Kohdennetut polut palveluihin (KOPPA), Pirkanmaan HVA (RRP, P4, I1)
Päivystyksen monikävijöiden sekä toistuvia ensihoitohälytyksiä tekevien potilaiden tunnistaminen sekä yhteydenottopyynnön lähettäminen peruspalveluihin tarvittaessa.
Toimintamallin nimi
Päivystyksen monikävijöiden sekä toistuvia ensihoitohälytyksiä tekevien potilaiden tunnistaminen sekä yhteydenottopyynnön lähettäminen peruspalveluihin tarvittaessa.
Potilaasta kerääntyvän käyntidatan perusteella ohjelmistorobotti tekee merkinnän potilastietojärjestelmään reaaliaikaisesti, kun erikseen määritelty käyntimäärä (viisi tai enemmän päivystyskäyntiä viimeisen puolen vuoden aikana) täyttyy. Terveydenhuollon ammattilainen sairaalapalveluissa tekee potilaan kanssa käymänsä keskustelun perusteella arvion yhteydenottopyynnön tarpeesta. Potilaalta kysytään lupa yhteydenottopyynnön lähettämiseen ja hänelle kerrotaan mitä se tarkoittaa. Yhteydenottopyyntö lähetetään Pirkanmaan hyvinvointialueella käytössä olevien yhteisten järjestelmien avulla.
Myös ensihoidossa voidaan tehdä havainto toistuvasti hätäkeskukseen soittavista potilaista. Tunnistaminen tapahtuu ammattilaisten toimesta. Tällöin ensihoidon ammattilainen kysyy potilaalta luvan lähettää yhteydenottopyyntö sote-asemalle, ja luvan saatuaan välittää tiedon eteenpäin. Tunnistaminen ei vaikuta potilaan saamaan akuuttiin hoitoon millään tavalla ensihoidossa eikä päivystyksessä.
Sote-asemille sovitut yhteyshenkilöt käsittelevät sairaalapalveluista ja ensihoidosta tulevat yhteydenottopyynnöt. Potilasta aiemmin hoitanut ammattilainen on yhteydessä potilaaseen selvittääkseen potilaan hoidon tai palvelun tarpeen, sekä sopiakseen hänen kanssaan jatkosuunnitelmasta ja sen aikataulusta. Mikäli potilaalla ei ole hoitosuhdetta sote-aseman ammattilaisiin, yhteyshenkilö soittaa itse potilaalle. Potilaan hoitoon käytetään hänen hoidon ja palvelutarpeensa mukaisesti erilaisia käytössä olevia keinoja ja interventioita. Suositeltavaa on, että toistuvasti terveyspalveluita käyttäville asiakkaille tehdään terveys- ja hoitosuunnitelma. Lisäksi tämän potilasryhmän kohdalla hoidon jatkuvuuteen tulee kiinnittää erityistä huomiota, ja toimintamallissa tunnistetut asiakkaat saavatkin sote-asemalta nimetyt omatyöntekijät koordinoimaan hoitoa.
Kotihoidon asiakkaiden yhteydenottopyynnöt päivystyksestä ohjataan oman alueen kotihoidon sairaanhoitajalle. Sairaalaosastoilta kirjataan Kanta-näkyvä merkintä hoitotyön yhteenvetoon, tai ollaan suoraan kotihoidon sairaanhoitajaan yhteydessä ennen kotiuttamista, ja välitetään tieto monikävijyydestä puhelimitse. Kotihoidon sairaanhoitaja koordinoi potilaan hoidon ja palvelun tarpeen selvittämistä ja käynnistää tarvittavat toimet tarpeeseen vastaamiseksi.
Laissa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä (612/2021) velvoitetaan, että hyvinvointialue huolehtii mm. palveluja laaja-alaisesti tarvitsevien asiakasryhmien ja asiakkaiden tunnistamisesta, palvelujen yhteensovittamisesta sekä asiakasta koskevan tiedon hyödyntämisestä eri tuottajien välillä.
Pirkanmaalla on tehty selvitystyötä Tays Päivystys Acutan monikävijöiden palvelutarpeista (Järvelä 2019):
- Vain noin 10% monikävijöistä kävi myös terveyskeskuksessa.
- Monikävijöistä kaksi kolmesta oli sellaisia, että he olisivat hyötyneet ennemminkin perusterveydenhuollon avusta kuin erikoissairaanhoidosta.
Kohderyhmänä ovat kaikki aikuisten päivystyksessä (Tays Acuta ja Valkeakoski) toistuvasti käyvät yli 16-vuotiaat potilaat. Päivystyksessä toistuvasti käyvistä potilaista kaikki eivät ole sellaisia, joista lähetetään yhteydenottopyyntö eteenpäin, vaan ammattilaisen tulee tunnistaa automaation tuoman herätteen perusteella potilaat, joiden suunnitelmallista hoitoa tai hoidon koordinointia peruspalvelussa tulisi tehostaa. Tunnistetuilta asiakkailta pyydetään palautetta päivystyskäynnin jälkeen.
Toimintamalli koskettaa useita palvelulinjoja, joten viestintää ja uutisointia toimintamalliin liittyen on tehty laaja-alaisesti erilaisissa yhteyksissä mm. intra-uutisointia sekä esittelyjä erilaisille verkostoille ja johtoryhmille. Yhdessä lähijohdon kanssa on pyritty varmistamaan, että ammattilaisilla on todellinen mahdollisuus arvioida robotin tunnistaman potilaan jatko-ohjaamisen tarve, pyytää hänen suostumus jatko-ohjaamiseen ja välittää yhteydenottopyyntö. Toimintamallin aiheuttamaa painetta sote-asemille seurataan säännöllisesti. Toimintamalli on kytketty osaksi hoidon jatkuvuusmallia, jolloin toimintamallissa tunnistettu potilas saa omatyöntekijän koordinoimaan hoitonsa kokonaisuutta.
Toimintamallissa työskenteleville on järjestetty kohdennettua koulutusta. Sairaalapalveluiden ammattilaisille on järjestetty koulutusta jatkohoitotarpeen arvioimisesta sekä yhteydenottopyynnön lähettämisestä. Koulutusta on pidetty kasvokkain, kirjallisesti sekä videotallenteena. Sote-asemien ammattilaisia on koulutettu yhteydenottopyyntöjen käsittelyyn. Koulutus on tehty Moodle-verkkokoulutukseksi, ja siinä kuvataan toimintamallin lisäksi myös pitkäaikaissairaiden hoitamisen erityispiirteitä sote-asemien ammattilaisille. Sote-asemien yhteyshenkilöille on annettu henkilökohtaista tukea ja opastusta tarvittaessa.
Toimintamalli on käynnistynyt Pirkanmaan hyvinvointialueen yhteispäivystyksissä helmikuussa 2025. Jo ensimmäisen kuukauden aikana ohjelmistorobotti käsitteli yli 6600 päivystyskäyntiä yli 5700 potilaalta, ja tunnisti monikävijöiksi (vähintään viisi päivystyskäyntiä vuoden sisään) noin 10% potilaista. Robotti teki ensimmäisen kuukauden aikana lähes 700 herätettä ammattilaiselle, ja ne johtivat 42 jatko-ohjaukseen.
Lyhyen kokemuksen jälkeen todettiin, että päivystyksen ammattilaisilla ei ole riittävää resurssia käsitellä kaikkia ohjelmistorobotin tekemiä herätteitä, joten maaliskuussa 2025 robotti säädettiin tarkastelemaan potilaiden aikaisempien käyntien määrää viimeksi kuluneen puolen vuoden aikana. Muutoksella pyrittiin kohdentamaan määräykset kriittisimmälle potilasryhmälle, joiden käynnit ovat ajoittuneet lähikuukausille, ja saamaan näin turvattua heidän jatko-ohjaamistaan paremmin. Robotti tekee ammattilaiselle herätteen mikäli potilaalla on päivystyskäyntejä vähintään viisi viimeksi kuluneen puolen vuoden aikana. Muutoksen jälkeen herätteiden määrä laski noin kolmannekseen alkuperäisestä.
Sote-asemille on ohjautunut noin 75 % jatko-ohjauksista, ja ensimmäisten kuukausien perusteella jatko-ohjaukset jakaantuvat useille asemille, eikä mikään asema ylikuormitu toimintamallista.
Kansikuva
