| Innokylä

Toimintaympäristö

Monialaisen yhteistyön kehittäminen ja asiakaslähtöiset palveluprosessit ovat osa Tulevaisuuden sotekeskus-ohjelman toimenpiteitä Pirkanmaalla. Tavoitteena on vastata oikea-aikaisesti ja kokonaisvaltaisesti ihmisten sosiaali- ja terveyspalvelujen tarpeeseen. Edellytyksenä on, että sote-keskuksisssa on yhtenäiset monialaiset palveluprosessit ja yhteistyö on tiivistä myös kuntiin, järjestöihin ja muihin toimijoihin (PirSOTE hankesuunnitelma).

Monialaisen yhteistyön palveluprosessin taustalla on Ylöjärven kaupungin geriatrian poliklinikalla kehitetty Minun tiimini – toimintamalli (Rönneikkö ym.), jota on tässä toimintamallissa jalostettu koskemaan laajasti sote-keskuksen monialaisen yhteistyön palveluprosesseja.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Osallisuus ja ihmislähtöisyys ovat nykypäivänä sosiaali- ja terveyspalveluissa paljon esillä. Mahdollisuus vaikuttaa oman elämän kulkuun, palveluihin ja itseään koskevaan päätöksen tekoon ovat ohjaavana periaatteena myös koko sosiaali- ja terveydenhuoltoa ohjaavan lainsäädännön (mm. laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 812/2000, laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992). Osallisuus on myös yhdessä tekemistä ja tasavertaista kohtaamista. (Isola ym. 2017),

Paljon palveluja tarvitsevat ja monialaisen tuen tarpeessa olevat ihmiset ovat sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämisessä tärkeässä roolissa. Keskustelua on käyty niin kansallisesti kuin kansainvälisestikin (Hujala ym. 2019) ja käynnissä olevassa Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus ohjelmassa monialainen yhteistyö on keskiössä ja vaatii jatkossakin toimiakseen konkreettisia toimintatapoja. Monialaisesta yhteistyöstä on julkaistu kansallisia suosituksia ja ohjeistuksia (mm. Koivisto ym. 2020; Jokinen ym. 2021) ja velvoite monialaiseen yhteistyöhön tulee jo lainsäädännöstä (Sosiaalihuoltolaki ja Terveydenhuoltolaki).

Monialaista yhteistyötä tehdään sosiaali- ja terveyspalveluissa eri tavoilla ja eri toimintaympäristöissä jo tälläkin hetkellä. Kuitenkin sosiaali- ja terveyspalvelujen nykytilan kartoittamisessa lähes poikkeuksetta yhteistyö ja palvelujen monialainen yhteensovittaminen ovat nousseet kehittämisen kärjiksi (Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus ohjelma). Samaa haastetta ovat nostaneet esille sosiaali- ja terveyspalveluissa asioivat alueen asukkaat ja työntekijät (esim. PirSOTE- toimeenpanosuunnitelma, Ylöjärven kaupunki).

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Aikaisemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että erityisesti paljon palveluja tarvitsevat ihmiset kärsivät järjestelmän hajanaisuudesta ja sen myötä hoidon jatkuvuuden heikkoudesta. Tärkeää on, että sosiaali- ja terveyspalveluissa tunnistetaan monialaisen tuen tarpeessa olevat ihmiset sillä monialaisesti ja yhteistyössä tarjottu kokonaisvaltainen tuki edistää yksilön hyvinvointia ja ehkäisee erityispalvelujen tarvetta sekä palvelutarpeen pitkittymistä.

Monialaisesta palvelutarpeen arviointia kuvataan usein niin, että asiantuntijoista koostuva tiimi rakentaa yhteisen käsityksen ihmisen tarpeista, tilanteesta, tarvittavista toimenpiteistä ja ongelmien ratkaisuista (esim. Isoherranen 2021). Dialogisessa verkostotyössä painopiste käännetään ongelmasta vuoropuheluun ja tämän myötä tavoitteena on keskinäisen ymmärryksen luominen (Seikkula & Arnkil 2009). Lisäksi verkosto nähdään laajempana kuin ammattilaisista koostuvana ja siihen kuuluvat ihmisen luonnolliset verkostot. Yhteistyö on läsnäoloa, dialogia kaikkien osallistujien kesken ja yhteisvastuullisuutta (Seikkula & Alakare 2004).

Moniammatillista ja monialaistakin yhteistyötä tehdään sosiaali- ja terveyspalveluissa eri tavoilla ja eri toimintaympäristöissä jo tälläkin hetkellä, mutta toiminta ei ole vielä systemaattista. Monialaisen yhteistyön toteuttamisessa on tunnistettuja käytännön työelämän haasteita, kuten yhteisten tavoitteiden epäselvyys, tiedonkulku, tiedon puute toimintatavoista ja rooleista sekä erilaiset toimintakulttuurit (Hujala ym. 2019). Tieto toisen ammattilaisen työstä on yksi keskeinen yhteistyötä edistävä tekijä ja tästä syystä monialaisen yhteistyön palveluprosessin tuleekin kuvata eri toimijoiden vastuut ja roolit. Työntekijät kuvaavat erityisesti tiedon kulkuun ja tietojärjestelmiin liittyviä haasteita (Hujala ym. 2019). Monialaisessa yhteistyössä nämä haasteet tulee olla tunnistettu ja sovitettu käytännöt yhteen.

Nykyistä palvelujärjestelmää leimaa erityisesti hajanaisuus, jolloin palveluja tarjotaan erillään toisistaan ja ihmisellä saattaa olla käyntejä yhtä aikaa useissa eri palveluissa. Tämä aiheuttaa päällekkäistä työtä ja kuluttaa resursseja ja kokonaiskuva jää usein puuttumaan. Monialaisen yhteistyön avulla palvelun käyttäjän ei tarvitse liikkua palvelujen välillä ja tuen tarpeisiin pystytään vastaamaan kokonaisvaltaisesti jopa yhdellä kertaa.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Minun tiimini – toimintamallin kehittäjätiimi, vastuuhenkilö Rönneikkö Jukka.

Monialaisen yhteistyön palveluprosessin rakentamiseen on osallistunut monialaisia kehittäjätiimejä, jotka koostuvat Ylöjärven kaupungin hyvinvointi-, sosiaali- ja terveyspalvelujen henkilöstöstä. Prosessin ovat koonneet Suvi Saarinen hankekoordinaattori, Pirsote ja Taina Hakala johtava hoitaja osana YAMK-opinnäytetyötään.

Kehittäminen on osa Ylöjärven kaupungin Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus Pirsote-hanketta.

Lisätietoja:

Saarinen Suvi
Hankekoordinaattori (PirSote), Ylöjärven kaupunki

041 730 8442
etunimi.sukunimi@ylojarvi.fi

Tavoiteltu muutos

Tunnistetaan monialaisen tuen tarpeessa olevat palvelun käyttäjät osana palvelu- ja hoidon tarpeen arviointia
Kuvataan monialaisen yhteistyön palveluprosessin käytäneet sote-palveluissa
Luodaan yhteistyökäytänteitä ihmisten luonnollisten verkostojen ja sote- sekä kuntatoimijoiden kesken
Vahvistetaan ihmisen osallisuutta sote-keskuksen palvelupoluissa.

Muutoksen mittaaminen

Kehittäjätiimeiltä ja monialaisen yhteistyön osapuolilta kerätään laadullista tietoa prosessin hyödyistä. Hakalan Tainan YAMK-opinnäytetyön tarkoituksena on arvioida ja kehittää asiakaslähtöistä palvelu- ja hoidon tarpeen arvioinnin nykytilaa monialaisen palveluprosessin mukaisesti. Palvelun käyttäjien kokemustietoa kerätään osana palveluja.

Toteutussuunnitelma

Kehittäjätiimin nimeäminen
Monialaisen tuen tarpeessa olevien ihmisten tunnistaminen ja erilaisten palvelupolkujen kokoaminen
Tarpeiden ja toiveiden kartoittaminen (työntekijät, palveluissa asioivat, aiemmat tutkimukset)
Minun tiimini- toimintamallin esittely ja prosessin vaiheiden tarkastelu eri kohderyhmillä
Palautekierros olemassa olevia monialaisia kehittäjätiimejä hyödyntäen ja muutokset
Palveluprosessin kokoaminen ja esittely
Palautteen kerääminen ja mahdolliset muutokset

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Ylöjärven kaupungin sote-keskuksen:

palveluissa asioivat ihmiset ja heidän läheiset
eri ammattiryhmien työntekijät
sidosryhmät

Asiakasymmärrys

Monialaisesta yhteistyöstä on olemassa tutkittua ja kokemuksellista tietoa, joita on hyödynnetty palveluprosessin kuvauksessa. Alueen asukkaiden kokemuksia kerättiin olemassa olevia palautekanavia hyödyntäen ja tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskuksen kyselyn (2020) avulla. Asiantuntijoiden ja sidosryhmien kokemuksia ja toiveita on kerätty työpajoissa ja olemassa olevissa asukasfoorumeissa.

Kuvittele ja kokeile

Muiden kehittämien ratkaisujen hyödyntäminen

Monialaisen yhteistyön palveluprosessin taustalla on Ylöjärven kaupungin geriatrian poliklinikalla kehitetty Minun tiimini – toimintamalli (Rönneikkö ym.), jota on jalostettu koskemaan laajasti sote-keskuksen monialaisen yhteistyön palveluprosesseja. Lisäksi toimintaa ovat ohjanneet Pirkanmaan tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus hankkeen asiakaslähtöisen palveluprosessin luonnos ja kansalliset suositukset monialaisen yhteistyön toteuttamisesta (THL).

Palveluprosessi on koottu pohjautuen seuraaviin lähteisiin:

Bergström (2021) Avoin dialogi parantaa vaikeiden mielenterveysongelmien hoitotulosta. Väitöskirja.
Jokinen T., Lehmuskoski A., Lohi-joki H., Ålander A. (2021) Kirjaaminen monialaisessa Yhteistyössä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
Koivisto J. & Tiirinki H. (toim.) (2020) Monialaisen palvelutarpeen tunnistaminen sosiaali-, terveys- ja työvoimapalveluissa. Valtioneuvoston kanslia.
Seikkula J. & Arnkil T. (2005) Dialoginen verkostotyö. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (2019) Osallisuuden edistäminen. Verkkojulkaisut thl.fi
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (2019) Systeeminen lastensuojelu monitoimijaisuuden ja osallisuuden varmistavana verkostotyönä. Verkkojulkaisut thl.fi
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (2021) Dialogisuus ammattilaisen ja perheen välillä. Verkkojulkaisut thl.fi

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Monialaisen yhteistyön palveluprosessin tarkoituksena on ohjata monialaisen yhteistyön toteuttamista sote -keskuksissa. Se sisältää keinoja monialaisen tuen tarpeessa olevien ihmisten tunnistamiseen, palvelutarpeen arviointiin ja monialaisen yhteistyön toteuttamiseen sote-keskuksissa. Taustalla Ylöjärven geriatrian poliklinikalla kehitetty Minun tiimini – toimintamalli ja sen hyödyntäminen myös muissa sote-keskuksen palveluissa olemassa olevia resursseja hyödyntäen

Monialaisen yhteistyön ohjaavina periaatteina ovat avoin dialogisuus, systeemisyys ja osallisuus, jotka on huomiotu palveluprosessin eri vaiheissa. Avoin dialogisuus on monialaisen yhteistyön prosessissa nähtävillä muun muassa siinä, että palvelutarpeen arvioinnissa käydään dialogi kaikkien osallistujien kesken yhteisen ymmärryksen luomiseksi sekä yhteisvastuullisuudessa. Osallisuuden mahdollistamiseksi monialaisen yhteistyön palveluprosessissa ihminen on itse aktiivinen toimija ja vaikuttaa palvelupolkunsa kulkuun.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Monialaisen yhteistyön palveluprosessin juurruttaminen edellyttää yhteistä vuoropuhelua ja palvelujen nykytilan tarkastelua. Prosessi toimii tämän kehittämisen tukena ja auttaa luomaan monialaisen yhteistyön toimintatapoja osaksi sote-keskuksen palveluja.

Toteutuakseen monialainen yhteistyö vaatii rakenteita, läsnäoloa ja eri toimijoiden yhteistyötä. Monialaisen yhteistyön toteuttaminen ei välttämättä vaadi uusia resursseja, vaan se sovittaa nykyiset palvelut aiempaa sujuvammin yhteen.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamalli on sovellettavissa laajasti monialaisen yhteistyön palveluprosessien rakentamiseen ja toteuttamiseen sote-keskuksessa asioiville ihmisille, joilla on moninaisia tuen tarpeita.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Monialaisen yhteistyön palveluprosessin vaikutuksien arviointi on vielä kesken, mutta jo nyt on havaittu monialaisen tuen tarpeessa olevien ihmisten tunnistamisen vahvistuneen ja toimintaan on löytynyt strukturoituja tapoja. Lisäksi on havaittu yhteistyön tiivistymistä ja palvelurakenteen tuntemuksen lisääntymistä.

Monialainen palveluprosessi yhteistyötä ohjaamassa