| Innokylä

Toimintaympäristö

Pohjois-Karjalan hyvinvointialue -Siun sote vastaa maakunnan alueen sote- ja pelastuspalvelujen järjestämisestä 1.1.2023 alkaen. Hyvinvointialueeseen kuuluu 13 kunnan alue, jotka on jaettu neljään toiminnalliseen alueeseen- pohjoinen, eteläinen, keskinen ja läntinen.

Pohjois-Karjalan hyvinvointialueen väkiluku on ollut vuonna 2021 163281 asukasta (Tilastokeskus, 2023). Alle 18-vuotiaita Pohjois-Karjalassa on noin 16,4 % eli n.26 800 asukasta. Arviolta 10–15 % heistä tarvitsee monimuotoista tukea. Alueen väestöstä on lapsiperheitä 32,5 %. Pohjois-Karjalan maakunnassa kodin ulkopuolelle sijoitettujen alaikäisten suhteellinen osuus on ollut 2010–2020-lukujen vaihteessa muun maan keskiarvoa n. 25 % suurempi. Viime vuosina maakunnassa on vuosittain sijoitettu kodin ulkopuolelle n. 2 % 0–17-vuotiaista, kun vastaava luku koko maassa on ollut 1,6 % (Sotkanet). Lukumääräisesti tämä on Pohjois-Karjalassa vuositasolla tarkoittanut n. 570 lasta. Myös kiireellisesti sijoitettujen osuus sekä psykiatrian laitoshoitopäivien määrä lapsuus- ja nuoruusikäisillä on pysynyt maan keskiarvoa korkeammalla tasolla. Näiden lukujen valossa voidaan todeta, että Pohjois-Karjalassa lasten, nuorten ja perheiden sote-palvelujärjestelmä ei tällä hetkellä onnistu oikea-aikaisessa auttamisessa ja hoidossa lähellekään optimaalisesti.

Siun soten strateginen palvelulupaus on ”oikea palvelu, oikeaan aikaan, oikeassa paikassa”. Toiminnan päämääränä on vaikuttavimmat palvelut yhdessä tehden. Arvoina ovat asiakaslähtöisyys, avarakatseisuus, vastuullisuus, yhdenvertaisuus ja turvallisuus. Siun soten strategian mukaisesti palveluntuotannossa tulee löytää palvelumuotoja, joilla tämä kehityssuunta saataisiin katkaistua ja aidosti vietyä palvelujen painopistettä ennaltaehkäisevämpään suuntaan.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Pohjois-Karjalan hyvinvointialueella -Siun sotessa on ollut käytössä jo vuodesta 2018 pilotoitu ja vuonna 2019 varsinaisesti käynnistetty yhteisasiakasohjaustoiminta yli 18-vuotiaille (Kivinen ja Linervo, 2021). Toiminnassa on huomioitu erityisesti paljon palveluita käyttäviä asiakkaita ja heidän palveluiden koordinaation tarvetta. Lasten, nuorten ja perheiden palveluissa on myös paljon yhteisasiakastyöstä hyötyviä asiakkaita. Useita palveluita tarvitsevilla ja käyttävillä fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset palvelutarpeet kietoutuvat toisiinsa. Lapsen kehitykselliset vaikeudet sekä mielenterveyden ja koulunkäynnin ongelmat ovat tyypillisiä tilanteita, joissa tarvitaan monen sektorin asiantuntemusta. Erityisesti tilanteet, joihin liittyy samanaikaisesti kuormittunut perhetilanne (esim. vanhemman oma sairaus, perheen toimeentulo-ongelmat, yksinhuoltajuus, huoltoriidat, lähisuhdeväkivalta), vaativat sensitiivistä, perhelähtöistä ja kokonaistilanteen huomioivaa tuen suunnittelua.

Lapsiperheiden yhteisasiakastyö on lähtökohdiltaan moniulotteisempaa kuin täysi-ikäisillä. Perheiden monimuotoisuus ja tarve huomioida perhetilanne kokonaisuudessaan tekee työstä vaativaa. Perheissä voi olla useita henkilöitä ja alaikäisiäkin, joilla voi palvelujen koordinaation tarvetta olla ja sen vuoksi yhteisasiakasohjaus on sitovampaa ja pidempikestoista lapsiperheiden kanssa.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Lapsiperheiden yhteisasiakastyön kehittämisen keskeinen tavoite on tuottaa paljon eri palveluja tarvitseville lapsiperheille kustannus- ja arkivaikuttavuutta lisäävällä tavalla yhteensovitetut palvelut, vähentää tällä tavoin nk. häiriökysyntää ja vahvistaa yhteistyössä toimivien ammattilaisten osaamista pärjäävyyttä vahvistavan työotteen omaksumisessa.

Vuosina 2017–2019 pilotoitiin perusterveydenhuoltoon sijoittuvan psykiatrisen sairaanhoitajan työnkuvaa, joka pohjautui konsultoiviin ja jalkautuviin, perheiden ja yhteisöjen pärjäävyyttä tukeviin työmuotoihin. Neuvolatoiminnan, koulu- ja opiskeluterveydenhuollon vastuualueella on toiminut yksi asiantuntijahoitaja, joka on tehnyt perhelähtöistä verkostotyötä ja tarjonnut konsultaatiotukea maakuntaan. Asiantuntijahoitaja on toiminut myös Lapset puheeksi -menetelmän kouluttajana sekä Lapset puheeksi -työn koordinaattorina.

Tulevaisuuden sote-keskushankkeen perhekeskuskehittämiseen sisällytettiin paljon palveluja tarvitsevien lasten palvelukokonaisuus. Tavoitteena oli parantaa paljon eri palveluja tarvitsevien lasten ja nuorten palvelupolkujen sujuvuutta ja yhteensovittamista pilotoimalla lasten yhteisasiakasohjauksen toimintamallia. Tavoitteena on myös ollut joustavien konsultaatiokäytäntöjen rakentaminen perustason sote-toimijoille sekä terveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen välille (esim. sijaishuollossa olevien lasten terveydenhuollon vahvistaminen) ja vahvistaa lasten huomioimista aikuisten terveys- ja sosiaalipalveluissa.

Kehittämistyö on kytkeytynyt yhteisövaikuttavuustyöhön, jota on tehty mm. kuntapiloteissa Itsenäisyyden juhlavuoden lastensäätiön (Itla) alueellisen oppimisverkoston tukemana sekä Lumo- ja Barnahus-hankeyhteistyöhön.

Lapsille syntyy ns. yhteisasiakkuuksia usein (mm. kehityksellisen tuen tarpeet, psykososiaaliset tuen tarpeet, pitkäaikaissairaudet, lastensuojelunasiakkuus, haastavat eroriidat)
Usein ei ole tunnistamisen ongelmaa, vaan toimijoita on paljon, mutta koordinoimattomasti liikkeellä saman lapsen asioissa. Lapsi saattaa jonottaa samanaikaisesti useisiin palveluihin.
Kenelläkään ammattilaisella ei ole kokonaiskuvaa perheen tilanteesta
Vastuutyöntekijää/yhteyshenkilöitä ei ole nimetty tai ne evät ole tiedossa
Jatkuvuus on puutteellista erityisesti palvelusta toiseen siirryttäessä
Tiedonsiirrossa on katkoja
Proaktiivista koko perheen pärjäämisen vahvistamista ei tehdä riittävästi perheiden paineisissa elämäntilanteissa
Ilman palvelujen yhteensovittamista ja koordinointia syntyy päällekkäisen työn tilanteita tai tilanteita, joissa yksittäinen ammattilainen jää yksin hoitamaan vaativaa kokonaistilannetta
Ammattilaisten näkökulmasta toisia ammattilaisia ja heidän työnkuviaan ei tunneta riittävästi ja yhteystietojen löytyminen on työlästä
Perheet kuormittuvat palvelujen sekavuudesta ja joutuvat hakemaan apua useista eri paikoista

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Asiakasymmärrystä on lisätty käytännön asiakastyön mahdollistamana. Kaksi hanketyöntekijää oli hankkeessa puolikkaalla työajalla ja lisäksi he olivat yhteisasiakasohjauksessa toisella puolikkaalla työajallaan. Lisäksi on hyödynnetty asiakaskyselyä ja asiakkaiden haastattelua toiminnan kehittämiseksi. Asiakasyhteistyötä on tehty perhekeskustoimijoiden kanssa verkostoissa, joka myös on lisännyt ymmärrystä asiakkaita koskevista ilmiöistä.

Paljon palveluja tarvitsevien lasten palvelukokonaisuudessa työntekijöitä tavattiin perhekeskusverkostossa ja hanketyöntekijät osallistuivat Itsenäisyyden juhlavuoden lastensäätiön (Itlan) alueellisen oppimisverkoston ja paikallisten verkoston tapaamisiin. Työntekijöitä käytiin tapaamassa heidän omissa työyhteisöissä ja eri toimijoiden toimintaan käytiin tutustumassa hanketyön aikana. Työntekijöiltä kysyttiin palautetta toiminnan kehittämisen aikana.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Syksyllä avautuu maakunnallinen puhelinnumero ammattilaisille. Etulinjassa on kokeneita asiantuntijahoitajia, joilla on erikoislääkäreiden tuki omasta työryhmästä. Dialogisen, perhelähtöisen verkostotyön keinoin autamme kartoittamaan kokonaistilannetta, yhteensovittamaan palveluja sekä aktivoimaan lapsen ja perheen lähiverkoston arjen pärjäävyyttä tukeviin toimiin.

Palveluun ei lähetetä vaan on luonteeltaan konsultatiivista ammattilaisten työtä tukevaa. Lisäksi sieltä voidaan tulla työpariksi tai sovitusti mukaan jo olemassa olevaan verkostoon. Piloteissa on saatu hyviä kokemuksia kouluille, varhaiskasvatukseen ja Siun soten omiin sijaishuoltoyksiköihin jalkautuvasta työstä. Sosiaalihuollon toimijat voivat pyytää tätä kautta terveydenhuollon asiantuntemusta ja työparia. Lisäksi yhteisasiakasohjauksen asiantuntijat kouluttavat muita ammattilaisia dialogiseen yhteisasiakkuustyöhön.

Hallinnollisesti palvelu sijoittuu neuvolatoiminnan, koulu- ja opiskeluterveydenhuollon vastuualueelle ja on terveydenhuollon palvelua. Siun sotessa yhteisasiakasohjauksen rinnalla ja yhteistyökumppanina toimii sosiaalihuollon maakunnallinen palvelutarpeenarvioinnin puhelinnumero.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Toiminnan kehittämisen taustalla on aikuisten yhteisasiakasohjauksen ja Lapset puheeksi-palvelumalli. Lapsiperheiden yhteisasiakasohjauksen kehittämisessä on kuitenkin huomioitu lapsiperheiden erityispiirteitä, esim. usean aikuisen ja lapsen huomiointi, arjen monien ympäristöjen huomiointi, ei pelkästään sosiaali- ja terveyspalvelujen näkökulmaa.

Toiminnan aloittamisessa ja kehittämisessä on huomioitava työntekijäresurssointi, yhteiset toiminnalliset tilat, tekniset ratkaisut kuten yhteinen yhteydenoton numero, tiedolla johtamisen tueksi mittariston ja vaikutusten arvioinnin suunnittelu.

vaatii tiedottamista ja vuoropuhelua, toiminnan esittelyä perhekeskustoimijoille.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Siun sotessa on nyt yhteisasiakasohjauksen malli aikuisille ja lapsiperheille. Lapsiperheiden kohdalla on tärkeää huomioida tarpeen moninaisuus.

Asiantuntijahoitajien rinnalla on hyvä olla lääkärityöpanosta konsultatiivisena tukena.

Tärkeää määrittää esimerkiksi kuntoutusohjaajan kanssa, millaisissa tilanteissa kukakin on perheen tukena.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Lapsiperheiden yhteisasiakasohjauksen tarve on kuvautunut merkittävänä. Tulsote-hankkeen aikaisella pilotilla ei voitu vastata kaikkien tukea tarvitsevien apuun. Tämän seurauksena asiakassegmentointia tulee edelleen tehdä toiminnan jatkuttua.

Työn ja toiminnan mallintamisen kautta eri ammattilaiset ovat omaksuneet dialogisen työn toimintatavakseen ja pilottialueilla toiminta on juurtunut hyvin nopeasti osaksi työtä.

Paljon hyvää palautetta on tullut perheiltä ja toimijoilta. Pilottialueilla yhteisen monialaisen työn tekeminen on vahvistunut. Asiakkailta myös saatiin palautetta, että heidät kuultiin paremmin ja nyt päällekkäiset palvelut vähenivät ja toiminta järkevöityi.

Lapsiperheiden yhteisasiakasohjaus 2023