| Innokylä

Toimintaympäristö

Laissa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä (612/2021) velvoitetaan, että hyvinvointialue huolehtii mm. palveluja laaja-alaisesti tarvitsevien asiakasryhmien ja asiakkaiden tunnistamisesta, palvelujen yhteensovittamisesta sekä asiakasta koskevan tiedon hyödyntämisestä eri tuottajien välillä.

Pirkanmaalla on tehty selvitystyötä Tays Päivystys Acutan monikävijöiden palvelutarpeista (Järvelä 2019):

Vain noin 10% monikävijöistä kävi myös terveyskeskuksessa.
Monikävijöistä kaksi kolmesta oli sellaisia, että he olisivat hyötyneet ennemminkin perusterveydenhuollon avusta kuin erikoissairaanhoidosta.

Terveydenhuoltolaki velvoittaa hyvinvointialueita järjestämään ennaltaehkäiseviä sekä varhaisen tunnistamisen ja hoitoon ohjaamiseen liittyviä terveydenhuollon palveluita, joiden voidaan katsoa kuuluvan niin kutsutun ennakoivan terveydenhuollon kokonaisuuteen. Nykyisessä oikeustilassa on ollut epäselvää, miltä osin potilastietojen käsittely on mahdollista näiden terveydenhuollon palvelujen yhteydessä, sillä potilastietojen käyttöoikeussääntely edellyttää lähtökohtaisesti voimassa olevaa hoitosuhdetta.

Syksyllä 2025 on hyväksytty hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi terveydenhuoltolain sekä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä annetun lain muuttamisesta. Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi terveydenhuoltolakia siten, että hyvinvointialueiden terveydenhuoltolain mukaisia tehtäviä täsmennetään ennakoivan terveydenhuollon mahdollistamiseksi. Lisäksi ehdotetaan muutettavaksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä annetun lain käyttöoikeussääntelyä, jotta potilastietojen käsittely olisi mahdollista esityksessä tarkoitettujen terveydenhuoltolain mukaisten tehtävien hoitamisen yhteydessä.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Toimintamallin suunnitteluvaiheessa Pirkanmaan hyvinvointialueella oli käytössä neljä eri potilastietojärjestelmää, joista yksi oli käytössä erikoissairaanhoidossa ja kolme perusterveydenhuollossa. Tieto potilastietojärjestelmien välillä liikkui puutteellisesti, eikä päivystyksen ammattilaisilla ollut toimivaa väylää välittää tietoa perusterveydenhuoltoon. Päivystyksen monikävijän tunnistaminen ei näin ollen johtanut systemaattisesti perusterveydenhuollon hoitokontaktiin, vaan se jäi potilaan oman yhteydenoton varaan.

Päivystyksen hoitohenkilöstö on aikaisemmin seulonut potilaita manuaalisesti tavoitteenaan tunnistaa joukosta monikävijät ja ohjata heitä olemaan yhteydessä perusterveydenhuoltoon. Manuaalinen seulonta on aikaa vievää, joten se toteutui pääasiassa erittäin heikosti. Automatiikkaan pohjautuvaa ratkaisua kaivattiin, jotta tunnistaminen on systemaattista eikä kuormita työntekijöitä.

Toistuvia ensihoitohälytyksiä tekeviä potilaita tunnistettiin ensihoidossa, mutta ammattilaisella ei ollut väylää välittää tietoa perusterveydenhuoltoon. Potilasta voitiin ainoastaan ohjata olemaan yhteydessä omalle sote-asemalle, jolloin yhteydenotto jäi potilaan varaan.

Sekä päivystyksessä että ensihoidossa tunnistettiin tarve ammattilaislähtöiseen yhteydenottoon, sillä potilaat eivät sanallisen ohjauksen perusteella hakeutuneet omalle sote-asemalleen. Erityisesti heikossa asemassa olevien potilaiden osalta koettiin välttämättömäksi huolehtia ammattilaislähtöisesti jatkokontakteista.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Toistuvasti ensihoitohälytyksiä tai päivystyskäyntejä aiheuttavat potilaat tulee tunnistaa, jotta heidän todelliseen palvelutarpeeseensa voidaan vastata oikeilla palveluilla. Tämä on sekä potilaan, ammattilaisten että organisaation etu. Potilas saa tarvitsemansa avun ja tarpeettomat yhteydenotot vähenevät, mikä vapauttaa ammattilaisen aikaa kriittisempään työhön. Myös organisaatio hyötyy, kun resurssit kohdentuvat paremmin. Kiireetön hoitokontakti sote-asemalla virka-aikaan on edullisempaa, kuin virka-ajan ulkopuolella tehty päivystyksellinen hoito, tutkimus tai seuranta.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Noora Tulivuo, projektipäällikkö, RRP-hanke

Karita Jäppinen, kehittämispäällikkö, akuuttihoito, sairaalapalveluiden palvelulinja

Elsi Jurmu, projektipäällikkö, sairaalapalvelulinja, johtamisen tuen palvelut

Mari Harju, kehittämissuunnittelija, vastaanottotoiminnan johdon tuen tiimi

Emma Mononen, suunnittelija, RRP-hanke

Tuija Vuolle, projektipäällikkö, RRP-hanke

Tavoiteltu muutos

Päivystyksen monikävijät sekä toistuvia ensihoitohälytyksiä tekevät halutaan tunnistaa ja ohjata hoidon tai palvelun tarvetta vastaavan hoidon piiriin. Tavoitteena on tehostaa monipalveluasiakkaiden peruspalveluita ja tarjota heille heidän tarvitsemaansa tukea ja apua. Tällä tavoin voidaan ennaltaehkäistä toistuvia päivystyskäyntejä ja tarpeettomia ensihoitohälytyksiä, ja niistä aiheutuvia kustannuksia.

Muutoksen mittaaminen

Päivystyskäyntien määrä, potilasmäärä, monikävijöiden määrä sekä robotin tekemien herätteiden määrä. Päivystyksen ammattilaisten kokemukset toimintamallista. Peruspalveluihin lähetettyjen yhteydenottopyyntöjen määrä ja jakaantuminen asemittain. Monikävijäpotilaan kokemus saamastaan hoidosta tai palvelusta. Sote-asemien ammattilaisten kokemus toimintamallissa työskentelystä ja keinoista vastata tunnistettujen potilaiden hoidon tarpeeseen.

Toteutussuunnitelma

Ammattilaiset päivystyksessä ja päivystyksen yhteydessä olevilla sairaalaosastoilla on koulutettu toimintamallin käyttöön ja monikävijyyden puheeksiottamiseen. Lisäksi sairaalapalveluissa työskentelevät ammattilaiset on koulutettu arvioimaan jatko-ohjaamisen tarvetta, sillä kaikkia robotin havaitsemia monikävijöitä ei ole tarpeen ohjata perusterveydenhuoltoon. Yhteydenottopyyntöjä vastaanottavien yksiköiden (sote-asemien) ammattilaiset on koulutettu erillisellä koulutuksella monikävijän hoitamiseen. Koulutus sisältää toimintamallin kouluttamisen lisäksi myös pitkäaikaissairaan potilaan hoitamista.

Toimintamalliin yhdistyy monia hyvinvointialueella käytössä tai kehitteillä olevia toimintamalleja, ja se tulee koskettamaan laajaa joukkoa ammattilaisia sosiaali- ja terveyspalveluiden eri toimialueilta. Jotta tavoitellut tulokset saavutetaan, tulee jokaisen toimintamalliin osallistuvan tehdä oma osuutensa, ja esihenkilöiden tukea ja mahdollistaa uuden toimintamallin mukainen toiminta.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmänä ovat kaikki aikuisten päivystyksessä (Tays Acuta ja Valkeakoski) toistuvasti käyvät yli 16-vuotiaat potilaat. Päivystyksessä toistuvasti käyvistä potilaista kaikki eivät ole sellaisia, joista lähetetään yhteydenottopyyntö eteenpäin, vaan ammattilaisen tulee tunnistaa automaation tuoman herätteen perusteella potilaat, joiden hoidon suunnitelmallisuutta tai koordinointia peruspalvelussa tulisi tehostaa. Tunnistetuilta asiakkailta pyydetään palautetta päivystyskäynnin jälkeen.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Potilaasta kerääntyvän käyntidatan perusteella ohjelmistorobotti tekee merkinnän potilastietojärjestelmään reaaliaikaisesti, kun erikseen määritelty käyntimäärä (viisi tai enemmän päivystyskäyntiä viimeisen puolen vuoden aikana) täyttyy. Terveydenhuollon ammattilainen sairaalapalveluissa tekee potilaan kanssa käymänsä keskustelun perusteella arvion yhteydenottopyynnön tarpeesta. Potilaalta kysytään lupa yhteydenottopyynnön lähettämiseen ja hänelle kerrotaan mitä se tarkoittaa. Yhteydenottopyyntö lähetetään Pirkanmaan hyvinvointialueella käytössä olevien yhteisten järjestelmien avulla.

Myös ensihoidossa voidaan tehdä havainto toistuvasti hätäkeskukseen soittavista potilaista. Tunnistaminen tapahtuu ammattilaisten toimesta. Tällöin ensihoidon ammattilainen kysyy potilaalta luvan lähettää yhteydenottopyyntö sote-asemalle, ja luvan saatuaan välittää tiedon eteenpäin. Tunnistaminen ei vaikuta potilaan saamaan akuuttiin hoitoon millään tavalla ensihoidossa eikä päivystyksessä.

Sote-asemilla sovitut yhteyshenkilöt käsittelevät sairaalapalveluista ja ensihoidosta tulevat yhteydenottopyynnöt. Potilasta aiemmin hoitanut ammattilainen on yhteydessä potilaaseen selvittääkseen potilaan hoidon tai palvelun tarpeen, sekä sopiakseen hänen kanssaan jatkosuunnitelmasta ja sen aikataulusta. Mikäli potilaalla ei ole hoitosuhdetta sote-aseman ammattilaisiin, yhteyshenkilö soittaa itse potilaalle. Potilaan hoitoon käytetään hänen hoidon ja palvelutarpeensa mukaisesti erilaisia käytössä olevia keinoja ja interventioita. Suositeltavaa on, että toistuvasti terveyspalveluita käyttäville asiakkaille tehdään terveys- ja hoitosuunnitelma. Lisäksi tämän potilasryhmän kohdalla hoidon jatkuvuuteen tulee kiinnittää erityistä huomiota, ja toimintamallissa tunnistetut asiakkaat saavatkin sote-asemalta nimetyt omatyöntekijät koordinoimaan hoitoa, mikäli omatyöntekijöitä ei ole ennestään nimetty.

Kotihoidon asiakkaiden yhteydenottopyynnöt päivystyksestä ohjataan oman alueen kotihoidon sairaanhoitajalle. Sairaalaosastoilta kirjataan Kanta-näkyvä merkintä hoitotyön yhteenvetoon, tai ollaan suoraan kotihoidon sairaanhoitajaan yhteydessä ennen kotiuttamista, ja välitetään tieto monikävijyydestä puhelimitse. Kotihoidon sairaanhoitaja koordinoi potilaan hoidon ja palvelun tarpeen selvittämistä ja käynnistää tarvittavat toimet tarpeeseen vastaamiseksi.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Toimintamalli koskettaa useita palvelulinjoja, joten viestintää ja uutisointia toimintamalliin liittyen on tehty laaja-alaisesti erilaisissa yhteyksissä. Intrassa on julkaistu uutinen toimintamallista, erilaisille verkostoille ja johtoryhmille on esitelty toimintamallia ja tilastoja säännöllisesti. Päivystyksen ja ensihoidon lähiesihenkilöille on lähetetty kuukausittain kooste edeltävän kuun tilastoista, huomioista ja ajankohtaisista seikoista. Yhdessä päivystyksen lähijohdon kanssa on pyritty varmistamaan, että ammattilaisilla on todellinen mahdollisuus arvioida robotin tunnistaman potilaan jatko-ohjaamisen tarve, pyytää hänen suostumus jatko-ohjaamiseen ja välittää yhteydenottopyyntö. Päivystyksen ammattilaisille on pidetty myös osastotunti tiedottaaksemme toimintamallin ajankohtaisista asioista ja jatkosuunnitelmista. Toimintamallin aiheuttamaa painetta sote-asemille on seurattu säännöllisesti.

Toimintamallissa työskenteleville on järjestetty kohdennettua koulutusta. Sairaalapalveluiden ammattilaisille on järjestetty koulutusta jatkohoitotarpeen arvioimisesta sekä yhteydenottopyynnön lähettämisestä. Koulutusta on pidetty kasvokkain, kirjallisesti sekä videotallenteena. Ensihoidon ammattilaisille räätälöitiin oma koulutuskokonaisuutensa. Sote-asemien ammattilaisia on koulutettu yhteydenottopyyntöjen käsittelyyn. Koulutus on tehty Moodle-verkkokoulutukseksi, ja siinä kuvataan toimintamallin lisäksi myös pitkäaikaissairaiden hoitamisen erityispiirteitä sote-asemien ammattilaisille. Sote-asemien yhteyshenkilöille on annettu henkilökohtaista tukea ja opastusta tarvittaessa.

Kohdennetut polut palveluihin -toimintamalli on uusi, mutta monipalveluasiakkaiden hoitaminen ei sote-asemien ammattilaisille ole kuitenkaan uutta. Toimintamallin aikana teemahaastateltiin kolmea eri sote-asemalla omahoitajana ja KOPPA-yhteyshenkilönä toimivaa hoitajaa, ja kaikki heistä kuvasivat KOPPA-potilaiden olevan samankaltainen potilasryhmä kuin monikävijät ja monipalveluasiakkaat muutoinkin. Kaikki haastatellut kokivat heillä olevan riittävästi keinoja kohderyhmän auttamiseksi ja palvelutarpeeseen vastaamiseksi, vaikka sote-asemien ammattilaisilta kerätyn Forms-palautteen osalta kokemukset vaikuttavat vaihtelevan enemmän, ja olevan sote-asemittain erilaisia.

Toimintamalli on kytketty osaksi hoidon jatkuvuusmallia, jolloin toimintamallissa tunnistettu potilas saa omatyöntekijän koordinoimaan hoitonsa kokonaisuutta. Lisäksi toimintamalliin kytkeytyy myös hyvinvointialueella käytössä oleva terveys- ja hoitosuunnitelma -toimintamalli. Sote-asemien ammattilaisille on ohjeistettu, että tunnistetuille monikävijälle laaditaan terveys- ja hoitosuunnitelma, johon kootaan potilaan hoitokokonaisuus ja kirjataan omahoidon keinot. Hyvinvointialueella on käynnissä myös Onnistu omahoitajana -koulutus, josta sote-asemien omahoitajat saavat vahvistusta omaan osaamiseensa.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamalli on sovellettavissa päivystyksiin, kiirevastaanotoille, sote-asemille tai muihin yksiköihin, joista halutaan löytää palveluissa toistuvasti käyvät. Tunnistamista voidaan tehdä ammattilaisten toimesta, mutta automaatioratkaisu helpottaa ja systematisoi potilaiden tunnistamista. Automaatio tulee kuitenkin ohjelmoida niin, että se löytää riittävän tehokkaasti oikean kohderyhmän: ne potilaat tulisi tunnistetuksi, joiden hoidon suunnitelmallisuus perusterveydenhuollossa olisi erityisen tärkeää, mutta jättää poimimatta potilaat, joiden hoidon kokonaisuus kuuluu erikoissairaanhoitoon. Näin automaatio aidosti tukee myös ammattilaisten työtä tuottaen mahdollisimman vähän tarpeettomia herätteitä perusterveydenhuoltoon.

Tiedon tulee kulkea sujuvasti potilaan hoidosta vastaavalle ammattilaiselle, jotta tarpeetonta ja päällekkäistä työtä vältetään. Ihanteellista on, että tieto monikävijyydestä kulkee potilastietojärjestelmän sisällä, eikä erillisillä alustoilla, ja suoraan automaation tekemänä potilasta hoitaville ammattilaisille (omatyöntekijöille). Potilaan omatyöntekijät voivat potilaan tuntiessaan arvioida, onko potilaan tilanteessa tarpeen tehdä muutoksia aikaisempaan suunnitelmaan, ja ovat tarvittaessa yhteydessä potilaaseen. Näin potilaan jatko-ohjaamisen tarpeen arviointi ja jatko-ohjaaminen ei jää päivystyksen tai kiirevastaanoton ammattilaisen kiireessä tehtävän arvioinnin varaan, vaan tilannetta voidaan arvioida rauhallisemmassa hetkessä ja potilaan tuntevan ammattilaisen toimesta. Tämä toimintatapa kuitenkin edellyttää, että terveydenhuolto- sekä asiakastietolakia muutetaan mahdollistamaan ennakoivaa terveydenhuoltoa. Lakimuutos on parhaillaan eduskunnassa käsittelyssä (tilanne marraskuussa 2025). Muutoksen myötä hyvinvointialueilla olisi oikeus käsitellä terveydenhuollon potilastietotietoja ennakoivan terveydenhuollon tehtävissä, kuten terveysongelmien varhaisempaa tunnistamista ja yksilön palvelutarpeen ennakointia koskevissa tarpeissa. RRP-hankkeen päättyessä lakiuudistus ei kuitenkaan vielä ole saanut lainvoimaa.

Pelkästään potilaiden tunnistaminen ja tiedon välittäminen potilaan hoidosta vastaavalle ammattilaiselle ei kuitenkaan riitä, vaan tulee myös olla riittävät mahdollisuudet järjestää potilaalle tarvittavaa hoitoa tai palvelua, jotta toiminnasta tulee kannattavaa. Sote-asemilla tulee olla riittävä aika- ja henkilöresurssi näiden potilaiden hoitamiseen, ja myös ymmärrystä pitkäaikaissairaiden potilaiden kokonaisvaltaisesta hoitamisesta. Pirkanmaalla Hoidon jatkuvuusmalli ja terveys- ja hoitosuunnitelma -toimintamalli on kytketty kiinteäksi osaksi KOPPA-toimintamallia: Tunnistetut monikävijät saavat sote-asemalta nimetyt omatyöntekijät, jotka laativat potilaalle terveys- ja hoitosuunnitelman (tehosun). Tällä tavoin potilaan hoitoa pystytään koordinoimaan potilasta tuntevien ammattilaisten toimesta, ja tehosu mahdollistaa tiedollista jatkuvuutta ja sitouttaa potilasta omahoitoon.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Toimintamalli on käynnistynyt Pirkanmaan hyvinvointialueen yhteispäivystyksissä helmikuussa 2025. Jo ensimmäisen kuukauden aikana ohjelmistorobotti käsitteli yli 6600 päivystyskäyntiä yli 5700 potilaalta, ja tunnisti monikävijöiksi (vähintään viisi päivystyskäyntiä vuoden sisään) noin 10% potilaista. Robotti teki ensimmäisen kuukauden aikana lähes 700 herätettä ammattilaiselle, ja ne johtivat 42 jatko-ohjaukseen.

Lyhyen kokemuksen jälkeen todettiin, että päivystyksen ammattilaisilla ei ole riittävää resurssia käsitellä kaikkia ohjelmistorobotin tekemiä herätteitä, joten maaliskuussa 2025 robotti säädettiin tarkastelemaan potilaiden aikaisempien käyntien määrää viimeksi kuluneen puolen vuoden aikana. Muutoksella pyrittiin kohdentamaan määräykset kriittisimmälle potilasryhmälle, joiden käynnit ovat ajoittuneet lähikuukausille, ja saamaan näin turvattua heidän jatko-ohjaamistaan paremmin. Robotti tekee ammattilaiselle herätteen mikäli potilaalla on päivystyskäyntejä vähintään viisi viimeksi kuluneen puolen vuoden aikana. Muutoksen jälkeen herätteiden määrä laski noin kolmannekseen alkuperäisestä, eikä päivystyksen ammattilaiset koe enää liiallista kuormitusta toimintamallista.

Sote-asemille on ohjautunut noin 70 % jatko-ohjauksista. Jatko-ohjaukset ovat jakaantuneet useille asemille, eikä mikään asema ylikuormitu toimintamallista. Jatko-ohjauksia on mennyt 22 eri sote- tai lähiasemalle hyvinvointialueen 23:sta asemasta. Sote-asemien ammattilaisilta kerätään palautetta toimintamallissa työskentelystä. Palautetta jättäneiden ammattilaisten kokemus toimintamallissa työskentelystä on keskimäärin 3,5/5, ja kokemuksissa on suurta vaihtelua asemien välillä. Osa ammattilaisista kokee keinottomuutta potilaan tarpeisiin vastaamisessa, ja toisilla työ nähdään luontevana osana sote-asematyötä. Kokemukset toimintamallissa työskentelystä oli keskimäärin parempia silloin, kun tieto monikävijyydestä tulee potilasta hoitavalle työntekijälle.

Tilastoja ja tuloksia, sekä toimintamallin aikana havaittuja jatkokehittämistarpeita kuvataan tarkemmin erillisessä KOPPA_tulokset.pdf -liitetiedostossa.

KOPPA_tulokset.pdf (188.51 KB)

Kohdennetut polut palveluihin (KOPPA), Pirkanmaan HVA (RRP, P4, I1)

Kohdennetut polut palveluihin (KOPPA), Pirkanmaan HVA (RRP, P4, I1)