Sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaaminen Kainuun hyvinvointialueella
RRP2/P4/INV3/TP1
Luodaan sote-kirjaamisen moniammatillinen verkostorakenne hyvinvointialueelle
Yhdenmukaistetaan kirjaamisen perehdytystä ja osaamista
Ajantasaistetaan kirjaamisen ohjeita
Arvioidaan vaikutus paikallisilla ja kansallisilla mittareilla
Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisvastuu siirtyi kunnilta ja kuntayhtymiltä hyvinvointialueille 1.1.2023. Uudistuksella halutaan turvata yhdenvertaiset palvelut, kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja sekä hillitä kustannusten kasvua. Alueiden rahoitus perustuu suurelta valtion rahoitukseen ja on laskennallista. Sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaaminen on laissa säädeltyä. Nykyisen lainasäädännön ja hyvinvointialueiden rahoitusmallin huomioiminen on tärkeää sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaamisen kehittämisessä. Kirjaamalla oikein ja kattavasti voidaan vaikuttaa tiedon oikeellisuuteen ja läpinäkyvyyteen sekä tuottaa luotettavaa tietoa Kainuun hyvinvointialueen tietojohtamisen tueksi ja kansalliseen vertailuun.
Sosiaalihuollon kirjaamisvelvollisuuteen liittyvä lainsäädäntö on päivittynyt. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä 703/2023 (myöhemmin Asiakastietolaki) tuli voimaan 1.1.2024. Asiakastietolakiin yhdistettiin aiemmin eri lakeihin ja asetuksiin sisältynyt keskeinen, asiakastietojen käsittelyä koskeva sääntely. Aiempi sääntely, eli laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (784/2021), laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista (254/2015), sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista (94/2022) sekä sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annettuun lakiin (812/2000) ja potilaan asemasta ja oikeuksista annettuun lakiin (785/1992) sisältyneet asiakastietojen käsittelyä koskeneet säännökset on kumottu.
Asiakastietolaissa säädetään asiakastietojen käsittelyn yleisistä periaatteista, kuten salassapidosta, vaitiolovelvollisuudesta ja käyttöoikeuksista, rekisterinpitäjyydestä ja rekistereistä, asiakasasiakirjoihin kirjattavista tiedoista sekä tiedonsaantioikeuksista ja asiakastietojen luovutuksista. Lisäksi asiakastietolaissa ovat säännökset Kansaneläkelaitoksen (Kela) ylläpitämistä valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista eli Kanta-palveluista ja muista asiakastietojen käsittelyssä käytettävistä tietojärjestelmistä.
Kainuun hyvinvointialueella ei lähtötilanteessa ollut aukikirjoitettua selkeää rakennetta kirjaamisen järjestäytymiseen. Hyvinvointialueen kirjaamista vastaavien rakenteiden aukikirjoittaminen tukee kirjaamisen kehittämistä ja koordinointia.
Hyvinvointialueella työskenteli noin kymmenen Kansa-Koulu -hankkeiden kouluttamaa kirjaamisasiantuntijaa, jotka kokoontuivat keskimäärin kerran vuodessa ja muutoin heidän välillään ei tapahtunut yhteydenpitoa.
Kirjaamiseen liittyvät ohjeet ovat osin päivittämättä tai ne liittyvät tietojärjestelmän tekniseen käyttöön. Ajantasaiset ja yhdenmukaiset ohjeet vaikuttavat tuotettavan tiedon oikeellisuuteen.
Kirjaamisen perehdytys ei ole tasalaatuista, eikä siihen ole kaikilta osin suunnitelmaa. Kirjaamisen osaaminen lähtee perehdytyksestä.
Kirjaamisen ja tilastoinnin vaikuttavuuden arviointiin ja tiedon jakamiseen tarvitaan suunnitelma. Suunnitelmallisella vaikuttavuuden arvioinnilla tuetaan tietojohtamista.
Kirjaamisen koordinointi sosiaali- ja terveydenhuollossa: Kirjaamisen tuki- ja ohjausryhmä: Ylemmät esihenkilöt, järjestelmäasiantuntijat, erityisasiantuntijat, koulutuspäällikkö sekä muut asiantuntijat. Tehtävänä kirjaamista koskeva päätöksenteko. Sosiaalihuollon, erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon sekä suun ja hampaiden terveydenhuollon kirjaamisen osalta valitut vastuuhenkilöt, joiden tehtävänä on jakaa yhteisvastuuta ja tiedonkulkua. Pienryhmän kokoonpano määräytyy kehittämistoimen mukaan. Pienryhmän tehtävänä on vahvistaa ja varmistaa kehittämistoiminnan oikeellisuus sekä tukea implementointia käytäntöön. Kirjaamisen yhdyshenkilöt ja kirjaamisasiantuntijat ovat sosiaali- ja terveydenhuollon käytännön työn tekijöitä. Tehtävänä on edistää oman palvelualueensa kirjaamisen käytänteitä, varmistaa olemassa olevien ja tulevien kirjaamiskäytänteiden toimivuutta sekä käyttöönottoa, toimia hyvien käytänteiden tiedonvälittäjänä ja tukea oman palvelualueensa kirjaamisen perehdyttämistä ja työnopastusta.
Yhteiskehittämisen lähtökohtana on haasteiden tunnistaminen ja yhteistyön tekeminen. Yhteistyö muiden hyvinvointialueiden kanssa, hyvien käytänteiden löytäminen päätöksenteon tukena sekä yhteinen tavoite tukevat toimintaa. Pienryhmät, kirjaamisyhdyshenkilöt ja kirjaamisen asiantuntijat toimivat oman palvelualueensa kirjaamisen kehittämisessä, toiminta on konkreettista kehittämistyötä, jossa toivottavat vaikutukset heijastuvat ketterästi käytännön työhön. Yhteistyötä pyritän vahvistamaan myös eri palvelualueiden välillä jakamalla tietoa ja osaamista.
Kuva
Toimintamallin kohderyhmänä ovat sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset ja organisaation johto. Toimintamallin lopputuloksella on myös merkitystä hyvinvointialueen asukkaiden tiedonsaantiin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotannosta sekä siihen, millaisia palveluita jatkossa tuotetaan.
Kehittämistyötä tehdään moniammatillisesti huomioiden esimerkiksi tiedolla johtamisen rakenteet, kirjaamisen nykytila ja sosiaali- ja terveydenhuollon ammattiryhmien erilaiset kirjaamisosaamisen tarpeet. Kehittämistyö kiinnittyy tiedolla johtamiseen, alkuvaiheessa erityisesti rakenteisten tietosisältöjen kirjaamisosaamisen kehittämiseen.