Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Ravitsemusterapian etävastaanotot: kehittämistyö osaksi sähköisen sosiaali- ja terveyskeskuksen (Omaks.fi) palveluita

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Ravitsemusterapian etävastaanottoja toteutetaan osana digitaalista sosiaali- ja terveyskeskusta sekä kivijalkapalveluita. Tämä kuvaus koskee Keski-Suomen digitaalisen sosiaali- ja terveyskeskuksen (Omaks.fi) etäpalveluiden kehittämistä. 

Toimintaympäristö **

Luotettavan ravitsemustiedon tunnistaminen voi olla haastavaa jopa ammattilaisille. Terveyden ylläpitoon ja sairauden hoitoon liittyvä luotettava ravitsemustieto ja yksilöllinen ohjaus vahvistavat ravitsemusosaamista ja omahoitoa. Mielen hyvinvoinnin haasteet näkyvät myös ruokailussa. Käytännönläheinen ohjaus tukee itsestä huolehtimista, syömisen hallintaa sekä riittävää, monipuolista ruokailua. Matalan kynnyksen ravitsemusterapia vahvistaa omahoitoa ja vähentää ohjaustarvetta muiden ammattilaisten vastaanotoilla.    

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Kehittämistyön alkaessa Keski-Suomen kunnista puolella ei ollut saatavilla perusterveydenhuollossa ravitsemusterapeutin vastaanottopalveluita. (mm. Keski-Suomen Seututerveyskeskus, Wiitaunioni). Tavoitteena oli saada palvelua myös näille alueille. 

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet
  • Ravitsemusterapeuttien toimia ei ole perustettu tarvetta vastaavasti, joten ravitsemusterapian saatavuuden parantamiseksi oli kokeiltava uusia keinoja
  • Ravitsemukseen liittyvät ongelmat saattavat pahentua, jos asiakkaat eivät saa tarvitsemaansa ravitsemusterapeutin palvelua oikea-aikaisesti. 
  • Etäpalveluilla pyritään säästämään sote-palveluiden kustannuksia
  • Sairaanhoitajat ja lääkärit kohtaavat usein vastaanotolla ruokailuun ja ravitsemukseen liittyviä pulmia, joihin heidän osaamisensa ei riitä. Ravitsemusterapeuttien työtä ei voida korvata esimerkiksi sairaanhoitajien ravitsemusohjauksella.
  • Ensisijaisesti tarve oli matalan kynnyksen ravitsemusterapiaohjaukselle, sillä lähetekriteerit ovat tiukat ja odotusajat ovat pitkät niissä terveyskeskuksissa, joissa palvelu on saatavilla. 

 

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Kehittämistyöhön osallistui alkuvaiheessa Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelma (tyypin 2 diabeteksen hoito- ja palveluketjun kehittäminen), Keski-Suomen sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikön ravitsemusterapeutti sekä hankerahoituksella ravitsemusterapian etävastaanottopilotissa työskennelleet ravitsemusterapeutit. 

Tavoiteltu muutos
  • Ravitsemusterapian saatavuus paranee (erityisesti alueet, joissa ravitsemusterapiaa ei ole saatavilla)
  • Ravitsemusterapian etävastaanottojen käytön laajentuminen
  • Etävastaanoton kohdentaminen matalalla kynnyksellä, lyhytaikaista ravitsemusterapian ohjausta tarvitseville asiakkaille
  • Tunnistetaan pidempiaikainen tai erityistason ravitsemusterapian tarve
  • Tunnistetaan moniammatillisen hoidon tarve ja elämäntapaohjauksen eri osa-alueet ja ohjataan sen mukaisesti (esim. liikuntaneuvonta, mielenterveyden tuki)
Muutoksen mittaaminen
  • Palvelun saatavuus: palvelun laajeneminen alueella suunnitelman mukaisesti
  • Palveluun ohjautuminen: onnistuminen palvelusta tiedottamisessa ja palveluun pääsyssä
  • Palvelu osana hoito- ja palveluketjuja: 
    • kokemus etäpalveluun sopivista asiakasryhmistä
    • sovittu jatko-ohjaus muille ammattilaisille ja muihin palveluihin eri tilanteissa
  • Ravitsemusterapian kirjaamisen ja mittareiden kehittäminen aloitettu samaan aikaan 
Toteutussuunnitelma

Hahmotellaan kuvaa etäpalvelun asiakasryhmistä yhdessä ravitsemusterapiaan ohjaavien tahojen ja kivijalka sote-keskuksen kanssa. Käynnistetään toiminta rajatulle asiakasryhmälle ja alueelle (Osapilotti 1). Aloitetaan palvelu sähköisessä sosiaali- ja terveyskeskuksessa, Omaks, (Osapilotti 2). Laajennetaan palvelua uusille alueille, myös alle 18-vuotiaille. Tavoitteena on lisätä resurssia tarvetta vastaavasti  

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys **
  • Osapilotti 1. Seurantatiedon kerääminen 31.3.2021-28.2.2022 
    • Asiakasmäärä (160)
    • Käyntimäärä (317)
    • Ikäryhmät (suurin osa 18-64 -vuotiaita)
    • Käyntien syyt (suurimmalla osalla BMI yli 35)
    • Koettu terveys (vaihteli: melko huono - hyvä)
    • Ohjauksen vaikutus (suurin osa vastanneista koki ohjauksen vaikuttaneen paljon)
    • Painon muutos (-0,1 kg - 7 kg)
    • Asiakkaiden sanalliset palautteet etävastaanottojen yhteydessä
  • Osapilotti 2: (OmaKS) 
    • Sähköisen jatkuvan asiakaskyselyn tuloksia
      • NPS. Tyytyväisyys palveluun (9,4). Kokemus avun saamisesta palvelusta (9,4)
      • Asiakkaiden sanalliset palautteet
Muiden kehittämien ratkaisujen hyödyntäminen

Kokeiltiin Verkkopuntari -painonhallinta- ja elämäntapamuutosryhmämallia Teams-sovelluksen avulla toteutettuna. 

Kokeilun tavoitteet
  • Saadaan tietoa asiakasryhmistä, joille ravitsemusterapian etäpalvelu sopii. 
  • Tarjotaan nopea saatavuus lyhyisiin, 1-3 ohjauskäynnin hoitosuhteisiin. 
  • Mahdollistetaan ravitsemusterapian tuki ja konsultaatiomahdollisuus etävastaanottojen eri ammattilaisille. 
  • Tuetaan ja kevennetään lähivastaanottojen työtä kivijalkaterveyskeskuksissa. 
  • Vahvistetaan ravitsemusterapian palveluita hoito- ja palveluketjuissa. 
Kokeilussa opittua

Uuden toimintamallin käynnistämisestä on tiedotettava suoraan ja monessa eri kanavassa (sähköposti, palaverit, tiedotteet) ammattilaisia (hoitajat ja lääkärit) hyvissä ajoin ennen toiminnan käynnistymistä. 

Ratkaisun perusidea **

Ravitsemusterapiaa toteutetaan etävastaanottojen (puhelin, videovastaanotto) avulla seuraavilla kriteereillä: 

 Osapilotti 1, Seututerveyskeskuksen ja Wiitaunionin kunnat (3/2021-3/2022), lähetekriteerit:

  • Lihavuuden hoito, kun BMi>30 ja ruokailussa on pulmia tai kun BMI on yli 35
  • Tyypin  2 diabeteksen hoidossa, kun 
    • huono hoitotasapaino
    • keliakia ta muu ruokavaliohoitoinen sairaus tai rajoituksia ruokavaliossa
    • mikroalbuminuria tai nefropatia
    • dyslipidemia, hypertonia tai BMI yli 30
  • Raskaudiabeteksen hoidossa, kun
    • ruokavalion toteuttaminen ja verensokeritason saavuttaminen on haasteellista
    • raskausdiabeteksen riskihenkilö (BMI yli 35)
  • Palvelukelpoisuuteen vaikuttavan lihavuuden tai alipainon hoito
    • Kun paino estää armeijapalveluksen
    • Lähettäminen mahdollisimman varhain

Osapilotti 2, Omaks,  (3/2022-11/2023) lähetekriteerit:

  • OmaKS:n ravitsemusterapeutin kanssa voi keskustella esimerkiksi sopivan ruokavalion koostamisessa, toiminnallisissa vatsavaivoissa, keliakiassa, diabeteksessa tai painonhallinnassa.
  • Ravitsemukseen liittyvistä kysymyksistä voi tulla keskustelemaan ravitsemusterapeutin kanssa matalalla kynnyksellä, lähetettä ei tarvita. Asiointiin tarvitset tietokoneen tai älylaitteen ja vakaan internetyhteyden.
  • Ravitsemusterapian ohjauskertojen määrä on 1-3 
  • Ravitsemusterapeutti tekee myös tiivistä yhteistyötä OmaKS:n elämäntapaohjaajan ja muiden ammattilaisten kanssa, jotta asiakkaalle löydetään parhaiten auttava keino muuttaa elämäntapoja hyvinvointia ja terveyttä edistäväksi.
  • Videovastaanotolla asiakkaalla on käytössään tietokone tai älylaite ja vakaa internetyhteys
  • Lisäksi digitaalisessa sosiaali- ja terveyskeskuksessa asiakkaat voivat asioida matalalla kynnyksellä ravitsemusterapeutin kanssa keskusteltuaan ensin sairaanhoitajan kanssa esimerkiksi chatissa. Tämän jälkeen sairaanhoitaja varaa ajan ravitsemusterapeutin etävastaanotolle. 
Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot **

Ravitsemusterapian etävastaanottojen käynnistäminen edellyttää 

  • vastuuhenkilön edistämään etävastaanottojen käyttöönottoa
  • päätöksen järjestelmästä, jota käytetään videovastaanotoilla
  • ravitsemusterapeuttien motivointia, uuden toimintatavan läpikäymistä ja tarvittaessa kouluttamista (videovastaanotot)
  • muille ammattiryhmille (erityisesti hoitajat, lääkärit) ja asiakkaille tiedottamista 
  • etävastaanottojen määrän ja niistä saadun palautteen seurantaa
  • varmistetaan matalan kynnyksen toiminta ja lyhyt odotusaika vastaanotolle: mietitään esimerkkejä asiakkuuksista ja sovitaan työnjako kivijalka sote-keskuksen kanssa
Vinkit toimintamallin soveltajille **

Videovastaanottoja varten tarvitaan sovellus, jonka käytöstä potilastyöhön on yksikössä yhteisesti sovittu tietoturvanäkökulmat huomioiden. Ammattilainen tarvitsee videovastaanottoja varten tietokoneen, jossa on kamera, mikrofoni ja kaiutin/kuulokkeet. Etävastaanottoa varten tarvitaan rauhallinen tila, jossa keskeytyksiä ei tule. Tämä takaa myös asiakkaan/potilaan näkökulmasta katsottuna luottamuksellisen vuorovaikutuksen. Mikäli videovastaanotto ei ole asiakkaan/potilaan näkökulmasta mahdollista, voidaan ravitsemusterapeutin vastaanotto toteuttaa myös puhelimitse.

Toiminnan aloittava ammattilainen tarvitsee perehdytyksen  turvallisen ja laadukkaan etävastaanoton toteuttamiseen. Perehdytyksessä voidaan hyödyntää soveltuvin osin esim. Duodecim Oppiportin Etävastaanotto-verkkokurssia (60 min). 

Kun asiakasta ollaan ohjaamassa ravitsemusterapeutin etävastaanotolle, on tärkeää varmistua asiakkaan soveltuvuudesta etävastaanotolle. Mikäli asiakkaalla on esim. haasteita kognitiivisissa toiminnoissa (esim. muistisairaudet, psyykkinen tilanne), ei etävastaanotto ole paras mahdollinen vaihtoehto.  Etävastaanotolle ohjaaminen edellyttää myös, että asiakas on itse siihen halukas ja motivoitunut ohjaukseen.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä **

Asiakkaiden sanallisen palautteen perusteella etävastaanotot toimivat hyvin ja he ovat saaneet ravitsemusterapian etävastaanotolta apua ruokailuun ja ravitsemukseen liittyviin ongelmiin. 

Ammattilaisten palautteen mukaan ravitsemusterapiapalvelun saaminen uusille alueille on ollut erittäin tarpeellista ja sen odotetaan laajenevan koko hyvinvointialueelle. 

Ravitsemusterapeutin arvion perusteella etävastaanotot toimivat pilotissa mukana olleille kohderyhmille pääasiassa erittäin hyvin:

  • Keskusteluissa (erityisesti puhelimitse käydyissä) päästiin nopeasti luottamukselliseen vuorovaikutukseen ja niissä pystyttiin pureutumaan ruokailutottumusten muuttamisen kannalta keskeisiin tekijöihin.  
  • Lapsiperheiden osalta palvelu on mahdollistanut nopean pääsyn ravitsemusterapeutin vastaanotolle mm. tilanteissa, joissa vanhemmilla ja/tai päiväkodilla/koululla on herännyt huoli lapsen syömisestä; lapsen syöminen on esimerkiksi hyvin niukkaa tai valikoivaa. Tällaisissa tapauksissa voi tilanne lähteä edistymään pienilläkin vinkeillä ja vanhemmat saavat apua lapsen hyvän ruokasuhteen tukemiseen jo haasteiden varhaisessa vaiheessa. 
  • Etävastaanottoja ei kovin helposti peruttu, kynnys tulla vastaanotolle on todennäköisesti matalampi kuin kivijalkapalveluissa. Mahdollisia syitä tähän: 
    • Ei matkustamista, jolloin aikaa säästyy ja myös liikuntarajoitteiset voivat helposti tulla vastaanotolle 
    • Sairastuminen tai lastenhoitajan puuttuminen ei ole este vastaanotolle tulemiseen
    • Maantieteellinen tasa-arvo ravitsemusterapiaan pääsemiseksi toteutuu
    • Lihavuuden stigmasta kärsiville etävastaanotto saattaa madaltaa osallistumisen kynnystä  
  • Joissakin tilanteissa on haasteena, että asiakas on meluisassa ympäristössä tai esim. työpaikalla, jolloin mahdollisia keskeytyksiä/taustamelua saattaa ilmaantua
  • Ravitsemusterapian käyntimääriä on OmaKS palvelussa rajoitettu kolmeen kertaan, joten pitkäaikaisiin hoitosuhteisiin ei ole ollut tässä hankkeessa mahdollisuuksia. Tämä on rajannut palvelun piiristä pois tiettyjä asiakasryhmiä. esim. syömishäiriöitä sairastavat, joiden hoito edellyttää yleensä pidempää hoitosuhdetta. Toisaalta, mikäli matalan kynnyksen palvelun avulla ravitsemusterapeutin vastaanotolle pääsy helpottuu, voidaan pulmalliseen ruokasuhteeseen puuttua ajoissa.
  • OmaKS:n vahvuutena on matalan kynnyksen yhteistyö ja konsultaatiomahdollisuudet eri ammattiryhmien kesken. Yhteistyö ja konsultaatiokanavat ovat kehittyneet OmaKS pilotin aikana. Ravitsemusterapeutin on ollut mahdollista konsultoida esim. lääkäriä, sairaanhoitajaa, fysioterapeuttia ja mielenterveys- ja päihdetyön tiimiä johon kuuluu hoitajia ja psykologi. Yhteistyö on mahdollistanut asiakkaiden sujuvan, kokonaisvaltaisen ravitsemushoidon.

Ravitsemusterapeutin etävastaanotot on saatu pysyväksi toimintamalliksi Keski-Suomen hyvinvointialueelle ja ravitsemusterapiayksikön tavoitteena on laajentaa edelleen etävastaanottojen käyttöä.