Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Osteoporoosin palvelupolku

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Osteoporoosin palvelupolku tarjoaa tutkittuun tietoon perustuvan pohjan osteoporoosia sairastavien hoidon kehittämiseksi laadullisesti hyvänä kokonaisuutena.

Toimintaympäristö

Osteoporoosi on kansansairaus ja pitkäaikaissairaus. Se ilmenee arjen tilanteissa tulevina murtumina, pituuden lyhenemisenä, selän kumartumisena sekä äkillisenä selkäkipuna. Arviolta 336 000 suomalaista sairastaa osteoporoosia ja se on vuosittain noin 45 000 luunmurtuman syynä (Scope’21, 2023).

Suomalainen väestö ikääntyy. Yli 65-vuotiaista 44 %:lla voidaan arvioida olevan alentunut luuntiheys (osteoporoosi). Vuodesta 2000 vuoteen 2030 yli 65-vuotiaiden määrä kasvaa lähes 80 %. Tuolloin useampi kuin joka neljäs suomalainen on yli 65-vuotias. Alentunut luuntiheys lisää murtumien riskiä, joista vakavimmat ovat lonkkamurtumat ja nikamamurtumat. Murtumien ilmaantuvuus kasvaa kiihtyvästi suhteessa ikääntyneiden määrän kasvuun. Ikä on yksi keskeisimpiä kaatumisille altistavista tekijöistä.

Pienenergiaisten murtumien seulonta, jotta osteoporoosia sairastavat löydettäisiin jo ensimmäisestä murtumasta, vähentäisi potilaiden kärsimystä sekä pienentäisi yhteiskunnan kuluja. Vuonna 2026 käyttöön otettava HYTE-kerroin huomioi hyvinvointialueella tapahtuneet lonkkamurtumat. Hyvinvointialueilla on paljon potentiaalia rakentaa toimivat hoito- ja palvelupolut murtumien ja osteoporoosin seulontaa varten erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon ja toisinpäin.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Osteoporoosia sairastavista suomalaisnaisista vain 20 % on hoidon piirissä, joka on poikkeuksellisen vähän verrattuna yleiseen eurooppalaiseen tasoon (Scope’21, 2023). Suomalaistutkimuksen mukaan pienienergiaisen murtuman saaneista vain 9 % sai osteoporoosilääkemääräyksen kuuden kuukauden sisällä ensimmäisestä murtumasta. Osuus kasvoi 12 %:iin 12 kuukauden sisällä murtumasta. Uusintamurtuma ei juurikaan vaikuttanut lääkehoitomääräysten määrään. (Isomeri et al., 2023) 

Hoitoon pääseminen on haasteellista, sillä murtumapotilaiden järjestelmällistä seulontaa tehdään vain muutamilla hyvinvointialueilla. Jos vaikka hoito onnistutaan aloittamaan, Luustoliiton tekemän potilaskyselyn (N=1 242, 2023) perusteella on tavallista, että osteoporoosin hoitoketju/palvelupolku ei toimi. Niinpä diagnoosin saanut potilas ei välttämättä saa lääkereseptin lisäksi edes tietoa siitä, mitä osteoporoosi tarkoittaa tai omahoidon ohjausta, joka olisi olennaista lääkehoidon toteuttamiselle ja tärkeille elintapamuutoksille.

Osteoporoosia sairastavan palvelupolun rakentamisen avulla hyvinvointialueilla lähdetään kiinnittämään huomiota kaatumistapaturmien ja kaatumishoitojaksojen, murtumien ja myös lonkkamurtumien vähentämiseen väestön ikääntyessä. Palvelupolulla suuressa murtumariskissä olevat löydetään, murtumapotilaat seulotaan, osteoporoosia sairastavat hoidetaan ja heille annetaan omahoidon tuki. Lisäksi palvelupolku sitoo yhteistyöhön mukaan myös omahoidon tukea tarjoavat muut alueelliset palvelut (kunnat, hyvinvointialue, järjestöt) potilaan ja ammattilaisen löydettäväksi.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Asiakas: Arjen tilanteessa syntynyt nk. pienenergiainen murtuma hoidetaan, mutta mahdollisen murtuman aiheuttajaan, osteoporoosiin, ei puututa. Ensimmäisen murtuman jälkeen voi pian tulla toinen murtuma ja luuston kunto heikkenee edelleen. Asiakkaan toimintakyky ja elämänlaatu kärsivät. Osteoporoosi murtumineen lisää myös merkittävästi kuolleisuutta (erityisesti nikama- ja lonkkamurtumat). Asiakas löytää osteoporoosin hoidon kokonaisuuden palvelupolulta sekä alueen eri palvelut oman sairautensa hoitoon. Hoidon etenemisestä pysyy myös ajan tasalla (esim. hoidon tehon seuraaminen luustontiheysmittauksilla on yksilökohtaisesti muutaman tai usean vuoden välein).

Ammattilainen löytää osteoporoosin hoito- ja palvelutiedot yhdestä paikasta ja pystyy kertomaan niistä potilaalle. Ilman polkua ammattilainen saattaa vain sattumalta havaita henkilön, jolla voi epäillä osteoporoosia murtuman/murtumien taustalla. Ammattilaisen työskentely nopeutuu, kun hoito- ja palvelutiedot löytyvät keskitetysti. Osa potilaista saa tarvittavat tiedot jo hoitopolulta, eikä hänen välttämättä tarvitse ottaa yhteyttä kiireiseen ammattilaiseen. Ilman suunniteltua hoito- ja palvelupolkua, hoidolle ei välttämättä seuraa jatkumoa ja hoidon seuranta jää tekemättä.

 Tällä hetkellä osteoporoosi hoidetaan muutamilla hyvinvointialueilla suunnitelmallisesti. Osteoporoosi on kansansairaus, joka vaikuttaa merkittävästi ikääntyvän väestön toimintakykyyn lisäten hoidon ja hoivan tarvetta tulevaisuudessa. Organisaatiot voittavat, kun osteoporoosi tunnistetaan ajoissa ja murtumat vähenevät. Lonkkamurtumien väheneminen vaikuttaa HYTE-kertoimeen.

Yhteiskunnalle tulee halvemmaksi tunnistaa ja hoitaa osteoporoosi kuin hoitaa vakavia murtumia, joiden jälkeen voi olla tarvetta lisähoivalle esim. kotihoito, pitkäaikainen laitoshoito. Etenkin lonkka- ja nikamamurtumien ehkäisy olisi etenkin tärkeää. Yhteiskunnan tavoitteena on pitää ikääntyvä väestö mahdollisimman pitkään toimintakykyisenä kotonaan. Tämä on yksi keskeisistä keinoista.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Polun kehittäjä- ja suunnittelija, joka vastaa polun rakentamisesta ja kehittämispalaverin vetämisestä.

Palvelupolusta vastaava(t) lääkärit tai lääkäri-hoitaja -pari. (Nk. polun omistajuus.)

Polun sisältöön vaikuttavat henkilöt eli kaikki osteoporoosin parissa työskentelevät ammattilaiset (mm. päivystys, murtumapoliklinikka, vastaanotot, sisätaudit/endokrinologia, geriatria..), suun hoito, kunnista esim. liikuntasuunnittelija, järjestöistä esim. paikallisen luustoyhdistyksen edustaja ja Luustoliiton edustus.

Tavoiteltu muutos

Hyvä hoito jokaiselle osteoporoosia sairastavalle asuinpaikkakunnasta riippumatta taataan rakentamalla tutkittuun tietoon perustuva osteoporoosin palvelupolku jokaiselle hyvinvointialueelle. Osteoporoosin aikainen tunnistaminen - heti ensimmäisen murtuman jälkeen on oleellista. Osteoporoosin hoidon tavoite on murtumien ehkäisy Käypä Hoito -suosituksen mukaan.

Muutoksen mittaaminen
  • Kuinka moni pienenergiaisen murtuman saaneista on seulottu
  • Kuinka monta osteoporoosia sairastavaa diagnosoitu
  • Vuosittaiset lonkkamurtumatilastot (kts. HYTE-indeksi)
  • Yli 65-vuotiaille terveystarkastuksissa tehdyt pituusmittaukset (nikamamurtumien löytyminen)
Toteutussuunnitelma

Polun alussa on tärkeä tavoittaa työskentelyyn mukaan kaikki ne ammattilaiset, jotka oleellisesti tekevät työtä osteoporoosia sairastavien kanssa. Polun hoito-osuudessa hyödynnetään Osteoporoosi: Käypä Hoito -suositusta. Polulla on tärkeää ottaa huomioon murtumien seulonta, jotta osteoporoosia sairastavat löydetään jo ensimmäisestä murtumasta.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Primaarina kohderyhmänä ovat osteoporoosia sairastavat yhteensä 336 000 suomalaista, heidän omaisensa tai korkeassa murtumariskissä olevat.

Luustoliitto on toiminut valtakunnallisena potilasjärjestönä osteopeniaa ja osteoporoosia sairastaville  vuodesta 2004. Asiakasymmärrystä on kerrytetty mm. Luustoliiton hyvän hoidon kyselyn avulla. Kyselyssä on tiedusteltu hyvinvointialueittain hoidon toteutumista ja hoitoon liittyviä haasteita osteoporoosia sairastavan omasta näkökulmasta tarkastellen. Paikallinen jäsenyhdistys tuntee ja tietää alueellisella tasolla, mitä potilaat ovat kertoneet ja kertovat osteoporoosin hoidosta alueella.

Sekundaarina kohderyhmänä ovat hyvinvointialueen terveydenhuollon ammattilaiset, joiden tehtävänä on löytää osteoporoosia sairastavat tai kohonneessa murtumariskissä olevat sekä tarjota heille asianmukainen diagnostisointi, hoito ja hoidon tehon seuranta sekä omahoidon tieto ja tuki. Sekundaarisena kohderyhmänä ovat myös hyvinvointialueen päättävät henkilöt, jotka päättävät siitä, että palvelupolkua aletaan kehittää alueella.

Sekundaarin kohderyhmän osalta asiakasymmärrystä on kerätty ammattilaisille suunnattujen kyselyiden avulla. 

Ratkaisun perusidea

Osteoporoosia sairastavan palvelupolku tarjoaa tutkittuun tietoon (Osteoporoosi: Käypä hoito -suositus) perustuvan pohjan osteoporoosia sairastavien hoidon kehittämiseksi laadullisesti hyvänä kokonaisuutena. Palvelupolku on kuvaus osteoporoosia sairastavan kokemista palveluista käyden läpi asiakkaan kulkeman matkan palvelussa vaihe vaiheelta kronologisesti. Palvelupolun kuvaaminen auttaa muuttamaan palvelun näkyväksi kuvaukseksi. Se auttaa palveluiden kehittämisessä ja sitä voidaan hyödyntää myös henkilökunnan perehdyttämiseen.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Luustoliiton tehtävät juurrutuksessa:

  1. Mallin luonti
  2. Mallista viestiminen hyvinvointialueiden poliittisille ja terveydenhuollon päättäjille
  3. Mallista viestiminen (mm. koulutusten yhteydessä) käytännön työtä tekeville terveydenhuollon ammattilaisille
  4. Aktiivinen avun tarjoaminen palvelupolun suunnitteluun hyvinvointialueiden osteoporoosia sairastavan palvelupolun suunnittelijoille

Hyvinvointialueen rooli palvelupolun suunnittelussa ja käyttöönotossa:

  1. Päätöksenteko palvelupolun suunnittelemiseksi
  2. Vastuuhenkilön/-henkilöiden nimeäminen palvelupolun suunnitteluun
  3. Käytännön työtä tekevien henkilöiden kutsuminen suunnittelukokouksiin (henkilöt, jotka kohtaavat työssään osteoporoosia sairastavia, murtumapotilaita tai kohonneessa murtuma- tai osteoporoosiriskissä olevia henkilöitä) sekä mielellään Luustoliiton ja liiton jäsenyhdistyksen edustajan kutsuminen mukaan
  4. Suunnittelukokousten järjestäminen ja palvelupolun läpikäynti kohdittain sekä päätösten teko kunkin palvelupolun kohdan osalta
  5. Kuntien ja järjestöjen mukaanotto palvelupolulle (mm. kuntien liikuntatoimi, potilasyhdistysten liikunta- ja vertaistukiryhmät jne.)
  6. Vastuuhenkilöiden nimeäminen (esim. vastuulääkärit erikois- ja perusterveydenhuollosta, vastuulääkäri ja -hoitaja -pari) vastaamaan palvelupolun ylläpidosta ja päivittämisestä jatkossa
  7. Vastuuhoitajan kouluttautuminen luustohoitajaksi (täydennyskoulutus)
  8. Palvelupolun pilotointi ja mahdolliset muutokset polkuun
  9. Palvelupolusta viestiminen ja siihen liittyvän koulutuksen järjestäminen koko hyvinvointialueen laajuisesti
  10. Kaikkien hyvinvointialueen terveyskeskusten lääkäreiden ja hoitajien osaamisen lisääminen osteoporoosista ja palvelupolusta mm. viestimällä ja kouluttamalla sekä esim. vastuuhoitajien nimeäminen kuhunkin terveyskeskukseen ja vastuuhoitajista verkoston rakentaminen (säännöllinen yhteydenpito polun vastuuhoitajan ja verkoston välillä)
  11. Palvelupolun rakentaminen (kotisivuille, mobiilipalvelu jne.)
  12. Aktiivinen viestiminen palvelupolusta hyvinvointialueen asukkaille/asiakkaille
  13. Polun toimivuuden seuraaminen ja päivittäminen tarvittaessa
  14. Jatkossa polun ylläpitäminen polussa mukana olevia kouluttamalla ja viestimällä – tässä vastuuhenkilöillä on keskeinen rooli
Vinkit toimintamallin soveltajille

Edellytykset toimintamallin soveltamiselle ja käyttöönotolle:

  1. Halu parantaa osteoporoosia sairastavien hoidon tilannetta hyvinvointialueella sekä ymmärrys tilanteen vakavuudesta (mm. ikääntyneiden lisääntyvä määrä, osteoporoosia sairastavien löytäminen ajoissa, murtumien ennaltaehkäisy..)
  2. Osaaminen hyvinvointialueen rakenteesta ja palvelupolkujen rakentamisesta
  3. Osaaminen osteoporoosin hoidosta hyvinvointialueen sisällä, edellyttää mukanaoloa palvelupolun eri vaiheiden toimijoilta:
    1. Ensiapupoliklinikka/päivystys
    2. Murtumapoliklinikka/kipsaus/röntgen
    3. Sisätaudit, endokrinologia, reumataudit, geriatria…
    4. Terveyskeskusten lääkärit ja hoitajat (edustus)
  4. Osaaminen hyvinvointialueen viestinnästä
  5. Osaaminen kunta- ja järjestöyhteistyöstä (yhteydet toimijoihin esimerkiksi hyvinvointialueen järjestöyhteistyöhenkilön kautta)

Soveltaminen eri kohderyhmille ja toimintaympäristöihin:

  • Polun perusrakenne voi sinänsä toimia muissakin pitkäaikaissairauksissa
  • Polun kunta- ja järjestöyhteistyökumppanit ovat osittain samoja kuin muissa pitkäaikaissairauksissa
  • Polkua voidaan hyödyntää niin erikois- kuin perusterveydenhuollossa
  • Polku toimii sovellettuna periaatteessa kaikilla hyvinvointialueilla ja Helsingissä

Sudenkuopat:

  1. Mallin vastuuvetäjä hyvinvointialueella ei tunne riittävästi hyvinvointialueen organisaatiota ja henkilöitä: mukana suunnittelussa ei ole keskeisimpiä toimijoita
  2. Hyvinvointialueella ei ole omaa hoito- tai palvelupolkumallia: oma polkumalli tulee suunnitella ennen polun sisältöjen suunnittelua
  3. Malli suunnitellaan, mutta jatkossa kukaan ei ota siitä vastuuta eikä siihen liittyviä säännöllisiä koulutuksia järjestetä: palvelupolku unohtuu nopeasti
  4. Malli suunnitellaan vain osittain esim. niin, että mukana ei ole murtumapotilaiden seulontaa: potilaat pääsevät polulle vain satunnaisesti
  5. Malli suunnitellaan, mutta siihen liittyviä kirjauksia ei mietitä: asiat jäävät hoitamatta
  6. Malli suunnitellaan, mutta siitä ei viestitä eikä siihen liittyvää osaamista tarjota käytännön työntekijöille: polku ei käytännössä toimi lainkaan
  7. Malli suunnitellaan, mutta polun vastuuhoitajalle ei tarjota luustohoitajan koulutusta: polun osaaminen ei pysy ajan tasalla 
  8. Malli suunnitellaan, mutta terveyskeskuksiin ei nimetä vastuuhoitajia eikä rakenneta vastuuhoitajaverkostoa: terveyskeskuksissa toiminta on satunnaista ja perustuu yksittäisten henkilöiden sitoutumiseen
  9. Malli suunnitellaan, mutta sitä ei ylläpidetä: kuten kaikessa kehittämistoiminnassa, toiminnan ylläpito edellyttää jatkossa viestintää, verkostoja, koulutusta.. Siksi vastuuhenkilöt ovat tärkeässä roolissa
Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Kun hyvinvointialue ottaa palvelupolun käyttöön ja ylläpitää ja kehittää sitä aktiivisesti koko hyvinvointialueen laajuisesti, osteoporoosia sairastavat saavat asianmukaisen ja tasalaatuisen hoidon pitkäaikaissairauteensa koko hyvinvointialueen alueella. Osteoporoosia sairastavat tunnistetaan jo ensimmäisen murtuman jälkeen. Pitkäaikaisena seurauksena on, että a) arjen murtumat vähenevät, b) kaatumishoitojaksot vähenevät, c) lonkkamurtumat vähenevät, d) ikääntyvä väestö ikääntyy aiempaa toimintakykyisempänä ja pystyy asumaan kotonaan aiempaa pidempään.

Ammattilaisen tietämys osteoporoosin hoidosta on lisääntynyt, jonka jälkeen jokainen osteoporoosia sairastava saa hyvät tiedot ja taidot osteoporoosin omahoidon kokonaisuudesta. Sairastava on saanut tiedon, mistä voi saada vertaistukea.

Kun omahoito ja omahoidon tuki toteutuu yhteistyössä hyvinvointialueen ja alueen kuntien eri toimijoiden kanssa, on sillä laajat hyvinvointivaikutukset, jotka heijastuvat yksittäisten kuntalaisten elämään ja arkeen.