021 kartoitettujen monialaisten kuntoutuspalveluiden nykytilan kuvaus toimii pohjana jatkokehittämiselle. Kehittämistarpeet liittyvät prosessin selkeyttämiseen, palveluun pääsyn, ohjaamisen sujuvuuteen ja tasa-arvoon sekä palvelumuotojen valikoimaan. Toimenpiteiksi määriteltiin: sote-keskuskuntoutuksen tarpeen laajuuden selvittäminen ja sisällöstä sopiminen, kuntoutuspäätöksistä ja niiden perusteista sopiminen, hallinnon ja tiedontuoton tarpeiden sovittaminen toiminnalliseen pth/esh-integraatioon, sujuvan asiakaslähtöisen palveluun ohjaamisen mallin rakentaminen oikea-aikaiseen kuntoutusinterventioon, tavoitelähtöisyyden kehittäminen kuntoutuksen kohdentamisessa sekä palvelumuotojen valikoiman lisääminen esim. digipalvelut.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Jatkohanketta Soite 2.1 johtaa hankejohtoryhmä, Toimiva kuntoutus – osahankkeella on hankevastaava koordinaattorina sekä lisäksi ohjausryhmä ja projektiryhmä työtä ohjaamassa. Kuntoutuksen eri osa-alueilla on omat hanketyöntekijät kehittäjinä yhteistyössä henkilöstön kanssa ja keskenään.

Toimiva kuntoutus-osahankkeessa THL on yhteistapaamisilla, nk. aamukahveilla ja Teams-keskustelualustalla mahdollistanut tiedon jakamista ja verkostoitumista muiden hyvinvointialueiden hanketyöntekijöiden kanssa. Tätä hyödynnetään myös erikseen järjestetyillä etätapaamisilla.

Kaikille Soite 2.1 -sote-keskushankkeessa toimiville yhteinen foorumi on Teams-kuukausipalaverit ja keskustelualusta. Toimiva kuntoutus-osahankkeen hanketyöntekijät ovat keskinäisissä työpajoissa yhteiskehittämässä monialaista ohjautumista kuntoutuspalveluihin. Lääkinnällisen kuntoutuksen kehittämisessä laajan kokonaisuuden huomioimisen, molempiin suuntiin tiedon välittämisen, uudistuksiin sitoutumisen ja jalkautumisen varmistamiseksi pidetään säännöllisesti vähintään joka toinen viikko palaveri esihenkilöiden kanssa.

Soite 2.1- sote-keskus hankekokonaisuudessa hankejohto ja -koordinaattorit ovat tärkeässä roolissa monialaisuuden ja siten lääkinnällisen kuntoutuksen huomioimisessa eri osahankkeissa ja asiayhteyksissä. Yhteistyötä tehdään tiiviisti TK-vastaanottojen uudistuksen, monipalveluprosessin ja työkyvyn tuen kehittämisessä. Samanaikaisen Rakenneuudistus RRF-Keski-Pohjanmaa-hankkeessa tehdään yhteistyötä tarpeen mukaan esim. monialaisen asiakasohjauksen mallin kehittämisessä. Yhteistyökumppanina on myös ikääntyneiden Tulkoti-hankekokonaisuuteen liittyvä Soiten Kotiin-hanke etäkuntoutuksen edistämisessä kotona tapahtuvan hoidon yhteydessä.

Erityisesti hankkeen alkuvaiheessa tärkeitä kumppaneita ovat konsernipalveluista talouden, tilastoinnin ja sovellustuen asiantuntijat.

Suunnittelua tehdään kehittämisen vaiheiden mukaan edeten yhdessä hankevastaavan ja kuntoutuksen johdon/esihenkilöiden kanssa hanketyöryhmän ja -ohjausryhmän tuella tarvittavaa muuta asiantuntemusta hyödyntäen. Suunniteltujen toimenpiteiden hyväksyminen tapahtuu hankejohtoryhmässä. Lääkinnällisen kuntoutuksen kehittämistoimenpiteiden tarkennuttua jaettiin tehtävät ja aikataulutettiin toimenpiteet. Kehittäjätyöntekijöinä ovat toimineet osa-aikaisesti kuntoutussuunnittelija sekä kaksi fysioterapeuttia irrotettuna omista tehtävistä. Kehittämistyöhön on osallistuttu laajasti; lääkinnällisen kuntoutuksen johto/esihenkilöt, henkilöstö esihenkilöiden johdolla tiimeissä.

Tavoiteltu muutos

Hyvinvointialueelle päivitetty kuntouksen prosessi mahdollistaa sujuvan palveluun pääsyn ja ohjautumisen, laajentuneen palvelumuotojen valikoiman ja helposti hyödynnettävät omakuntoutuksen sisällöt. Tavoittelemme palvelupolkujen joustavuutta ja oikea-aikaisuutta, painopisteen siirtymistä kohti varhaisempaa tukea. Suorituspaikkarakenne ja ohjautumiskanavat palvelevat sote-toimintatiedon tuottamista, potilaiden ohjaamista ja ohjautumista oikeaan toimipisteeseen. Prosessiin ohjautumiseen saadaan uusia mahdollisuuksia mm. oma-olo oirearviot ja ammattilaisten välisiä konsultaatiomahdollisuuksia tukemaan vastaanottojen toimintamallia.

Toteutussuunnitelma

Muutostarpeiden täsmentäminen

Lääkinnällisen kuntoutuksen sote-palveluiden ja -toimintatiedon arviointi ja muutostarpeiden täsmentäminen nykytilaan peilaten
Talous-, tilastointi ja järjestelmäedellytyksiin sekä mahdollisuuksiin perehtyminen asiantuntijayhteistyössä yksikkörakenteen muokkaamiseksi
Monitahoisen kuntoutuspalveluun ohjaamisen yhtenäistyminen ja selkiytyminen
Hyvät ammattilaisten väliset konsultaatiomahdollisuudet
Varhainen kuntoutustarpeen tunnistaminen ensilinjassa

Tarvittavien muutosten ja niiden toteuttamisen suunnittelu

Toiminnan integraation välttämättömien muutosten sekä uuden järjestelmärakenteen, resurssien ja osaamisen jakaantumisen suunnittelu ja toteutus
Uutta rakennetta hyödynnetään sote-keskuspalvelun tilastoinnin ja palvelun tavoittamisen suunnittelussa
Kuntoutuksen ja apuvälinepalvelun päätöksenteosta, palveluiden jakaantumisesta omaan toimintaan ja ostopalveluun sekä päätöksenteon perusteiden linjaaminen
Puheluiden ja Lifecare-viestien lisäksi kuntoutuksen konsultaatiotyöpohjan käytön suunnittelu kahdensuuntaiseen konsultointiin vastaanottopalveluiden kanssa
Käytössä olevan hoidon tarpeen arvioinnin työkalun kehittäminen toimintakyvyn ja kuntoutuksen sisällöin

Toteutus, jalkautus ja arviointi

Toiminnallisten muutosten käyttöönotto, uusien käytäntöjen ohjeistaminen ja tiedonvälitys organisaatiossa
Palveluihin ohjaamisen, ammattilaisten välisten sujuvan konsultoinnin sekä etä- ja matalan kynnyksen palveluiden edistäminen yhteistyötahojen kanssa ja hankeyhteistyössä
Uusien käytäntöjen ja toimintatapojen arviointi jatkuvaa saadun palautteen avulla, tilastoja seuraamalla ja tarvittaessa erikseen selvittämällä esim. kyselyllä
Kuntoutuksen konsultaatiotyöpohjan käytön ohjaus ja arviointi ½ vuotta aloituksesta

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueen väestö, lääkinnällisen kuntoutuksen palveluita käyttävät. Kehittämistyössä on käytetty kokemusasiantuntijaa sekä väestön on ollut mahdollista vastata verkossa kahteen kertaan avoinna olleeseen kyselyyn lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjautumisesta.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Lääkinnällinen kuntoutus ja terapiapalvelut sote-keskuksessa perustuvat toiminnalliseen integraatioon erityispalveluiden kanssa, jonka periaatteina joustava, tasapuolinen resurssien ja osaamisen käyttö asiakaslähtöisesti, selkeä prosessi ja sisäinen palveluun ohjaaminen. Toiminnan integraatio tarkoittaa:

Kuntoutuspäätösprosessin vertikaalisuutta, yhteisiä kuntoutustyöryhmiä ja päätöksentekoa samoilla saatavuusperusteilla ja ohjeilla
Resurssin ja osaamisen joustavaa hyödyntämistä: kuntoutuksen ammattilaisten työnjaossa osaaminen ratkaisee, ei lähettävä taho
Toiminnan jakautumista perus- ja erityispalvelun suorituspaikoille ammattilaisen pääasiallisen toimintayksikön mukaan, peruspalvelut painottuen
Ammatillisten työryhmien sekä tiimien rajatonta säännöllistä yhteistoimintaa

Kuntoutuksen prosessin alkaminen edellyttää, että toimintakyvyn ongelma tai pahenemisen uhka havaitaan henkilön toimintaympäristössä, hoidon tarpeen arviossa tai sote-ammattilaisen vastaanotolla, tarvittaessa apuna on kuntoutuksen ammattilaisen konsultaatio puhelimella, viestillä tai konsultaatiotyöpohjalla, jossa lupaus vastauksesta viikon sisällä fysioterapian konsultaatiokysymykseen.

Asiakkaita ohjataan omakuntoutuksen ohjeiden pariin / OmaOlo-oirearvioon / suoravastaanotolle / apuvälinelainaamoon tai vastaanottotarpeesta laaditaan pyyntö kuntoutuksen ammattilaiselle palvelukohtaisen ohjeistuksen tai terapioiden ja apuvälineiden luovuttamisen perusteiden mukaan. Asiakas voi varata ajan paikan päällä, puhelimella ja sähköisesti tai pyyntö välitetään ohjeistuksen mukaan suorituspaikalle ja tiimi sopii palvelusta kiireellisyyden mukaan.

Terapia- ja apuvälinetarpeen arvioita ja suunnitelmia tehdään sekä perus-, että erikoispalveluissa osaamista laajasti hyödyntäen. Myös erikoisaloilta pyyntö voidaan ohjata sovitusti suoraan sote-keskusterapeutille. Kuntoutusohjaus käynnistyy yleensä erikoissairaanhoidon prosesseissa.

Kuntoutussuunnitelman tai terapeutin/apuvälineasiantuntijan suunnitelman pohjalta päätetään palvelun tuottamisesta itse tai palvelusetelillä/maksusitoumuksella ellei vastuu ole jollain muulla taholla. Päätöksen tekee vastuualuejohtaja tai yhteinen moniammatillinen kuntoutustyöryhmä. Terapeuttien omalla harkinnalla toteutetaan lyhyitä, korkeintaan 10 kerran sarjoja.

Terapiapalautteen pohjalta hoitotaho tekee moniammatillisesti kuntoutussuunnitelman, mikäli se on ajankohtaista tai tarvittaessa terapeutti suunnittelee täydentävän arvion perusteella kuntoutumisen jatkon, seurannan ja mahdolliset suositukset. Prosessi lähtee tarvittaessa alusta.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Osallistutaan yhdessä vastaanottopalveluiden kanssa nykyisen hoidon tarpeen arvioinnin työkalun kehittämiseen ensilinjan arvioinnissa ja hoidon suunnittelussa. Tarkoituksena on parantaa mahdollisuuksia havaita ja puuttua varhemmin toimintakykyongelmiin ja aktivoida omakuntoutusta. Täydennetyillä HTA-työkalun sisällöillä tuetaan vastaanottopalveluiden toimintamallissa omakuntoutuksen ohjausta sekä kuntoutuksen ammattilaisen vastaanoton tarpeen tunnistamista toimintakyvyn ollessa uhattuna.

Prosessissa kehittäjäsairaanhoitajat ovat asiantuntija- ja yhteistyökumppaneina työkalun käytössä. Hankkeen kuntoutusammattilaiset tarkastelevat työkalun oireryhmiä ja -kuvauksia toimintakyky- ja kuntoutusnäkökulmasta. Täydennykset ja ehdotukset huomioitavista asioista ja lisättävistä omakuntoutus-ohjeista on luonnosteltu nykyiseen rakenteeseen ja mallin päivittäjät toteuttavat täydennykset käytössä olevaan työkaluun.

Monialainen yhteistyö sekä hankkeiden välinen yhteistyö toimivat kanavina juurruttamisessa, tietoa palveluista ja uusista ohjaamisen kanavista jaetaan eri yhteistyöfoorumeilla. Yleistä sisäistä tiedottamista tarvitaan lisäämään tietoisuutta palveluista, kuntoutusmuodoista sekä niiden kriteereistä. Tallennetun koko Soiten infotilaisuuden lisäksi palveluihin ohjaamisen käytännöistä informoidaan vastuualueittain erikseen yhteistyötahoja myös kirjallisilla ohjeilla. Apuväline- tai terapiapalveluiden tarpeen viestimisessä hyödynnetään kohdennettua suorituspaikkarakennetta. Tällainen viesti täydentää asiakkaan omia ajanvarausmahdollisuuksia, sillä voidaan ohjata tarvittaessa tieto tai pyyntö ammatilliselle tiimille palvelun organisoimiseksi. Fysioterapeutin suoravastaanotolle tehdään suora ajanvaraus hoidon tarpeen arvion yhteydessä erillisten kriteerien ja ohjeiden mukaisesti. Osastoille vietävän kuntoutuspalvelun käytännöissä toimitaan laadittujen keskinäisten palvelusopimusten mukaisesti.

Tarkemman järjestelmäorganisaation saamiseksi kuntoutuspalveluihin lisättiin palvelukohtaisia suorituspaikkoja. Tämä vaati palvelualueen ja kuntoutuksen johdon, talous- tilasto- ja IT-asiantuntijoiden osaamista ja yhteistyötä. Kuntoutuksen ammattilaisten resurssi kohdentuu uuteen rakenteeseen. Suunnittelussa oli huomioitava palveluluokitus, tarvittavan tiedon tuotanto sekä ammattilaisten käytännöt. Luotuun rakenteeseen pohjataan terveydenhuollon asiakaskertomuksen viestien vastaanotto, tarkempi asiakkaiden ohjaus ja sote-keskuksen tilastot.

Säännöllinen palaverikäytäntö alusta saakka Toimiva kuntoutus - hankkeen ja lääkinnällisten kuntoutuspalveluiden johdon/palveluesihenkilöiden kanssa on kehittämisen koordinoinnin ja juurtumisen olennainen tuki suunnittelun, jatkuvan arvioinnin sekä uusien käytäntöjen jalkauttamisen osalta.

Sote-keskuspalvelussa henkilöstö tarvitsee riittävän tuen uusien ajanvaraus- ja tilastointikäytäntöjen oppimiseksi. Esihenkilöiden panosta ja hankeyhteistyötä tarvitaan ohjauksessa hankehenkilöiden lisäksi.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Sote-keskuskuntoutus kokonaisuutena tuli näkyväksi toimintatiedoissa ja sitä voidaan seurata.

Rakennettu suorituspaikkakohtainen malli terveydenhuollon asiakaskertomuksen viesteissä toimii hyvin esihenkilöiltä saadun palautteen mukaan. Vastaanoton toimipiste tarkentui myös asiakkaille. Viestin perillemenon varmistumisen lisäksi työnjako tiimeissä on tasaantunut kun henkilöt eivät ole viestien vastaanottajina.

Kokemuksia uuden, ammattilaisten välisen konsultaatiotyöpohjan käytöstä fysioterapeutin konsultoimiseksi kysyttiin sähköisellä kyselyllä 10 kuukautta käyttöönoton jälkeen. Konsultaatiomahdollisuuksina ovat tämän lisäksi puhelin ja Lifecare-viestit. Vastauksista voitiin todeta edelleen tarve tiedottamiselle. Vähäisen käytön vuoksi todettiin, että laajentaminen muiden ammattilaisten konsultaatioihin ei ole toistaiseksi ajankohtaista.

OmaOlo- oirearvioista; olkapään kipu, jäykkyys tai vamma sekä polven oire tai vamma voidaan lähettää asiakas tarvittaessa myös fysioterapeutin työjonolle. Vuoden 2023 aikana suoraan tätä kautta on ohjautunut alle 10 asiakasta. Yhteensä näitä oirearvioita on täytetty 272 kertaa.

Lääkinnällinen kuntoutus sote-keskuksessa, Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue

Kuva