Kohdennetut polut palveluihin (KOPPA), Pirkanmaan HVA (RRP, P4, I1)
Kohdennetut polut palveluihin (KOPPA), Pirkanmaan HVA (RRP, P4, I1)
Päivystyksen monikävijöiden sekä toistuvia ensihoitohälytyksiä tekevien potilaiden tunnistaminen sekä yhteydenottopyynnön lähettäminen peruspalveluihin tarvittaessa.
Toimintamallin nimi
Päivystyksen monikävijöiden sekä toistuvia ensihoitohälytyksiä tekevien potilaiden tunnistaminen sekä yhteydenottopyynnön lähettäminen peruspalveluihin tarvittaessa.
Potilaasta kerääntyvän käyntidatan perusteella ohjelmistorobotti tekee merkinnän potilastietojärjestelmään reaaliaikaisesti, kun erikseen määritelty käyntimäärä (viisi tai enemmän päivystyskäyntiä viimeisen puolen vuoden aikana) täyttyy. Terveydenhuollon ammattilainen sairaalapalveluissa tekee potilaan kanssa käymänsä keskustelun perusteella arvion yhteydenottopyynnön tarpeesta. Potilaalta kysytään lupa yhteydenottopyynnön lähettämiseen ja hänelle kerrotaan mitä se tarkoittaa. Yhteydenottopyyntö lähetetään Pirkanmaan hyvinvointialueella käytössä olevien yhteisten järjestelmien avulla.
Myös ensihoidossa voidaan tehdä havainto toistuvasti hätäkeskukseen soittavista potilaista. Tunnistaminen tapahtuu ammattilaisten toimesta. Tällöin ensihoidon ammattilainen kysyy potilaalta luvan lähettää yhteydenottopyyntö sote-asemalle, ja luvan saatuaan välittää tiedon eteenpäin. Tunnistaminen ei vaikuta potilaan saamaan akuuttiin hoitoon millään tavalla ensihoidossa eikä päivystyksessä.
Sote-asemilla sovitut yhteyshenkilöt käsittelevät sairaalapalveluista ja ensihoidosta tulevat yhteydenottopyynnöt. Potilasta aiemmin hoitanut ammattilainen on yhteydessä potilaaseen selvittääkseen potilaan hoidon tai palvelun tarpeen, sekä sopiakseen hänen kanssaan jatkosuunnitelmasta ja sen aikataulusta. Mikäli potilaalla ei ole hoitosuhdetta sote-aseman ammattilaisiin, yhteyshenkilö soittaa itse potilaalle. Potilaan hoitoon käytetään hänen hoidon ja palvelutarpeensa mukaisesti erilaisia käytössä olevia keinoja ja interventioita. Suositeltavaa on, että toistuvasti terveyspalveluita käyttäville asiakkaille tehdään terveys- ja hoitosuunnitelma. Lisäksi tämän potilasryhmän kohdalla hoidon jatkuvuuteen tulee kiinnittää erityistä huomiota, ja toimintamallissa tunnistetut asiakkaat saavatkin sote-asemalta nimetyt omatyöntekijät koordinoimaan hoitoa, mikäli omatyöntekijöitä ei ole ennestään nimetty.
Kotihoidon asiakkaiden yhteydenottopyynnöt päivystyksestä ohjataan oman alueen kotihoidon sairaanhoitajalle. Sairaalaosastoilta kirjataan Kanta-näkyvä merkintä hoitotyön yhteenvetoon, tai ollaan suoraan kotihoidon sairaanhoitajaan yhteydessä ennen kotiuttamista, ja välitetään tieto monikävijyydestä puhelimitse. Kotihoidon sairaanhoitaja koordinoi potilaan hoidon ja palvelun tarpeen selvittämistä ja käynnistää tarvittavat toimet tarpeeseen vastaamiseksi.
Laissa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä (612/2021) velvoitetaan, että hyvinvointialue huolehtii mm. palveluja laaja-alaisesti tarvitsevien asiakasryhmien ja asiakkaiden tunnistamisesta, palvelujen yhteensovittamisesta sekä asiakasta koskevan tiedon hyödyntämisestä eri tuottajien välillä.
Pirkanmaalla on tehty selvitystyötä Tays Päivystys Acutan monikävijöiden palvelutarpeista (Järvelä 2019):
- Vain noin 10% monikävijöistä kävi myös terveyskeskuksessa.
- Monikävijöistä kaksi kolmesta oli sellaisia, että he olisivat hyötyneet ennemminkin perusterveydenhuollon avusta kuin erikoissairaanhoidosta.
Terveydenhuoltolaki velvoittaa hyvinvointialueita järjestämään ennaltaehkäiseviä sekä varhaisen tunnistamisen ja hoitoon ohjaamiseen liittyviä terveydenhuollon palveluita, joiden voidaan katsoa kuuluvan niin kutsutun ennakoivan terveydenhuollon kokonaisuuteen. Nykyisessä oikeustilassa on ollut epäselvää, miltä osin potilastietojen käsittely on mahdollista näiden terveydenhuollon palvelujen yhteydessä, sillä potilastietojen käyttöoikeussääntely edellyttää lähtökohtaisesti voimassa olevaa hoitosuhdetta.
Syksyllä 2025 on hyväksytty hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi terveydenhuoltolain sekä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä annetun lain muuttamisesta. Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi terveydenhuoltolakia siten, että hyvinvointialueiden terveydenhuoltolain mukaisia tehtäviä täsmennetään ennakoivan terveydenhuollon mahdollistamiseksi. Lisäksi ehdotetaan muutettavaksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä annetun lain käyttöoikeussääntelyä, jotta potilastietojen käsittely olisi mahdollista esityksessä tarkoitettujen terveydenhuoltolain mukaisten tehtävien hoitamisen yhteydessä.
Kohderyhmänä ovat kaikki aikuisten päivystyksessä (Tays Acuta ja Valkeakoski) toistuvasti käyvät yli 16-vuotiaat potilaat. Päivystyksessä toistuvasti käyvistä potilaista kaikki eivät ole sellaisia, joista lähetetään yhteydenottopyyntö eteenpäin, vaan ammattilaisen tulee tunnistaa automaation tuoman herätteen perusteella potilaat, joiden hoidon suunnitelmallisuutta tai koordinointia peruspalvelussa tulisi tehostaa. Tunnistetuilta asiakkailta pyydetään palautetta päivystyskäynnin jälkeen.
Toimintamalli koskettaa useita palvelulinjoja, joten viestintää ja uutisointia toimintamalliin liittyen on tehty laaja-alaisesti erilaisissa yhteyksissä. Intrassa on julkaistu uutinen toimintamallista, erilaisille verkostoille ja johtoryhmille on esitelty toimintamallia ja tilastoja säännöllisesti. Päivystyksen ja ensihoidon lähiesihenkilöille on lähetetty kuukausittain kooste edeltävän kuun tilastoista, huomioista ja ajankohtaisista seikoista. Yhdessä päivystyksen lähijohdon kanssa on pyritty varmistamaan, että ammattilaisilla on todellinen mahdollisuus arvioida robotin tunnistaman potilaan jatko-ohjaamisen tarve, pyytää hänen suostumus jatko-ohjaamiseen ja välittää yhteydenottopyyntö. Päivystyksen ammattilaisille on pidetty myös osastotunti tiedottaaksemme toimintamallin ajankohtaisista asioista ja jatkosuunnitelmista. Toimintamallin aiheuttamaa painetta sote-asemille on seurattu säännöllisesti.
Toimintamallissa työskenteleville on järjestetty kohdennettua koulutusta. Sairaalapalveluiden ammattilaisille on järjestetty koulutusta jatkohoitotarpeen arvioimisesta sekä yhteydenottopyynnön lähettämisestä. Koulutusta on pidetty kasvokkain, kirjallisesti sekä videotallenteena. Ensihoidon ammattilaisille räätälöitiin oma koulutuskokonaisuutensa. Sote-asemien ammattilaisia on koulutettu yhteydenottopyyntöjen käsittelyyn. Koulutus on tehty Moodle-verkkokoulutukseksi, ja siinä kuvataan toimintamallin lisäksi myös pitkäaikaissairaiden hoitamisen erityispiirteitä sote-asemien ammattilaisille. Sote-asemien yhteyshenkilöille on annettu henkilökohtaista tukea ja opastusta tarvittaessa.
Kohdennetut polut palveluihin -toimintamalli on uusi, mutta monipalveluasiakkaiden hoitaminen ei sote-asemien ammattilaisille ole kuitenkaan uutta. Toimintamallin aikana teemahaastateltiin kolmea eri sote-asemalla omahoitajana ja KOPPA-yhteyshenkilönä toimivaa hoitajaa, ja kaikki heistä kuvasivat KOPPA-potilaiden olevan samankaltainen potilasryhmä kuin monikävijät ja monipalveluasiakkaat muutoinkin. Kaikki haastatellut kokivat heillä olevan riittävästi keinoja kohderyhmän auttamiseksi ja palvelutarpeeseen vastaamiseksi, vaikka sote-asemien ammattilaisilta kerätyn Forms-palautteen osalta kokemukset vaikuttavat vaihtelevan enemmän, ja olevan sote-asemittain erilaisia.
Toimintamalli on kytketty osaksi hoidon jatkuvuusmallia, jolloin toimintamallissa tunnistettu potilas saa omatyöntekijän koordinoimaan hoitonsa kokonaisuutta. Lisäksi toimintamalliin kytkeytyy myös hyvinvointialueella käytössä oleva terveys- ja hoitosuunnitelma -toimintamalli. Sote-asemien ammattilaisille on ohjeistettu, että tunnistetuille monikävijälle laaditaan terveys- ja hoitosuunnitelma, johon kootaan potilaan hoitokokonaisuus ja kirjataan omahoidon keinot. Hyvinvointialueella on käynnissä myös Onnistu omahoitajana -koulutus, josta sote-asemien omahoitajat saavat vahvistusta omaan osaamiseensa.
Toimintamalli on käynnistynyt Pirkanmaan hyvinvointialueen yhteispäivystyksissä helmikuussa 2025. Jo ensimmäisen kuukauden aikana ohjelmistorobotti käsitteli yli 6600 päivystyskäyntiä yli 5700 potilaalta, ja tunnisti monikävijöiksi (vähintään viisi päivystyskäyntiä vuoden sisään) noin 10% potilaista. Robotti teki ensimmäisen kuukauden aikana lähes 700 herätettä ammattilaiselle, ja ne johtivat 42 jatko-ohjaukseen.
Lyhyen kokemuksen jälkeen todettiin, että päivystyksen ammattilaisilla ei ole riittävää resurssia käsitellä kaikkia ohjelmistorobotin tekemiä herätteitä, joten maaliskuussa 2025 robotti säädettiin tarkastelemaan potilaiden aikaisempien käyntien määrää viimeksi kuluneen puolen vuoden aikana. Muutoksella pyrittiin kohdentamaan määräykset kriittisimmälle potilasryhmälle, joiden käynnit ovat ajoittuneet lähikuukausille, ja saamaan näin turvattua heidän jatko-ohjaamistaan paremmin. Robotti tekee ammattilaiselle herätteen mikäli potilaalla on päivystyskäyntejä vähintään viisi viimeksi kuluneen puolen vuoden aikana. Muutoksen jälkeen herätteiden määrä laski noin kolmannekseen alkuperäisestä, eikä päivystyksen ammattilaiset koe enää liiallista kuormitusta toimintamallista.
Sote-asemille on ohjautunut noin 70 % jatko-ohjauksista. Jatko-ohjaukset ovat jakaantuneet useille asemille, eikä mikään asema ylikuormitu toimintamallista. Jatko-ohjauksia on mennyt 22 eri sote- tai lähiasemalle hyvinvointialueen 23:sta asemasta. Sote-asemien ammattilaisilta kerätään palautetta toimintamallissa työskentelystä. Palautetta jättäneiden ammattilaisten kokemus toimintamallissa työskentelystä on keskimäärin 3,5/5, ja kokemuksissa on suurta vaihtelua asemien välillä. Osa ammattilaisista kokee keinottomuutta potilaan tarpeisiin vastaamisessa, ja toisilla työ nähdään luontevana osana sote-asematyötä. Kokemukset toimintamallissa työskentelystä oli keskimäärin parempia silloin, kun tieto monikävijyydestä tulee potilasta hoitavalle työntekijälle.
Tilastoja ja tuloksia, sekä toimintamallin aikana havaittuja jatkokehittämistarpeita kuvataan tarkemmin erillisessä KOPPA_tulokset.pdf -liitetiedostossa.
Kansikuva
