Lääkkeetön unettomuuden hoito (RRP, P4, I2)
Toiminta perustuu unikoulu -malliin, joka on pitkälle strukturoitu, työkirjan ja ohjaajien opastukseen perustuva kognitiivis-behavioraalinen unettomuuden lääkkeettömän hoidon (CBT-I) kokonaisuus.
Sote-uudistuksen yhtenä tavoitteena on ollut painopisteen siirtäminen raskaista korjaavista palveluista ennaltaehkäiseviin palveluihin. Tämä on merkittävää sekä Suomen kestävän talouden että väestön terveyden ja työ- ja toimintakyvyn kannalta.
Pitkäkestoinen unettomuus suurentaa monien sairauksien ja tapaturmien riskiä, heikentää toimintakykyä ja huonontaa elämänlaatua.
Unettomuuden ensisijaiseksi hoidoksi suositellaan kognitiivista käyttäytymisterapiaa (CBT-I), jalkautetaan perusterveydenhuoltoon unikoulumallin mukainen CBT-I -hoitokokonaisuus. Näin pystytään parantamaan Käypä hoito -suositusten mukaisen unettomuuden lääkkeettömän hoidon saatavuutta ja tasalaatuisuutta hyvinvointialueella.
Terveydenhuollon Palveluvalikoimaneuvosto on linjannut CBT-I:n kuuluvan terveydenhuollon palveluvalikoimaan, mutta saatavuus perusterveydenhuollossa on ollut vähäistä eikä tämän tutkimusnäyttöön perustuvan hoidon tarjoaminen ole ollut mahdollista.
Kehittämiseen ja sen mahdollistamiseen on tarvittu mm. johdon tuki, etäryhmien toteuttajat ja toimintamallin kouluttajat ja työnohjaajat. Lisäksi viestinnällä on merkittävä rooli kokonaisuudessa.
Varhan unikoulun osallistujat ovat halutessaan mukana Turun yliopiston tutkimuksessa, jossa selvitetään unettomuuden työkirjapohjaisen ryhmäterapian tehoa ja vaikuttavuutta perusterveydenhuollossa.
Pitkäkestoinen unen häiriintyminen (unihäiriö):
- Lisää masennuksen, sydän- ja verisuonitautien, diabeteksen ja lihavuuden riskin vähintään kaksinkertaiseksi.
- Masennuksen hoitovaste heikkenee.
- Uusiutumisen ja itsemurhan riski lisääntyy merkittävästi.
Unikoulun avulla voidaan tarjota laadukasta hoitoa useammalle samanaikaisesti. Tavoitteena on vaikuttaa ihmisten terveyteen ja sitä kautta vähentää terveyspalvelujen käyttöä ja tarvetta.
Palvelujärjestelmän tasolla tavoite on, että koko Varhan alueella on tarjolla unikouluryhmiä toteutettuina sotekeskuksissa kuin koko alueelle etäryhmätoimintana.
ISI- ja UHA -pisteet ryhmän alussa ja lopussa.
Unen tehokkuuden mittaaminen koko unikoulun aikana. Koetun muutoksen itsearviointi.
Palvelu lisääntyy alueella: tilastointikoodin käyttö lisääntyy.
Liitteenä kuva teoreettisesta laskelmasta unikoulumallin vaikutuksesta suoriin hoitokustannuksiin.
Kuva
Unettomuuden hoidon osalta: osallistuminen ryhmäkäynneille ja työkirjan työstäminen. Motivointi, hoitoon sitouttaminen ja positiivisen tulevaisuudennäkymän luominen. Asiakas saa ryhmästä työkaluja myös myöhempään arjessa selviytymistä varten.
Palvelun jatkuvuuden osalta vaaditaan sitä, että sinne hakeudutaan/lähetetään asiakkaita ja että ryhmiä toteutetaan systemaattisesti.
Kohderyhmä on laaja: unettomuudesta kärsivät.
Unikoulun työkirja osallistaa osallistujia ja asiakas itse toteuttaa käytösmallin muutoksen. Osallistamisena toimii myös ryhmäkäynneille osallistuminen ja vertaistuen jakaminen ja saaminen ryhmässä.
Aikuisille suunnattu Unikoulu-malli toteutetaan unikirjatyöskentelynä hoitajan ohjaamana kuuden käyntikerran aikana joko yksilö- tai ryhmämuotoisena toteutuksena. Unikoulu-mallissa hoitokokonaisuuden tarkoituksena on auttaa uniongelmista kärsivää parantamaan unensa laatua riippumatta unihäiriön lähtökohdista.
Unikouluun sisältyvillä seulontalomakkeilla pyritään tunnistamaan ja ohjaamaan lääkärin arvioon hoitoa vaativat sairaudet, kuten masennus tai ahdistuneisuushäiriö. Seulonta suoritetaan hakeuduttaessa unikouluun ja myös unikoulun alkuvaiheessa. Positiivinen seulontatulos ei tarkoita sitä, ettei asiakas voisi osallistua Unikouluun, vaan hänet voidaan ohjata viipymättä tarpeelliseen hoidonarvioon.
Hoitokokonaisuuteen sisältyvien tietojen, asenteiden ja taitojen ajatuksena on soveltua yhtä hyvin primaarin kuin sekundaarisenkin univaikeuden hoitoon. Unikoulu-mallissa ei ole kysymys psykoterapiasta, minkä vuoksi on tärkeää etenkin ryhmämuotoisessa toteutuksessa, että mahdolliset sairaudet ovat diagnosoituna ja hoidossa ennen ryhmän aloittamista. Tarkoituksena ei ole hoitaa tai käsitellä mielensisäisiä ristiriitoja, traumoja tai sairauksiin liittyviä ongelmia. Unikoulu-malliin kuuluu olennaisena osana selkeä erotusdiagnostinen rakenne, jonka tarkoituksena on tukea hoitajia ohjaamaan potilas tarvittaessa lääkärin vastaanotolle ja siten saamaan optimaalisempaa hoitoa ennen Unikoulua tai jopa sen aikana.
Unikoulu-mallin kehittämisessä on pyritty siihen, että menetelmä olisi helposti omaksuttavissa lyhyellä koulutuksella tinkimättä kuitenkaan hoidon laadusta. Malliin on sisällytetty CBT-I, lyhytterapiaelementtejä, konseptualisointi työkaluja, seulontamateriaalia ja erilaisia tehtäviä ajatellen yksilö- ja ryhmäterapia työskentelyä. Unikoulu-malli antaa hoitajille valmiudet myös kartoittaa työssään unihäiriöpotilaiden hoidon tarvetta.
TAVOITTEET
Unikoulu-malli on vaiheittain etenevä toiminnallinen menetelmä, jossa aktivoinnilla ja positiivisella kannustamisella pyritään toteutukseen sitoutumisen kautta saavuttamaan muutosta sekä uudenlaisia toimintamalleja. Malliin on sisällytetty kognitiiviselle psykoterapialle ominaisia elementtejä, jotta menetelmä olisi joustavammin ja yksilöllisemmin sovellettavissa mahdollisimman laajalle potilasjoukolle.
Hoitokokonaisuudella ei tavoitella unettomuuden lääkehoidon lopettamista. Oletettavaa on kuitenkin, että toteutuksen jälkeen saavutetaan paremmat edellytykset ja valmiudet onnistuneesti vähentävät unilääkkeiden käyttöä tai kokonaan luopua niistä.
TOTEUTUS
Ryhmäkoko on noin 5 – 10 osallistujaa tai toteutuksen voi tehdä yksilötyöskentelynä. Kuuteen käyntikertaan tulee varata aikaa noin 60 – 90 min/käynti. Ensikäynti ryhmämuotoisena toteutuksena voi tarvittaessa olla pidempi (noin 120 min). Tapaamiset suunnitellaan toteutettavaksi viikon välein, poikkeuksena viimeinen eli kuudes käynti, jota ennen pidetään kolmen - neljän viikon mittainen harjoittelujakso.
SISÄLTÖ
Unikoulu on rakennettu etenemään loogisessa järjestyksessä portaittain uni- ja vireyshäiriöiden hoidon yleisten periaatteiden mukaisesti. Sisältö perustuu ensimmäisellä kerralla annettavaan unityökirjaan, jossa lähdetään liikkeelle oman unen ja voinnin alkuarviolla sekä motivoivalla kyselyllä. Mallin keskeisiä osia ovat alkuarvio, motivointi, tietoa unesta, unipäiväkirja ja sen avulla etenevä oman nukkumisen, päiväaikaisen aktiviteetin ja unen huollon tarkastelu. Käyntikertojen välissä on viikon mittaiset itseohjautuvuuden ja harjoitteiden vahvistamisen jaksot. Näiden jaksojen ajan täytetään unipäiväkirjaa erilaisin toteutuksin.
Unityökirjatyöskentelyyn sisällytettynä jaetaan perustietoa unesta, vuorokausirytmistä, unen ja valveen säätelystä, unta edistävistä ja vireystilaa ylläpitävistä järjestelmistä sekä rytmeistä. Henkilökohtainen konseptualisointi, oman muutoskohteen identifiointi, työkalujen harjoittelu, istuntojen välisen toiminnan merkityksen sisäistäminen sekä loppuarvio ja jatkotyöskentelyn motivointi ovat sisällytettyinä malliin. Hoito kohdentuu yksilöllisesti juuri siihen ongelmaan, joka unettoman kohdalla on keskeisin ja jonka kanssa työskentelemiseen potilas on motivoitunein.
1) Ensimmäisellä tapaamisella perehdytään siihen mitä uni on ja selvennetään unen peruskäsitteitä.
2) Toisella tapaamisella keskitytään huomioimaan unen taustatekijöitä, eli tekijöitä, jotka häiritsevät unta sekä lisäksi perehdytään unen huoltamisen keinoihin.
3) Kolmannen tapaamisen tarkoituksena on tunnistaa kunkin ryhmäläisen kohdalla eniten unta häiritsevät tekijät ja valita niiden joukosta se, jonka kanssa jatkossa keskittyy työskentelemään. Tässä hyödynnetään unipäiväkirjojen avulla kerättyä tietoa sekä unenhuollon ja muiden unta häiritsevien tekijöiden tilannetta kartoittavia lomakkeita.
Kolmannen käynnin jälkeen unipäiväkirja muuttuu harjoituspäiväkirjaksi, jonka myötä työskentely siirtyy ongelmasta sen ratkaisemiseen. Harjoituspäiväkirjan merkitään nukkumisen lisäksi päivän aikana tapahtuneita toimintoja.
4) Neljännen tapaamisen aikana perehdytään unta häiritseviin ajatuksiin ja rentoutumiseen.
5) Viidennen tapaamisen aiheena on henkilökohtaisten harjoitteiden sujuminen. Tarkastellaan miten harjoitukset ovat sujuneet ja ovatko ne sopivia. Viidennen ja kuudennen tapaamisen välissä on 3 – 4 viikkoa kestävä pidempi tauko. Pidempi tauko antaa aikaa keskittyä harjoitteluun ja ennen kaikkea mahdollistaa harjoittelun vaikutuksen uneen. Viidennellä käynnillä vahvistetaan ja varmistetaan harjoitteiden tekeminen pidemmän välin ajaksi, jotta tämä harjoittelujakso tulee mahdollisimman hyvin hyödynnetyksi.
6) Kuudennella tapaamiskerralla arvioidaan kotiharjoitusten onnistumista ja vaikutuksia. Tällöin täytetään samat arviot kuin ensimmäisellä käynnillä ja verrataan tuloksia keskenään. Mikäli unen, toimintakyvyn ja elämänlaadun mittarit osoittavat edistystä tapahtuneen, käytetään tätä asiaa yhtenä tekijänä motivoimaan ryhmäläistä jatkamaan harjoitteita. Tulosten ollessa huonommat pohditaan mahdollisia syitä. Harjoitusten ollessa onnistuneita ryhmäläiset ovat todennäköisesti saaneet ne myös osaksi arkeaan. Tällöin pohditaan tulevaisuuteen suuntautuvien postitiivisten mielikuvien ja tavoitteiden avulla motivaatiota jatkoon.
Unikoulumalli pohjautuu kansainvälisesti hyväksyttyyn ”golden standard” hoitomalliin (stepped care) (Baglioni ym. 2019 ja 2023).
Unikoulumallin toteuttaminen vaatii CBT-I hoidon koulutuksen.
Suomessa CBT-I hoidon koulutuksen laatua valvoo ja koordinoí CBT-I koulutustoimikunta (SUS), joka on osa asetukseen perustuvaa valtakunnallista uni- ja vireystilojen hoidon ja tutkimuksen kansallista koordinaatiotoimintaa.
Taustalla on ESRS:n CBT-I akatemian suositus CBT-I koulutuksen ja hoidon järjestämisestä´. Suomalaisten laatukriteerien mukaisesti sertifioitu koulutus (SUS) on sertifioitavissa myös Euroopan tasolla (ESRS).
Keskeiset unilääketieteelliset instituutiot Suomessa ovat sitoutuneet järjestelmään (SUS, Kansallinen uni- ja hengityskeskus, yliopistollisten keskussairaaloiden unipoliklinikat, Unettomuuden lääkkeettömän hoidon neuvottelukunta)
Kansallisessa mallissa on huomioitu koulutuksen laadun kontrolloiminen ja mallin soveltuvuus Suomen terveydenhuoltojärjestelmään. Esim. sairaanhoitajien rooli on Suomessa keskeisempi kuin monissa Keski-Euroopan maissa.
Unettomuuden kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT-I) on Käypä hoito -suosituksen mukaisesti ensisijainen unettomuuden hoitokeino, mutta sitä on ollut huonosti saatavissa terveydenhuollossa. Turun yliopistollisen keskussairaalan erikoislääkäri Juha Markkula on kehittänyt jo pitkään työkirjapohjaista CBT-I -hoitoa, jota ollaan nyt vakiinnuttamassa käyttöön Varsinais-Suomen hyvinvointialueella. Unikoulun osallistujat saavat työkirjan, jonka avulla edetään CBT-I -mallin mukaisesti, mutta osallistujan yksilöllisen tarpeen mukaan. Tavoitteena on tiedon ja harjoitusten avulla muuttaa unettomuudesta kärsivän ihmisen ajatus- ja käyttäytymismalleja paremmin unta palveleviksi.
Unikouluihin hakeudutaan terveydenhuollon ammattilaisen ohjaamina. Alkukyselyllä selvitetään henkilön unettomuutta ja mahdollisia muita sairauksia.
Unikouluja tarjotaan myös etäpalveluna, videoyhteyden kautta. Videoyhteydellä toteutuvat unikoulut ovat Varhan omaa etäpalvelujen tuotantoa, jota on tarkoitus kasvattaa. Etäpalvelun avulla saadaan tarjottua laadukasta hoitoa helpommin saavutettavaksi useammalle henkilölle samanaikaisesti.
Hoitajien työnohjaus on ollut työn tukena ja se on koettu tärkeäksi. Ryhmiä on mielekästä pitää, koska työkirjassa käydään samat asiat kaikkien kanssa kerralla eikä samaa asiaa tarvitse käydä kaikkien kanssa erikseen. Auttaa myös pysymään focuksessa eikä asiat rönsyile. Asiakkailla voi olla erilaisia ongelmia, mutta unikoulussa käydään kaikille sopivia
Kuvassa hoitoonohjauksen suunniteltu toteutus.
Osana lääkkeettömän unettomuuden hoidon kokonaisuutta on käynnistetty etänä tarjottava koko hyvinvointialueen kattava ryhmätoiminta. Tällainen palveluntarjontamuoto on saavutettava ja resurssitehokas.
Kuva
