Säännöllisen kotihoidon muistiasiakkaan hoito- ja palveluketju Siun sotessa
Säännöllisen kotihoidon muistiasiakkaan hoito- ja palveluketjun tavoitteena on tarjota hyödyllistä tietoa asiakkaille ja heidän läheisilleen sekä yhtenäistää muistisairaiden hoitoa ja ammattilaisten työnjakoa Siun soten alueella.
Perustiedot
Toimintamallin nimi
Säännöllisen kotihoidon muistiasiakkaan hoito- ja palveluketjun tavoitteena on tarjota hyödyllistä tietoa asiakkaille ja heidän läheisilleen sekä yhtenäistää muistisairaiden hoitoa ja ammattilaisten työnjakoa Siun soten alueella.
Toimintamalli lyhyesti
Säännöllisen kotihoidon muistiasiakkaan hoito- ja palveluketju on luotu antamaan tietoa ja ohjeita kuinka muistiasiakkaan tutkiminen ja hoito tulee toteuttaa Siun soten alueella, jotta kaikki asiakkaat saisivat tasalaatuisen palvelun, silloin kun sitä tarvitsevat. Sen avulla muistiasiakkaat ja heidän läheisensä saavat tietoa, kuinka kotihoidossa toteutetaan muistisairauden tunnistamista, tutkimista, hoitoa ja seurantaa.
Ammattilaiset saavat hoito- ja palveluketjuista ohjeita ja tukea työhönsä muistiasiakkaita hoitaessa. Sen avulla voidaan yhtenäistää muistisairaiden hoitoa ja ammattilaisten työnjakoa Siun soten alueella.
Pohjois-Karjalan hyvinvointialue - Siun sote järjestää julkiset sosiaali- ja terveydenhuollon, pelastustoimen ja ympäristöterveydenhuollon palvelut Pohjois-Karjalassa, 13 kunnan alueella. Siun sote on toiminut Pohjois-Karjalassa jo vuodesta 2017 alkaen, ensin kuntayhtymänä ja 1.1.2023 hyvinvointialueena. Pohjois-Karjalan hyvinvointialueella asuu noin 162 540 asukasta, joista yli neljännes on 65-vuotta täyttäneitä. Työntekijöitä P-K:n hyvinvointialueella on 7780 (v.2022 lopussa).
Vuoden 2016 syksyllä, ennen kuntayhtymän aloittamista, YAMK opiskelijat Hirvonen ja Nykänen-Juvonen aloittivat opinnäytetyönsä "Muistihoitajat kehittämässä muistisairaanhoitoa Siun sotessa" yhteistyössä alueen muistihoitajien kanssa. Tuolloin aloitettiin muistihoitajien yhteisten toimintatapojen ja käytäntöjen luominen. Kuntayhtymään eli samalle työnantajalle siirryttäessä kehittämistyötä jatkettiin.
Kesäkuussa 2022 julkaistiin Siun soten terveydenhuollon muistipotilaan hoito- ja palveluketju, jonka tavoitteena on sujuvoittaa muistisairauden oikea-aikaista tunnistamista, hoitoonohjausta, lähetekäytäntöjä ja hoitoa. Hoito- ja palveluketjun tavoitteena on myös tarjota hyödyllistä tietoa potilaille ja heidän läheisilleen sekä yhtenäistää muistisairaiden hoitoa ja ammattilaisten työnjakoa Siun soten alueella. Se sisältää omat osiot potilaalle ja läheisille sekä ammattilaiselle. Hoito-ja palveluketju perustuu ensisijaisesti Muistisairauksien käypä hoito- suositukseen (2021) sekä näyttöön perustuvaan lääketieteeseen.
Muistisairauteen sairastuu Pohjois-Karjalassa vuosittain arviolta 855 henkilöä. Keskivaikeaa tai vaikeaa muistisairautta sairastaa arviolta 4060 henkilöä ja lievää tai varhaisen vaiheen muistisairautta arviolta 2000 henkilöä. Työikäisenä muistisairauteen sairastuneita on noin 200. Muistioireisten potilaiden seulontatutkimuksia tekevät pääsääntöisesti muistihoitajat. Diagnoosit tehdään joko geriatrisella muistipoliklinikalla (yli 75v) tai neurologian poliklinikalla (alle 75v). Muistipotilaiden seulontatutkimuksia ovat tehneet myös kotihoidon hoitajat heidän omille asiakkaille, mutta ei kaikilla kotihoitoalueilla. Kotona ilman palveluja asuvien muistisairautta sairastavien seurantakäynnit tekevät muistihoitajat. Säännöllisen kotihoidon asiakkaiden seurannat on toteutettu vaihtelevasti joko kotihoidon hoitajien tai muistihoitajan toimesta.
Säännöllisen kotihoidon asiakkaan hoito- ja palveluketjua valmistellessa on keskusteltu kotihoidon hoitajien, muistihoitajien ja geriatrien kanssa hyväksi havaituista toimintatavoista. Hoito- ja palveluketjun mallina on käytetty jo olemassa olevaa terveydenhuollon muistipotilaan hoito- ja palveluketjua, jonka kävi läpi ja arvioi kokemusasiantuntija. Samalla havaittiin, että terveydenhuollon muistipotilaan hoito- ja palveluketjuun tarvittiin muutoksia, joten sen päivitys tehtiin samassa yhteydessä.
Säännöllisen kotihoidon muistiasiakkaan hoito- ja palveluketjun valmistumisen jälkeen tiedottaminen niistä intrassa, kotihoidon esihenkilöpalaverissa sekä muistihoitajien ja kotihoidon työntekijöiden tapaamisissa. Hoito- ja palveluketjun ja siihen liitettyjen työohjeiden sekä nettilinkkien tarkistaminen säännöllisesti (1x v) ja niiden päivittäminen tarvittaessa.
Kotihoidolle ja muistihoitajille tehtyjen kyselyjen perusteella tuli ilmi, ettei työntekijöillä ollut selkeää tietoa kuka, milloin ja miten muistisairautta sairastavan seurannat toteuttaa, myös tunnistamiseen ja seulontaan liittyvää epätietoisuutta oli. Kotihoidon ja muistihoitajien tapaamisissa tuli esille, että yhteistyön tekemisen halu on, mutta yhteisiä toimintatapoja kaivattiin. Säännöllisen kotihoidon muistiasiakkaan hoito- ja palveluketjun avulla on tehty näkyväksi yhteisesti sovitut toimintatavat ja työnjaosta on sovittu.
Kehittämistyön alussa 2–3/2023 kotihoidolle tehtiin siis kysely muistiasiakkaan tunnistamisesta, tutkimisesta sekä seurannasta, jotta saatiin tietoa sen hetkisestä tilanteesta. Sama kysely uusittiin 11–12/2023, jotta nähtiin, oliko interventiolla ollut muutosta alkuvaiheeseen verrattuna. Uusintakyselyn perusteella kotihoidon työntekijöiden muistiosaaminen oli hieman parantunut (perustason osaaminen 69 % ->79 %). Lisäksi 33 % vastaajista koki oman muistiosaamisen parantuneen viimeisen vuoden aikana. Työnjako muistihoitajan ja kotihoidon välillä oli parantunut muistisairauden seulonnassa (58 % -> 63 %) ja muistisairauden seurannassa (55 % -> 60 %). Muistipotilaan hoito- ja palveluketjuun oli Siun soten intrassa tutustunut ensimmäisen kyselyn perusteella 30 % vastaajista ja toisen kyselyn perusteella 37 % vastaajista.
Muistihoitajille tehdyn palautekyselyn vastausten perusteella konsultaatiot ja yhdessä pohtiminen oli kotihoidon kanssa lisääntynyt viimeisen vuoden aikana. Tämä lisäsi motivaatiota tehdä yhteistyötä muistiasiakkaan parhaaksi.