Muistiasiakkaan hoito-ja palvelupolku Keski-Suomen hyvinvointialue
Toimintamalli mahdollistaa yhdenvertaisen, oikea-aikaisen ja sujuvan hoito- ja palvelupolun niin asiakkaan kuin sote työntekijöiden näkökulmasta. Toimintamalli tehostaa muistisairauden ennaltaehkäisyä, varhaisempaa tunnistamista ja diagnosointia.
Keski-Suomen hyvinvointialla on 22 kuntaa ja väkiluku on noin 272437 , suurin ikäryhmä on 70-74vuotiaat, joita on noin 18403.
Ikääntyneiden määrä väestössä kasvaa, mikä lisää myös muistisairaiden määrän kasvua. Keski-Suomen alueella muistisairauteen arvellaan sairastuvan vuosittain reilu 700 henkilöä. Keski-Suomessa oli 2021 reilu 6600 muistisairasta ja vuoteen 2040 mennessä määrän odotetaan kasvavan yli 10 000 henkilöön.
Osa etenevistä muistisairauksista jää diagnosoimatta ja kaikilla alueilla yhdenvertainen sekä lähetteetön muistihoitajan muistitutkimuksiin pääseminen ei toteudu.
Varhaisella etenevien muistisairauksien tunnistamisella ja oikea aikaisella hoidolla sekä tuella voidaan ehkäistä sairastuneen toimintakyvyn laskua sekä tukea kotona asumista. Jotta muistisairaan omahoito mahdollistuu ja läheinen tulee huomioiduksi, tarvitsevat he ammattilaisen tukea ja ohjausta muistisairauden eri vaiheissa.
On tärkeää tietää, kuinka asiakas ohjataan muistipolulle ja kuka vastaa seurannasta sekä hoidosta muistisairauden eri vaiheissa.
Muistisairas henkilö tai läheinen voi jossain sairauden vaiheessa tarvita tukea arkeensa ja kotona asumiseen sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisilta sekä järjestöiltä. Muistipolulla on turvallista kulkea niin asiakkaan kuin ammattilaisten.
Kuva
Keski-Suomen hyvinvointialueella on 22 kuntaa ja väkiluku on noin 272437, suurin ikäryhmä on 70-74vuotiaat, joita on noin 18403. Ikääntyneiden määrä väestössä kasvaa, mikä lisää myös muistisairaiden määrän kasvua. Keski-Suomen alueella muistisairauteen arvellaan sairastuvan vuosittain reilu 700 henkilöä. Keski-Suomessa oli 2021 reilu 6600 muistisairasta ja vuoteen 2040 mennessä määrän odotetaan kasvavan yli 10 000 henkilöön. Keski-Suomen hyvinvointialueelle siirryttäessä henkilöstössä oli muistisairauksien eteen työtä tekeviä useilla eri ammattitaustoilla, jolloin työnkuvat hieman eroavat toisistaan ja tarjotut palvelut ovat erilaisia. Muistiosaajien resurssit olivat myös jakautuneet osin epätasaisesti. Myös geriatrien saatavuus ja lääkärityö diagnoosivaiheessa on vaihtelevaa. Käytännön toteutus asiakkaan muistidiagnoosin saamiseksi kirjavaa. Osa asiakkaista sai diagnoosin geriatrin paperikonsultaation myötä ja osa vastaanotolla. Haasteena myös Sote-keskusten lääkärivastaanotolle pääsyn viivästyminen alku selvittely vaiheessa. Osa etenevistä muistisairauksista jää diagnosoimatta ja kaikilla alueilla yhdenvertainen sekä lähetteetön muistihoitajan muistitutkimuksiin pääseminen ei toteudu. Muistisairaiden seurantaa toteutetaan erilaisin sisällöin, osassa kunnista toteutuu diagnoosin jälkeinen ohjauskäynti. Myös ensitietopäivien järjestämisen suhteen on eroavaisuuksia. Varhaisella etenevien muistisairauksien tunnistamisella ja oikea aikaisella hoidolla sekä tuella voidaan ehkäistä sairastuneen toimintakyvyn laskua sekä tukea kotona asumista. Jotta muistisairaan omahoito mahdollistuu ja läheinen tulee huomioiduksi, tarvitsevat he ammattilaisen tukea ja ohjausta muistisairauden eri vaiheissa.
Muistihoitajaverkosto on koottu Keski-Suomen hyvinvointialueen muistihoitajista ja muistikoordinaattoreista, sekä geriatreista. Muistiverkostoon kuuluu myös muistiyhdistyksen työntekijöitä.
Muistipolku -toimintamallin tarkoituksena on yhdenmukaistaa ja selkeyttää asiakkaan näkökulmasta muistisairauksien ennaltaehkäisyä, hoitoon pääsyä, diagnosointia ja seurantaa. Tavoitteena on asiakkaan tarpeita vastaavat oikea-aikaiset palvelut niin, että jokainen tietäisi roolin ja tehtävät asiakkaan muistipolulla. Tavoitteena myös vähentää asiakkaan ja läheisen kuormaa hänen etsiessä apua muistioireiden selvittelyyn ja mahdollisiin muihin muistiin liittyviin pulmiin.
Toimintamalli mahdollistaa Sote-henkilöstön resurssien kohdentumisen kiireellisten tehtävien hoitamiseen, kun muistioireiden selvittely, hoito ja seuranta koordinoidaan geriatrisen osaamisen omaavien työntekijöiden toimesta, sekä selkeän ja sujuvan muistipolun mukaisesti.
Tavoitteena on myös kolmannen sektorin huomioinen muistipolulla asiakkaan ja läheisen tukena. Yhteistyö Keski-Suomen muistiyhdistyksen kanssa tiivistyy. Muistiyhdistys osallistuu suunnitelmallisesti ensitietopäiviin, sekä muistihoitajat ovat ottaneet käyttöön sähköisen yhteydenottokanavan. Seurantakäynnin yhteydessä kysytään systemaattisesti asiakkaalta ja/tai läheiseltä lupaa muistiluotsin yhteydenottoa varten.
Seuraamalla diagnosoitujen muistisairauksien määrää Keski-Suomen hyvinvointialueella. Muisti- ja neuroleptilääkityksestä saatavat Kelan rekisteritiedot antavat osittain virheellistä tietoa, mutta on suuntaa antava.
Jatkossa kun Keski-Suomen hyvinvointialueelle perustetaan Geriatrinen keskus, muistiasiakkaan hoitamisen ja ohjaamisen prosessit sekä toimintamallit selkiytyvät ja kehittyvät. Osaamisen vahvistaminen ja yhteistyön tiivistäminen on jatkuva prosessi, jota tulee aktiivisesti ylläpitää myös kehittämishankkeiden päättymisen jälkeen. Muistipolku todettiin muistiverkostossa tarpeelliseksi ja vaikuttavaksi tueksi ikääntyvien palveluissa, mutta muistipolun hyväksyminen johtotasolla ei vielä ole toteutunut. Toteutuksessa tulee huomioida riittävä resurssointi sekä toimintamallin jatkokehittäminen ja sen mukauttaminen olemassa olevien resurssien mukaisesti.Osaamisen vahvistaminen tulee huomioida poikkihallinnollisesti esim. muistikoulutuksen järjestämisellä, minkä runkona voisi olla muistiasiakkaan hoito- ja palvelupolun sisältö. Näin Sote-ammattilaisille pyritään lisäämään tietoa muistisairauksista, varhaisen tunnistamisen tärkeydestä sekä säännöllisen hoidon ja seurannan sisällöistä ja sen turvaamisesta asiakkaalle.
Toimintamallin kohteena ovat Keski-Suomen hyvinvointialueen muistisairauden oireita kokevat sekä muistisairausdiagnoosin saaneet asukkaat ja heidän läheisensä. Toimintamallin kohteena ovat myös sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset sekä yhdistykset. Muistisairaan hoito- ja palvelupolun kehittämisessä hyödynnetään olemassa olevaa hoitopolkua ja hyvinvointialueen muistiosaajia. Keski-Suomen Muisti-yhdistykseltä sekä alueen muistihoitajilta ja -koordinaattoreilta on koottu tietoa asiakasryhmistä ja muistipolun kehittämisen tarpeista.
Kehittämisessä on hyödynnetty olemassa olevaa muistiasiakkaan hoito- ja palveluketjua KSSHP (terveysportti.fi) , hyviä käytänteitä, näyttöön perustuvaa tutkittua tietoa ja hyvinvointialueen muistiosaajia. Keski-Suomen Muisti-yhdistykseltä sekä alueen muistihoitajilta ja -koordinaattoreilta on koottu tietoa asiakasryhmistä ja muistipolun kehittämisen tarpeista.