Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Muistisairaan palveluketju

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Muistisairaan palveluketju on tehty Etelä-Pohjanmaan sote-rakenneuudistus- ja IkäKoti(TulKoti)-hankkeessa. Palveluketju tarjoaa muistisairaille ja läheisille tietoa ja tukea ja ammattilaisille työvälineitä.  

Toimintaympäristö **

Alkuvuonna 2020 valmistuneiden väestöennusteiden mukaan Etelä-Pohjamaan alueella yli 75 vuotiaiden ikäihmisten määrä tulee nousemaan noin puolitoistakertaiseksi vuoteen 2030 mennessä (20594 henkilöstä 30311 henkilöön). Väestö ikääntyy muuta maata keskimäärin nopeammin ja muistisairaiden osuus väestöstä Etelä-Pohjanmaalla on maan korkeimpia => Ilmiöt: Ikääntyminen ja muistisairaus. Tarve yhtenäisille ja toimiville palveluille on suuri! 

Muistisairaan palveluketjun avulla yhtenäistetään alueen muistisairaiden palveluita ja halutaan varmistaa, että kaikilla olisi asuinpaikasta riippumatta mahdollisuus saada samankaltaista palvelua. 

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Ikäihmisten ja muistisairaiden määrä Etelä-Pohjanmaalla tulee kasvamaan. Alkukartoitusten perusteella esiin nousi kehittämiskohtia palveluketjun eri vaiheissa. Esimerkiksi ohjauksen saanti vaihtelee eri alueilla ja työikäisten hoidon seurannassa on haasteita. Alkukartoitukset tehtiin alueen sote-toimijoille ja yhdistysedustajille. Lisäksi haastateltiin muistisairaita ja läheisiä. 

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Muistisairailla ja läheisillä on tarve saada lisää tukea ja tietoa muistisairauden eri vaiheisiin. 

Ammattilaisilla on tarve mm. yhtenäisiin työkaluihin ja ohjausmateriaaliin. Esimerkiksi muistioireen tunnistamiseen eri palveluissa tarvitaan tarvitaan osaamista ja välineitä. Yleisesti muistioireen varhainen tunnistaminen ja diagnoosi säästää hoidon kustannuksia. Varhaisen diagnoosin avulla pystymme paremmin rakentamaan hyvän hoitopolun, joka huomioi myös sairastuneen ja perheen tukemisen. 

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Hankeryhmä/ydinryhmä: Geriatrian toimintayksikön ylilääkäri, hanketyöntekijä (suunnittelija) & muutama työryhmän jäsen. Rooli: Kokousten suunnittelu ja etenemisen varmistaminen. 

Työryhmä: Alueellinen moniammatillinen työryhmä, joka koostui perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalipuolen ja yhdistysten edustajista. Rooli: Yhtenäisistä linjoista ja käytänteistä sopiminen palveluketjuun. Materiaalin keräämistä palveluketju varten. Lisäksi työryhmän ulkopuolisia asiantuntijoita hyödynnettiin eri osioissa, koska haluttiin varmistaa mahdollisimman kattava materiaali palveluketjuun. 

Työryhmä jakautuminen alatyöryhmiin oman asiantuntijuutensa perusteella. Alatyöryhmiä: Aivoterveys, Tunnistaminen/DG, konsultaatio/lähetteet, Hoito ja seuranta, Asiakas- ja palveluohjaus, Elämää muistisairauden kanssa ja Digitaalisuus/ innovaatiot. 

Tavoiteltu muutos

Tavoitteena on lisätä muistisairaiden ja läheisten tiedon- ja tuensaantia. Lisäksi tavoitteena on yhtenäistää alueen muistisairaiden palveluita, ammattilaisten työvälineitä ja lisätä ammattilaisten osaamista muistisairauksiin liittyen. 

Muutoksen mittaaminen

- Kyselyt nykytilasta ja muutoksen jälkeen

- Tarkistuslista; kysymyksiä koskien hoito- ja palveluketjun käyttöä. Säännöllisestä tarkistuslistan käytöstä sovittu. Koordinointi kehittämisyksikön kautta. 

- Sivuston käyntimäärien tarkkailu

 

Toteutussuunnitelma

Kun tavoitteena on muistisairaiden ja läheisten tiedon- ja tuensaannin lisääminen, ammattilaisten työvälineiden ja alueen muistisairaiden palveluiden yhtenäistäminen, ei pelkästään riitä että palveluketju julkaistaan. Tarvitaan pitkäjänteistä jalkauttamista ja juurruttamista alueelle. Keinoja tavoitteen saavuttamiseen:

- Koulutustarpeiden kartoitus eri yksiköistä; webpropol-kysely. Valmiiden koulutuspakettien tarjoaminen; esim. kotihoidolle ja asumispalveluihin suunnattu koulutus palveluketjuun liittyen. 

- Viestintä eri verkostoille: lääkärit, osastonhoitajat, hoitotyönjohtajat... Osallistuminen eri tapahtumiin --> palveluketjun esittely

Yhteistyö oppilaitosten kanssa: Palveluketjun esittelyä oppitunneilla. 

- Yleinen viestintä: Sosiaalinen media, paikallislehdet...

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys **

Alueen muistisairaita ja läheisiä osallistui alkukartoitukseen, jossa kysyttiin heidän kokemuksiaan omalta polulta. Miten esimerkiksi diagnoosin saaminen sujui tai onko tuensaanti ollut riittävää? Lisäksi kysyttiin millaista tukea he olisivat toivoneet vielä saavansa. 

Ennen Muistisairaan palveluketjun julkaisua, muistisairailta ja läheisiltä kysyttiin myös kommentteja ja kehittämisehdotuksia palveluketjun rakenteesta ja käytettävyydestä. Tällöin saatiin varmistettua myös käyttäjien näkökulmasta mahdollisimman hyvä kokonaisuus. 

Ratkaisun perusidea **

Muistisairaan palveluketjun avulla yhtenäistetään alueen muistisairaiden palveluita ja halutaan varmistaa, että kaikilla olisi asuinpaikasta riippumatta mahdollisuus saada samankaltaista palvelua. Palveluketju on kaikkien käyttöön suunniteltu kokonaisuus, joka tarjoaa muistisairaille ja läheisille tietoa ja tukea ja ammattilaisille työvälineitä omaan työhönsä. Ammattilaisille palveluketju tarjoaa työkaluja työn tekemiseen, kuten fraaseja, ohjausmateriaaleja ja konsultaatiokanavia. Esimerkiksi muistihoitajilla on käytettävissään yhtenäistä ohjausmateriaalia diagnoosikäynnille ja myöhemmin käytettäväksi.

Palveluketju julkaistiin maaliskuussa 2022 ja se on tiettävästi laajuudeltaan aihepiirinsä laajin Suomessa. Palveluketju on tehty sähköiselle alustalle ja sen käytettävyys myös mobiilisti on erittäin hyvä. Palveluketjun jokainen osio on myös tulostettavissa missä tahansa vastaanotolla tai läheisen toimesta. Tällä varmistetaan yhtenäinen tiedonsaanti myös heille, joille ei sähköisen alustan käyttö ole mahdollista ja saavutettavissa. Rakenteellisesti palveluketjun jokaisesta osiosta avautuu ensin oma sivunsa asiakkaalle ja toiselta välilehdeltä sivu ammattilaisille. Palveluketjua voi käyttää ja hyödyntää kuka tahansa, osittain myös eri puolilta Suomea. Se on julkaistu myös Terveysportissa.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot **

Juurruttamisprosessissa hoito- ja palveluketju tehdään tunnetuksi ja opastetaan sen käyttöön, löydettävyyteen ja käyttöolosuhteisiin. Pelkkä hoitoketjun julkaisu ei riitä. Juurruttamisessa on kyse tiedottamisesta, kouluttamisesta ja yhteisesti sovitun toimintamallin käyttöönotosta.

Muistisairaan palveluketjun kohdalla alueellisella kartoituksella selvitettiin hoitoketjun juurruttamistarpeita eri yksiköissä. Mikäli alueilla ilmeni laaja-alaisempaa juurruttamisen tarvetta, voitiin se toteuttaa case-tyyppistä koulutusta tai työpajatyöskentelyä hyödyntäen. Case-tyyppinen koulutus: Tavoitteena oli tehdä palveluketju tutuksi. Opittiin käyttämään palveluketjua case-tapauksien ratkaisemisessa, mikä edesauttaa ketjun käyttöönottoa arjen työssä. Case-tapauksissa hyödynnettiin aitoja potilastapauksia ja niitä ratkaistiin pienryhmissä. Työpajatyöskentely: Tavoitteena oli kartoittaa nykytilan haasteet ja kehittämistarpeet henkilöstöä kuunnellen ja löytää ratkaisuja myös palveluketjua hyödyntäen. Toteutettiin kaksi työpajaa, joiden välillä sovittiin vielä välitehtävällä asioiden edistämistä. Sovittiin jatkotyöskentelystä ja jatkokoulutuksista.

Juurruttamisen pilotti toteutettiin silloisen Kuntayhtymä Kaksineuvoisen alueella, josta nousi tarve ja halu kehittää muistioireiden tunnistamista ja muistihoitajien ja geriatrin välistä työnjakoa. Pääsimme kokeilemaan uudenlaista juurruttamisen mallia työpajatyöskentelyn muodossa. Kehittämisprosessi sisälsi seuraavat vaiheet: alkukartoitus, interaktiiviset työpajat ja välitehtävät, sovittujen kehittämistarpeiden käytäntöön vienti ja arviointi. 1. työpajassa täsmennettiin alueen kehittämistarpeet: puheeksiottamisen tavat, tunnistamisen/muistitestin reitit, jatkohoitoon ohjautuminen ja vastuut diagnoosin jälkeen ja työnjakoon liittyvät asiat. Työpajaan osallistuivat muistihoitajat, lääkäri, kotihoidon edustaja, asiakasohjauksen palvelupäällikkö, fysioterapeutti, avosairaanhoidon palveluesimies ja ikäihmisten palvelujohtaja. Välitehtävä: osallistujat saivat välitehtäväkseen pohtia asiakokonaisuuksia oman työnsä kannalta. Jo ennen toista työpajaa toimintoja oli jo suunniteltu ja muokattu. 2. työpajassa pureuduttiin vielä asiakokonaisuuksiin. Lisäksi kartoitettiin vielä koulutustarpeet ja sovittiin tarpeenmukaisista koulutuksista. Loppuarviointi: Pidettiin vielä arviointikokous ja katsottiin, kuinka sovitut kehittämistarpeet ovat toteutuneet ja onko palveluketju otettu käyttöön. Työskentely koettiin hyväksi ja jo varsin lyhyessä ajassa toiminta kehittyi toivottuun suuntaan. Tätä juurruttamisen mallia, case-tyyppisen koulutuksen lisäksi, tullaan hyödyntämään laajemminkin Etelä-Pohjanmaan hyvinvointialueella eri hoito- ja palveluketjujen juurruttamisessa.

Juurruttamisen menetelmien lisäksi tärkeää on viestintä ja eri verkostot, joiden kautta tieto alueille ja eri kohderyhmille kulkee. Esimerkiksi esihenkilöverkostokokouksiin osallistuminen edistää palveluketjun käytäntöön vientiä eri yksiköihin. Osastotunneille osallistuminen oli myös yksi tapa viedä yksikkötasolla tietoa eteenpäin. Lisäksi tiedotus paikallislehdissä ja sosiaalisessa mediassa vie viestiä eteenpäin asiakaskunnalle, jotka tässä tapauksessa ovat muistisairaita ja läheisiä. Yhteistyö paikallisen Muistiyhdistyksen kanssa on myös ensiarvoisen tärkeää, koska esimerkiksi heidän kanssaan järjestettiin avoimia infoja palveluketjusta.

Palveluketjun kehittämisessä ja juurruttamisessa on ollut mukana yksi täyspäiväinen työntekijä, joka on työskennellyt eri sote-hankkeissa muistisairaiden palveluiden kehittäjänä. Rahoitus on tullut hankkeiden kautta. Kehittäminen ja juurruttaminen vaativat yhden työntekijän panoksen, jos halutaan saada onnistunut tulos aikaan.

Vinkit toimintamallin soveltajille **

Muistisairaan palveluketjun kehittämisen eri vaiheita ja juurruttamisen menetelmiä voidaan hyödyntää hyvin muidenkin hoito- ja palveluketjujen tekemisessä. Etelä-Pohjanmaan hyvinvointialueella hoito- ja palveluketjujen juurruttamistyössä otetaan käyttöön tässä työssä käytettyjä juurruttamisen menetelmiä; cese-tyyppinen koulutus ja työpajatyöskentely.

Tämän palveluketjun kohdalla juurruttaminen kohdistui haastavaan aikaan hyvinvointialueelle siirtymiseen. Tämä työllisti eri palveluita ja esihenkilöitä, mikä vaikutti myös siihen, kuinka paljon palveluketjun koulutuksia saatiin käytäntöön. Juurruttamisen menetelmät kuitenkin todettiin hyviksi tavoiksi yksikkötasolla. Kehittämisessä on tärkeää ottaa mukaan ammattilaisia eri palveluista ja laajasti koko alueelta. Muistisairaiden ja läheisten osallistuminen on myös tärkeää asiakkaan näkökulman saamiseksi.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä **

Muistisairaan palveluketjun pitkäaikaiset vaikutukset eivät vielä näy. Käyttäjäpalautetta on kuitenkin kertaalleen jo kysytty ja sen perusteella voidaan jo sanoa, että sitä hyödynnetään eri palveluissa. Palveluketjusta ammattilaiset ovat löytäneet mm. yhtenäisiä tapoja toimia, työhön liittyvää materiaalia ja tulostettavia ohjeita asiakkaille. Koetaan hyväksi, että kaikki tieto ja materiaali löytyy nyt yhdestä paikasta. Lisäksi esimerkiksi kaikenikäiset muistisairaat ja läheiset saavat diagnoosin saatuaan tiedon tästä palveluketjusta, johon voivat tutustua ja sitä hyödyntää.