Sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaaminen Kainuun hyvinvointialueella
RRP2/P4/INV3/TP1
Luodaan sote-kirjaamisen moniammatillinen verkostorakenne hyvinvointialueelle
Yhdenmukaistetaan kirjaamisen perehdytystä ja osaamista
Ajantasaistetaan kirjaamisen ohjeita
Arvioidaan vaikutus paikallisilla ja kansallisilla mittareilla
Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisvastuu siirtyi kunnilta ja kuntayhtymiltä hyvinvointialueille 1.1.2023. Uudistuksella turvataan yhdenvertaiset palvelut, kavennetaan hyvinvointi- ja terveyseroja sekä hillitään kustannusten kasvua. Hyvinvointialueiden rahoitus perustuu suurelta osin valtion rahoitukseen ollen laskennallista. Sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaaminen on laissa säädeltyä, joka vaikuttaa hyvinvointialueiden rahoitukseen. Nykyisen lainasäädännön ja hyvinvointialueiden rahoitusmallin huomioiminen on tärkeää sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaamisen kehittämisessä. Kirjaamalla oikein ja kattavasti voidaan vaikuttaa tiedon oikeellisuuteen ja läpinäkyvyyteen sekä tuottaa luotettavaa tietoa Kainuun hyvinvointialueen tietojohtamisen tueksi ja kansalliseen vertailuun.
Sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaamisvelvollisuuteen liittyvä lainsäädäntö on päivittynyt. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä 703/2023 (myöhemmin Asiakastietolaki) tuli voimaan 1.1.2024. Asiakastietolakiin yhdistettiin aiemmin eri lakeihin ja asetuksiin sisältyneet keskeiset, asiakastietojen käsittelyä koskevat sääntelyt. Aiemmat sääntelyt, eli laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (784/2021), laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista (254/2015), sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista (94/2022) sekä sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annettuun lakiin (812/2000) ja potilaan asemasta ja oikeuksista annettuun lakiin (785/1992) sisältyneet asiakastietojen käsittelyä koskeneet säännökset on kumottu.
Asiakastietolaissa säädetään asiakastietojen käsittelyn yleisistä periaatteista, kuten salassapidosta, vaitiolovelvollisuudesta ja käyttöoikeuksista, rekisterinpitäjyydestä ja rekistereistä, asiakasasiakirjoihin kirjattavista tiedoista sekä tiedonsaantioikeuksista ja asiakastietojen luovutuksista. Lisäksi asiakastietolaissa ovat säännökset Kansaneläkelaitoksen (Kela) ylläpitämistä valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista eli Kanta-palveluista ja muista asiakastietojen käsittelyssä käytettävistä tietojärjestelmistä.
Kainuun hyvinvointialueella ei lähtötilanteessa ollut aukikirjoitettua selkeää rakennetta kirjaamisen järjestäytymiseen. Hyvinvointialueen kirjaamista vastaavien rakenteiden aukikirjoittaminen tukee kirjaamisen kehittämistä ja koordinointia.
Hyvinvointialueella työskenteli noin kymmenen Kansa-Koulu -hankkeiden kouluttamaa kirjaamisasiantuntijaa, jotka kokoontuivat keskimäärin kerran vuodessa ja muutoin heidän välillään ei tapahtunut yhteydenpitoa eikä toiminta ollut koordinoitua.
Kirjaamiseen liittyvät ohjeet ovat osin päivittämättä tai ne liittyvät tietojärjestelmän tekniseen käyttöön. Ajantasaiset ja yhdenmukaiset ohjeet vaikuttavat tuotettavan tiedon oikeellisuuteen.
Kirjaamisen perehdytys ei ole tasalaatuista, eikä siihen ole kaikilta osin suunnitelmaa. Kirjaamisen osaamisen kehittyminen alkaa perehdytyksestä.
Kirjaamisen ja tilastoinnin vaikuttavuuden arviointiin ja tiedon jakamiseen tarvitaan suunnitelma. Suunnitelmallisella vaikuttavuuden arvioinnilla tuetaan tietojohtamista.
Kirjaamisen koordinointi sosiaali- ja terveydenhuollossa
Kirjaamisen tuki- ja ohjausryhmät: Sekä terveydenhuollossa että sosiaalihuollossa toimii omat itsenäiset ryhmänsä. Ryhmiin kuuluu ylemmät esihenkilöt, asiakas- ja potilastietojärjestelmäasiantuntijat, erityisasiantuntijat, koulutuspäällikkö sekä muut asiantuntijat. Ryhmän tehtävänä on kirjaamista koskeva päätöksenteko. Sosiaalihuollon, erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon sekä suun ja hampaiden terveydenhuollon kirjaamisen osalta on valittu vastuuhenkilöitä, joiden tehtävänä on jakaa kirjaamisen yhteisvastuuta ja tiedonkulkua.
Kirjaamisyhdyshenkilöverkosto: Verkostoon kuuluu kirjaamisyhdyshenkilöitä ja Kansa-koulu -hankkeiden kouluttamia kirjaamisasiantuntijoita. Kirjaamisyhdyshenkilöt ja kirjaamisasiantuntijat ovat sosiaali- ja terveydenhuollon käytännön työn tekijöitä. Verkoston jäsenten tehtävänä on edistää oman palvelualueensa kirjaamisen käytänteitä, varmistaa olemassa olevien ja tulevien kirjaamiskäytänteiden toimivuutta sekä käyttöönottoa, toimia hyvien käytänteiden tiedonvälittäjänä ja tukea oman palvelualueensa kirjaamisen perehdyttämistä ja työnopastusta. Kirjaamisyhdyshenkilöt ja kirjaamisasiantuntijat toimivat oman palvelualueensa kirjaamisen kehittämisessä. Toiminta on konkreettista kehittämistyötä, jossa toivottavat vaikutukset heijastuvat ketterästi käytännön työhön. Verkoston tehtävänä on vahvistaa ja varmistaa kehittämistoiminnan oikeellisuus sekä tukea implementointia käytäntöön.
Kirjaamisasioiden yhteiskehittämisen lähtökohtana on haasteiden tunnistaminen ja yhteistyön tekeminen. Yhteistyö muiden hyvinvointialueiden kanssa, hyvien käytänteiden löytäminen päätöksenteon tueksi sekä yhteinen tavoite tukevat toimintaa. Yhteistyötä pyritän vahvistamaan myös eri palvelualueiden välillä jakamalla tietoa ja osaamista. Tavoitteena on luoda sosiaali- ja terveydenhuoltoon yhteinen kirjaamisen tuki-/ohjausryhmä, jotta keskusteluun voidaan nostaa sosiaali- ja terveydenhuollon yhteiset palvelut ja siihen liittyvä tarve keskustella eri palvelujen välisestä yhteiskirjaamisesta.
Toimintamallin kohderyhmänä ovat sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset ja organisaation johto. Toimintamallin lopputuloksella on myös merkitystä hyvinvointialueen asukkaiden tiedonsaantiin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotannosta sekä siihen, millaisia palveluita jatkossa tuotetaan.
Kehittämistyötä tehdään moniammatillisesti huomioiden esimerkiksi tiedolla johtamisen rakenteet, kirjaamisen nykytila ja sosiaali- ja terveydenhuollon ammattiryhmien erilaiset kirjaamisosaamisen tarpeet. Kehittämistyö kiinnittyy tiedolla johtamiseen, alkuvaiheessa erityisesti rakenteisten tietosisältöjen kirjaamisosaamisen kehittämiseen.