Palliatiivisen hoidon palveluketju Pohjois-Savon hyvinvointialue

Palveluketjuun on kuvattu palliatiivisen hoidon toimintaohjeet, toimijat ja työnjako jaettuna palliatiivisen hoidon perus- ja A-tasoon sekä erityis- ja vaativan erityistason palveluihin (B-C).

Oivalla ja ymmärrä

Toimintaympäristö

Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon kehittämistä edistetty viime vuosina ponnekkaasti valtakunnallisesti ministeriön ohjausessa. Palliatiivisen oidon järjestämisestä ja laadusta on julkaistu tuoreet suositukset STM toimesta vuonna 2019. Toimintaa on kehitetty alueellisissa ja kansallisissa hankkeissa suositusten mukaiseen suuntaan. Kehittämissuunnitelmat alueilta kuvattu.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon yhdenmukaiset toimintamallit ja selkeä työnjako (eri toimijoiden vastuut ja roolit) on yksi keskseinen tekijä laadukkaan hoidon järjestämiseksi. Pohjois-Savossa tiivistä yhtesityötä eri toimijoiden välillä on tehty pitkään, mutta yhteiset selkeät toimintamallit ja työnjako palliatiivisen hoidon järejstämiseski oli vielä alueellisesti yhdessä määrittämättä.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Palliatiivisen hoidon palvelu-/hoitoketju tuli kuvata, jotta ammattilaisilla selkeä ymmärrys ja tieto palliatiivisen potilaan palveluista sekä ohjausmekanismeista. Ketjussa on kuvattu eri palvelut ja toiminnot sekä ohjaus-/konsultaatio- sekä lähettämiskriteerit eri yksiköiden välillä.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmänä kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset; palliatiivisessa hoidossa olevia potilaita hoidetaan laajalti kaikilla sote tasoilla, niin kotihoidossa ja asumispalveluissa kuin erikoissairaanhoidossa.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Palliatiivisen hoidon palveluketjuun on kuvattu palliatiivisen hoidon yhtenäiset toimintamallit, toimijat sekä työnjako Pohjois-Savon hyvinvointialueella Sosiaali- ja terveysministeriön (STM) palliatiivisen hoidon suosituksen ja portaiden mukaisesti, jaettuna palliatiivisen hoidon perus- ja A-tasoon sekä erityis- ja vaativan erityistason palveluihin (B-C).

Palveluketjussa kuvattiin lähetekriteerit ja ohjeet erityistason/vaativan erityistason potilaiden lähettämiseksi. Palveluketjussa on kattavasti koottu palliatiivisen hoidon potilaan hoitoa koskevaa tietoa, yhteystietoja, psykososiaalisen tuen osuus sekä hyödyllisiä linkkejä ammattilaisille potilaan hoidon ohjausken tueksi. Palveluketjuun on linkitetty PSHVA ohjeita kuten ennakoivan hoitosuunnitelman laatimisen ohjeet sekä oirehoitoon liittyviä ohjeita ja käytänteisiin liittyviä ohjeita palliatiivisen hoidon työn tueksi.

Toimintamalli tarjoaa Pohjois-Savon hyvinvointialueen sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille ohjeet palliatiivisen hoidon potilaan hoidon toteuttamiseen ja eri palveluiden hyödyntämiseen huomioiden potilaan hoidon tarpeet.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon palveluketjun kehittämisen ja koordinaation toteuttamiseksi perustettiin moniammatillinen työryhmä. Työryhmän kokoonpano kuvattu Terveysportin sivuilla; edustajat kaikilta hoidon eri tasoilta/palveluista. Työtä koordinoi ja työskentelyn edistämiseen osallistui suurimmalla työpanoksella PSHVA:n hoitoketjukoordinaattori sekä palliatiivisen hankkeen hankekoordinaattori. Palveluketjutyötä edistettiin työryhmän säännöllisissä kokouksissa (työryhmä kokoontui yhteensä 10 kertaa) sekä näiden välillä toteutettavasta työskentelystä työryhmässä sovitun työnjaon mukaisesti;

Nykytilan kartoitus (alueelliset hyvät käytännöt sekä haasteet/puutteet)
Palveluiden ja toimintojen kuvaaminen; toimijat ja työnjako
1. Olemassa olevat palvelut ja toiminnot, yhteystiedot
Yhtenäisten toimintaohjeiden määrittäminen ja kuvaaminen
1. mm. ennakoiva hoitosuunnitelma, hoito- ja potilasohjeet, palliatiivisen hoidon kotikansio, ohjaus- ja lähetekriteerit eri hoidon tasojen välillä, konsultaatiokäytännöt, järjestöt / tukipalvelut
Kokonaisuuden koostainen ja mallintaminen Terveysporttiin
- Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon palveluketju / vuokaavio
Julkaisu; toimeenpano ja jalkauttaminen
1. Palveluketjun implementointi vahvan tiedottamisen ja koulutusten kautta (osastotunnit, koulutustilaisuudet, meetingit ym)

6. Palveluketjun säännöllinen arviointi ja päivittäminen

Moniammatillisen työryhmän säännölliset kokoukset

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

PSHVA kotisairaalaverkosto ja palvelut kuvattu
Pyskososiaalisten tuen palveluiden saatavuus ja kehittäminen
Yhtenäisten toimintamallien ja käytäntöjen kuvaaminen (alueellisesti yhtenäiset hoito- ja potilasohjeet kuvattu ja otettu käyttöön)
Elämän lopuvaiheen ennakoivan hoitosuunntielman käyttöönotto
Potilaiden ohjaus- ja lähetekriteerit määritetty
Palliatiivisen hoidon toimenpidekoodien käyttöönotto