Lääkinnällinen kuntoutus sote-keskuksessa, Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue
Kuntoutus ja terapiapalvelut sote-keskuksessa perustuvat vahvaan toiminnalliseen integraatioon erityispalveluiden kanssa. Periaatteina joustava, tasapuolinen resurssien ja osaamisen käyttö asiakaslähtöisesti, selkeä prosessi ja palveluun ohjaaminen.
Perustiedot
Toimintamallin nimi
Kuntoutus ja terapiapalvelut sote-keskuksessa perustuvat vahvaan toiminnalliseen integraatioon erityispalveluiden kanssa. Periaatteina joustava, tasapuolinen resurssien ja osaamisen käyttö asiakaslähtöisesti, selkeä prosessi ja palveluun ohjaaminen.
Toimintamalli lyhyesti
Lääkinnällinen kuntoutus ja terapiapalvelut sote-keskuksessa perustuvat toiminnalliseen integraatioon erityispalveluiden kanssa, jonka periaatteina joustava, tasapuolinen resurssien ja osaamisen käyttö asiakaslähtöisesti, selkeä prosessi ja sisäinen palveluun ohjaaminen. Toiminnan integraatio tarkoittaa:
- Kuntoutuspäätösprosessin vertikaalisuutta, yhteisiä kuntoutustyöryhmiä ja päätöksentekoa samoilla saatavuusperusteilla ja ohjeilla
- Resurssin ja osaamisen joustavaa hyödyntämistä: kuntoutuksen ammattilaisten työnjaossa osaaminen ratkaisee, ei lähettävä taho
- Toiminnan jakautumista perus- ja erityispalvelun suorituspaikoille ammattilaisen pääasiallisen toimintayksikön mukaan, peruspalvelut painottuen
- Ammatillisten työryhmien sekä tiimien rajatonta säännöllistä yhteistoimintaa
Kuntoutuksen prosessin alkaminen edellyttää, että toimintakyvyn ongelma tai pahenemisen uhka havaitaan henkilön toimintaympäristössä, hoidon tarpeen arviossa tai sote-ammattilaisen vastaanotolla, tarvittaessa apuna on kuntoutuksen ammattilaisen konsultaatio puhelimella, viestillä tai konsultaatiotyöpohjalla, jossa lupaus vastauksesta viikon sisällä fysioterapian konsultaatiokysymykseen.
Asiakkaita ohjataan omakuntoutuksen ohjeiden pariin / OmaOlo-oirearvioon / suoravastaanotolle / apuvälinelainaamoon tai vastaanottotarpeesta laaditaan pyyntö kuntoutuksen ammattilaiselle palvelukohtaisen ohjeistuksen tai terapioiden ja apuvälineiden luovuttamisen perusteiden mukaan. Asiakas voi varata ajan paikan päällä, puhelimella ja sähköisesti tai pyyntö välitetään ohjeistuksen mukaan suorituspaikalle ja tiimi sopii palvelusta kiireellisyyden mukaan.
Terapia- ja apuvälinetarpeen arvioita ja suunnitelmia tehdään sekä perus-, että erikoispalveluissa osaamista laajasti hyödyntäen. Myös erikoisaloilta pyyntö voidaan ohjata sovitusti suoraan sote-keskusterapeutille. Kuntoutusohjaus käynnistyy yleensä erikoissairaanhoidon prosesseissa.
Kuntoutussuunnitelman tai terapeutin/apuvälineasiantuntijan suunnitelman pohjalta päätetään palvelun tuottamisesta itse tai palvelusetelillä/maksusitoumuksella ellei vastuu ole jollain muulla taholla. Päätöksen tekee vastuualuejohtaja tai yhteinen moniammatillinen kuntoutustyöryhmä. Terapeuttien omalla harkinnalla toteutetaan lyhyitä, korkeintaan 10 kerran sarjoja.
Terapiapalautteen pohjalta hoitotaho tekee moniammatillisesti kuntoutussuunnitelman, mikäli se on ajankohtaista tai tarvittaessa terapeutti suunnittelee täydentävän arvion perusteella kuntoutumisen jatkon, seurannan ja mahdolliset suositukset. Prosessi lähtee tarvittaessa alusta.
Lakisääteisestä lääkinnällisen kuntoutuksen palveluiden järjestämisestä hyvinvointialueella säädetään terveydenhuoltolain (30.12.2010/1326) pykälässä 29. Hyvät kuntoutuskäytännöt ja hoitoon pääsyn perusteet sekä ministeriön oppaat ohjaavat toimintaa ja päätöksentekoa: Valtakunnalliset lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden luovutusperusteet (STM 2023:13) sekä Valtakunnallisen lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjaamisen perusteet (STM 2022:17). Kuntoutuksen kehittämisen suuntaa ohjaa Kuntoutuksen uudistamisen toimintasuunnitelma (STM 2020:39).
Hyvinvointialueen johto päättää hallinnollisesta rakenteesta sekä toiminnan ja talouden seurannasta. Sote-keskuskuntoutus säilyy pienellä hyvinvointialueellamme toiminnallisesti integroituneena erityistason kuntoutuksen kanssa, joka mahdollistaa resurssien ja erityisosaamisen sujuvan käytön tarpeen mukaan.
Keskitetty toimintamalli rakentuu aikaisemman sote-kuntayhtymän organisaatiorakenteen pohjalle eriyttäen perus- ja erityispalvelut palveluluokituksen mukaisella kustannus- ja suorituspaikkarakenteella. Palveluvalikoiman kokonaisuuden muodostavat sote-keskuspalvelut yhdessä erityispalveluiden; Fysiatrian erikoisalan poliklinikkatoimintojen, kroonisen kivun kuntoutuksen ja vaativan osastokuntoutuksen kanssa. Peruspalveluissa tiedolla johtamisen tarpeita vastaavat kuntoutuspalveluiden uudet kustannus- ja suorituspaikat sijoittuvat ikäryhmittäisille vastuualueille.
Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueen väestö, lääkinnällisen kuntoutuksen palveluita käyttävät. Kehittämistyössä on käytetty kokemusasiantuntijaa sekä väestön on ollut mahdollista vastata verkossa kahteen kertaan avoinna olleeseen kyselyyn lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjautumisesta.
Osallistutaan yhdessä vastaanottopalveluiden kanssa nykyisen hoidon tarpeen arvioinnin työkalun kehittämiseen ensilinjan arvioinnissa ja hoidon suunnittelussa. Tarkoituksena on parantaa mahdollisuuksia havaita ja puuttua varhemmin toimintakykyongelmiin ja aktivoida omakuntoutusta. Täydennetyillä HTA-työkalun sisällöillä tuetaan vastaanottopalveluiden toimintamallissa omakuntoutuksen ohjausta sekä kuntoutuksen ammattilaisen vastaanoton tarpeen tunnistamista toimintakyvyn ollessa uhattuna.
- Prosessissa kehittäjäsairaanhoitajat ovat asiantuntija- ja yhteistyökumppaneina työkalun käytössä. Hankkeen kuntoutusammattilaiset tarkastelevat työkalun oireryhmiä ja -kuvauksia toimintakyky- ja kuntoutusnäkökulmasta. Täydennykset ja ehdotukset huomioitavista asioista ja lisättävistä omakuntoutus-ohjeista on luonnosteltu nykyiseen rakenteeseen ja mallin päivittäjät toteuttavat täydennykset käytössä olevaan työkaluun.
Monialainen yhteistyö sekä hankkeiden välinen yhteistyö toimivat kanavina juurruttamisessa, tietoa palveluista ja uusista ohjaamisen kanavista jaetaan eri yhteistyöfoorumeilla. Yleistä sisäistä tiedottamista tarvitaan lisäämään tietoisuutta palveluista, kuntoutusmuodoista sekä niiden kriteereistä. Tallennetun koko Soiten infotilaisuuden lisäksi palveluihin ohjaamisen käytännöistä informoidaan vastuualueittain erikseen yhteistyötahoja myös kirjallisilla ohjeilla. Apuväline- tai terapiapalveluiden tarpeen viestimisessä hyödynnetään kohdennettua suorituspaikkarakennetta. Tällainen viesti täydentää asiakkaan omia ajanvarausmahdollisuuksia, sillä voidaan ohjata tarvittaessa tieto tai pyyntö ammatilliselle tiimille palvelun organisoimiseksi. Fysioterapeutin suoravastaanotolle tehdään suora ajanvaraus hoidon tarpeen arvion yhteydessä erillisten kriteerien ja ohjeiden mukaisesti. Osastoille vietävän kuntoutuspalvelun käytännöissä toimitaan laadittujen keskinäisten palvelusopimusten mukaisesti.
- Tarkemman järjestelmäorganisaation saamiseksi kuntoutuspalveluihin lisättiin palvelukohtaisia suorituspaikkoja. Tämä vaati palvelualueen ja kuntoutuksen johdon, talous- tilasto- ja IT-asiantuntijoiden osaamista ja yhteistyötä. Kuntoutuksen ammattilaisten resurssi kohdentuu uuteen rakenteeseen. Suunnittelussa oli huomioitava palveluluokitus, tarvittavan tiedon tuotanto sekä ammattilaisten käytännöt. Luotuun rakenteeseen pohjataan terveydenhuollon asiakaskertomuksen viestien vastaanotto, tarkempi asiakkaiden ohjaus ja sote-keskuksen tilastot.
Säännöllinen palaverikäytäntö alusta saakka Toimiva kuntoutus - hankkeen ja lääkinnällisten kuntoutuspalveluiden johdon/palveluesihenkilöiden kanssa on kehittämisen koordinoinnin ja juurtumisen olennainen tuki suunnittelun, jatkuvan arvioinnin sekä uusien käytäntöjen jalkauttamisen osalta.
Sote-keskuspalvelussa henkilöstö tarvitsee riittävän tuen uusien ajanvaraus- ja tilastointikäytäntöjen oppimiseksi. Esihenkilöiden panosta ja hankeyhteistyötä tarvitaan ohjauksessa hankehenkilöiden lisäksi.
Sote-keskuskuntoutus kokonaisuutena tuli näkyväksi toimintatiedoissa ja sitä voidaan seurata.
Rakennettu suorituspaikkakohtainen malli terveydenhuollon asiakaskertomuksen viesteissä toimii hyvin esihenkilöiltä saadun palautteen mukaan. Vastaanoton toimipiste tarkentui myös asiakkaille. Viestin perillemenon varmistumisen lisäksi työnjako tiimeissä on tasaantunut kun henkilöt eivät ole viestien vastaanottajina.
Kokemuksia uuden, ammattilaisten välisen konsultaatiotyöpohjan käytöstä fysioterapeutin konsultoimiseksi kysyttiin sähköisellä kyselyllä 10 kuukautta käyttöönoton jälkeen. Konsultaatiomahdollisuuksina ovat tämän lisäksi puhelin ja Lifecare-viestit. Vastauksista voitiin todeta edelleen tarve tiedottamiselle. Vähäisen käytön vuoksi todettiin, että laajentaminen muiden ammattilaisten konsultaatioihin ei ole toistaiseksi ajankohtaista.
OmaOlo- oirearvioista; olkapään kipu, jäykkyys tai vamma sekä polven oire tai vamma voidaan lähettää asiakas tarvittaessa myös fysioterapeutin työjonolle. Vuoden 2023 aikana suoraan tätä kautta on ohjautunut alle 10 asiakasta. Yhteensä näitä oirearvioita on täytetty 272 kertaa.
