Säännöllisen kotihoidon muistiasiakkaan hoito- ja palveluketju Siun sotessa
Säännöllisen kotihoidon muistiasiakkaan hoito- ja palveluketjun tavoitteena on tarjota hyödyllistä tietoa asiakkaille ja heidän läheisilleen sekä yhtenäistää muistisairaiden hoitoa ja ammattilaisten työnjakoa Siun soten alueella.
Oivalla ja ymmärrä
Pohjois-Karjalan hyvinvointialue - Siun sote järjestää julkiset sosiaali- ja terveydenhuollon, pelastustoimen ja ympäristöterveydenhuollon palvelut Pohjois-Karjalassa, 13 kunnan alueella. Siun sote on toiminut Pohjois-Karjalassa jo vuodesta 2017 alkaen, ensin kuntayhtymänä ja 1.1.2023 hyvinvointialueena. Pohjois-Karjalan hyvinvointialueella asuu noin 162 540 asukasta, joista yli neljännes on 65-vuotta täyttäneitä. Työntekijöitä P-K:n hyvinvointialueella on 7780 (v.2022 lopussa).
Vuoden 2016 syksyllä, ennen kuntayhtymän aloittamista, YAMK opiskelijat Hirvonen ja Nykänen-Juvonen aloittivat opinnäytetyönsä "Muistihoitajat kehittämässä muistisairaanhoitoa Siun sotessa" yhteistyössä alueen muistihoitajien kanssa. Tuolloin aloitettiin muistihoitajien yhteisten toimintatapojen ja käytäntöjen luominen. Kuntayhtymään eli samalle työnantajalle siirryttäessä kehittämistyötä jatkettiin.
Kesäkuussa 2022 julkaistiin Siun soten terveydenhuollon muistipotilaan hoito- ja palveluketju, jonka tavoitteena on sujuvoittaa muistisairauden oikea-aikaista tunnistamista, hoitoonohjausta, lähetekäytäntöjä ja hoitoa. Hoito- ja palveluketjun tavoitteena on myös tarjota hyödyllistä tietoa potilaille ja heidän läheisilleen sekä yhtenäistää muistisairaiden hoitoa ja ammattilaisten työnjakoa Siun soten alueella. Se sisältää omat osiot potilaalle ja läheisille sekä ammattilaiselle. Hoito-ja palveluketju perustuu ensisijaisesti Muistisairauksien käypä hoito- suositukseen (2021) sekä näyttöön perustuvaan lääketieteeseen.
Muistisairauteen sairastuu Pohjois-Karjalassa vuosittain arviolta 855 henkilöä. Keskivaikeaa tai vaikeaa muistisairautta sairastaa arviolta 4060 henkilöä ja lievää tai varhaisen vaiheen muistisairautta arviolta 2000 henkilöä. Työikäisenä muistisairauteen sairastuneita on noin 200. Muistioireisten potilaiden seulontatutkimuksia tekevät pääsääntöisesti muistihoitajat. Diagnoosit tehdään joko geriatrisella muistipoliklinikalla (yli 75v) tai neurologian poliklinikalla (alle 75v). Muistipotilaiden seulontatutkimuksia ovat tehneet myös kotihoidon hoitajat heidän omille asiakkaille, mutta ei kaikilla kotihoitoalueilla. Kotona ilman palveluja asuvien muistisairautta sairastavien seurantakäynnit tekevät muistihoitajat. Säännöllisen kotihoidon asiakkaiden seurannat on toteutettu vaihtelevasti joko kotihoidon hoitajien tai muistihoitajan toimesta.
Muistisairauksien seurannasta ja työnjaosta kotihoidon ja muistihoitajan välillä ei ole ollut sovittua toimintamallia koko Siun soten alueella, vaan jokaisessa kunnassa on toimittu hieman eri tavalla. Huhtikuussa 2021 YAMK opiskelijat Korhonen ja Veikka tekivät opinnäytetyön "Muistisairauden seuranta kotihoidossa - Seurantavastuun siirtymiseen liittyvän muutosprosessin johtaminen" yhden Pohjois-Karjalan kunnan alueella ja siitä saatujen kokemusten perusteella toimintatavan yhtenäistämisen tarve koko Siun soten alueelle korostui.
Siun soten strategian palvelulupauksen mukaan asiakas saa oikean palvelun, oikeaan aikaan, oikeassa paikassa. Palvelulupauksen mukaisesti muistipotilaan seulonnasta ja seurannasta tulee sopia sekä laatia toimivat hoito- ja palveluketjut, jotta asiakas saa palvelulupauksen mukaista palvelua.
Strategian mukaisesti toiminnan päämääränä on yhdessä tehden saavuttaa vaikuttavimmat palvelut ja yhteisillä toimintatavoilla ja toimintamalleilla tähän päämäärään on mahdollista päästä.
Kotihoidon työntekijöille tehtiin Webropol -kysely 2-3/2023 muistiasiakkaan tunnistamisesta, tutkimisesta ja seurannasta, siihen tuli 141 vastausta. Vastauksista tuli esille, ettei kotihoidon henkilöstöllä ole tietoa muistipotilaan hoito-ja palveluketjusta. Vastaajista 58% kertoi, että omalla alueella on selkeä työnjako kotihoidon ja muistihoitajan välillä muistisairauden seulonnassa ja 55% kertoi, että omalla alueella on selkeä työnjako muistisairauden seurannassa. Saman suuntaisia vastauksia tuli esille kotihoidon työntekijöiden tapaamisissa. Lisäksi työntekijöille oli epäselvää milloin seurantavastuu siirtyy muistihoitajalta kotihoidolle. Samansuuntaiset vastaukset tuli myös muistihoitajille tehdyssä kyselyssä. Kyselyjen tulokset esiteltiin kotihoitoalueille ja myös kotihoidon esihenkilöille sekä päälliköille.
Kotihoidon henkilöstön vastausten perusteella suunniteltiin ja toteutettiin kotihoidon tapaamisia. Kesän ja syksyn 2023 aikana tavattiin noin 160 kotihoidon työntekijää. Tapaamisissa käytiin läpi muistipotilaan hoitoprosessia ja olemassa olevaa terveydenhuollon muistipotilaan hoito- ja palveluketjua. Lisäksi tapaamisissa keskusteltiin hyvistä ja toimivista käytännöistä, joita voisi laajentaa käyttöön koko hyvinvointialueelle.
Hoito- ja palveluketjun sisällön arvioinnin tukena ja apuna ovat lisäksi olleet Siun soten muistihoitajat, kaksi geriatria ja neljä kotihoidon sairaanhoitajaa.
Yhteiset toimintatavat säännöllisessä kotihoidossa olevan muistioireisen tunnistamisessa ja tutkimisessa sekä muistisairautta sairastavan hoidossa ja seurannassa.
Muistiasiakas ja läheinen tietävät kenellä on vastuu hoidosta ja he voivat luottaa, että muistisairauden tilannetta seurataan aktiivisesti. Asiakkaat saavat tasalaatuista palvelua koko hyvinvointialueella.
Työntekijät eivät tee päällekkäistä työtä ja suunnitellut seurannat toteutuvat, varmistetaan hoidon jatkuvuus.
Tieto muistisairauksista, niiden tunnistamisesta, tutkimisesta, seurannasta ja hoidosta lisääntyy koko Siun soten alueella.
Kyselyt muistihoitajille ja kotihoidolle 2-3/2023.
Kotihoidon kyselyn uusinta 11-12/2023.
Palautekysely muistihoitajille 12/2023.
Jatkossa säännölliset kotihoidon ja muistihoitajien tapaamiset 2x vuodessa, jolloin hoito- ja palveluketjun toimivuutta ja muutostarpeita käydään läpi. Työntekijöiltä saadun palautteen sekä työhyvinvointikyselystä saatujen tulosten perusteella päivitetään hoito- ja palveluketjua ja siihen liittyviä työohjeita.
Säännöllisen kotihoidon muistiasiakkaan hoito- ja palveluketjun julkaisemisen jälkeen tulee aloittaa sen juurruttaminen. Tietoa siitä on jo viety kotihoitoalueille hankkeen aikana, mutta hoito- ja palveluketjun julkaisemisen jälkeen siitä tiedottamisen täytyy olla aktiivista. Tiedottamista täytyy tehdä esim. Siun soten intran kautta, mutta myös alueittain kotihoidon ja muistihoitajan yhteisissä tapaamisissa, joita on sovittu jatkettavan säännöllisesti 2 x vuodessa.
Kotihoidon muistiasiakkaan tutkimiseen ja seurantaan liittyviä koulutuksellisia tapaamisia tulee myös järjestää, että taito esim. testien tekemiseen pysyy hyvänä ja tasalaatuisena koko Siun soten alueella. Tapaamisten sisällön muistihoitajat voisivat yhdessä miettiä alueelta tulleiden toiveiden mukaan siten, että kaikilla alueilla sisällöt olisivat samat. Kotihoidolle tehdyssä kyselyssä nousi suurimpana koulutustarpeena esille muistipotilaan hoito- ja palveluketjuun liittyvät asiat sekä muistisairauksien lääkehoito, seuranta ja mittareiden käyttö. Koulutustarpeeseen on hankkeen aikana vastattu kotihoidon tapaamissa käymällä läpi terveydenhuollon hoito- ja palveluketjua sekä järjestämällä koulutusiltapäivä, jossa puhujina olivat geriatri (yleistä muistisairauksista ja niiden hoidosta), omaishoitaja ( Siun sote omaishoitajan tukena) sekä muistihoitaja (Siun soten muistipotilaan hoito- ja palveluketju).
Säännöllisen kotihoidon asiakkaan hoito- ja palveluketjua valmistellessa on keskusteltu kotihoidon hoitajien, muistihoitajien ja geriatrien kanssa hyväksi havaituista toimintatavoista. Hoito- ja palveluketjun mallina on käytetty jo olemassa olevaa terveydenhuollon muistipotilaan hoito- ja palveluketjua, jonka kävi läpi ja arvioi kokemusasiantuntija. Samalla havaittiin, että terveydenhuollon muistipotilaan hoito- ja palveluketjuun tarvittiin muutoksia, joten sen päivitys tehtiin samassa yhteydessä.