Sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaamisen kehittäminen ja ylläpito Kainuun HVA:lla

RRP2/P4/INV3/TP1

Luodaan sote-kirjaamisen moniammatillinen verkostorakenne hyvinvointialueelle

Yhdenmukaistetaan kirjaamisen perehdytystä ja osaamista 

Ajantasaistetaan kirjaamisen ohjeita

Arvioidaan vaikutus paikallisilla ja kansallisilla mittareilla

Toimintamallin nimi
Sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaamisen kehittäminen ja ylläpito Kainuun HVA:lla
Toimintamallin lyhyt kuvaus

RRP2/P4/INV3/TP1

Luodaan sote-kirjaamisen moniammatillinen verkostorakenne hyvinvointialueelle

Yhdenmukaistetaan kirjaamisen perehdytystä ja osaamista 

Ajantasaistetaan kirjaamisen ohjeita

Arvioidaan vaikutus paikallisilla ja kansallisilla mittareilla

Toteutuspaikka
Kainuun hyvinvointialue
Paikkakunta, maakunta tai hyvinvointialue
Kainuun hyvinvointialue
Toimintamallin rahoittaja
Muu EU-rahoitus
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)

Tekijä

Satu Mikkonen

Luotu

20.11.2023

Viimeksi muokattu

27.06.2025
Ratkaisun perusidea

Kirjaamisen kehittäminen ei kohdistu vain yhteen osa-alueeseen, sillä sote-kirjaamisen kehittämisen tarpeissa on eroavaisuuksia. Kirjaamisen kehittämisen kokonaisuutta on kuitenkin pyritty tarkastelemaan yhtenäisenä niiltä osin, kuin se on mahdollista esimerkiksi organisaatiorakenteen, kirjaamisen roolien, viestinnän ja osin perehdytyksen näkökulmista. 

Toimintaympäristö

Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisvastuu siirtyi kunnilta ja kuntayhtymiltä hyvinvointialueille 1.1.2023. Uudistuksella turvataan yhdenvertaiset palvelut, kavennetaan hyvinvointi- ja terveyseroja sekä hillitään kustannusten kasvua. Hyvinvointialueiden rahoitus perustuu suurelta osin valtion rahoitukseen ollen laskennallista. Sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaaminen on laissa säädeltyä. Kirjaamalla oikein ja kattavasti voidaan vaikuttaa tiedon oikeellisuuteen ja läpinäkyvyyteen sekä tuottaa luotettavaa tietoa Kainuun hyvinvointialueen tietojohtamisen tueksi ja kansalliseen vertailuun.

Sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaamisvelvollisuuteen liittyvä lainsäädäntö on päivittynyt. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä 703/2023 (myöhemmin Asiakastietolaki) tuli voimaan 1.1.2024. Asiakastietolakiin yhdistettiin aiemmin eri lakeihin ja asetuksiin sisältyneet keskeiset, asiakastietojen käsittelyä koskevat sääntelyt. Aiemmat sääntelyt, eli laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (784/2021), laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista (254/2015), sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista (94/2022) sekä sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annettuun lakiin (812/2000) ja potilaan asemasta ja oikeuksista annettuun lakiin (785/1992) sisältyneet asiakastietojen käsittelyä koskeneet säännökset on kumottu.

Asiakastietolaissa säädetään asiakastietojen käsittelyn yleisistä periaatteista, kuten salassapidosta, vaitiolovelvollisuudesta ja käyttöoikeuksista, rekisterinpitäjyydestä ja rekistereistä, asiakasasiakirjoihin kirjattavista tiedoista sekä tiedonsaantioikeuksista ja asiakastietojen luovutuksista. Lisäksi asiakastietolaissa ovat säännökset Kansaneläkelaitoksen (Kela) ylläpitämistä valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista eli Kanta-palveluista ja muista asiakastietojen käsittelyssä käytettävistä tietojärjestelmistä.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Toimintamallin kohderyhmänä ovat sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset ja organisaation johto. Toimintamallin lopputuloksella on myös merkitystä hyvinvointialueen asukkaiden tiedonsaantiin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotannosta sekä siihen, millaisia palveluita jatkossa tuotetaan. 

Kehittämistyötä tehdään moniammatillisesti huomioiden esimerkiksi tiedolla johtamisen rakenteet, kirjaamisen nykytila ja sosiaali- ja terveydenhuollon ammattiryhmien erilaiset kirjaamisosaamisen tarpeet. Kehittämistyö kiinnittyy tiedolla johtamiseen, alkuvaiheessa erityisesti rakenteisten tietosisältöjen kirjaamisosaamisen kehittämiseen. 

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Kirjaamiselle on luotu organisaatiorakenne ja eri rooleille on määritelty tehtäväkuvaus. Kirjaamisverkosto tukee yhtenäisten käytäntöjen luomista, kirjaamisen laatua ja luotettavuutta ja jalkauttamista organisaatiossa. Verkoston kautta voidaan myös varmistaa, että kirjaamiskäytännöt noudattavat voimassa olevaa lainsäädäntöä.  Terveydenhuollossa toimii 38  ja sosiaalihuollossa 37 kirjaamisen yhdyshenkilönä. Yhdyshenkilöt ovat käytännön substanssisosaajia ja mukana on myös esihenkilöitä.  Yhdyshenkilöt ovat merkittävässä roolissa kansallisten kirjaamisohjeiden ja käytännön yhteen sovittamisessa. Kirjaamiseen liittyviä toiminnallisia haasteita ja ratkaisuja haasteisiin on mietitty yhteisesti. Hankkeen aikana organisaatiorakenteen mukaiset ryhmät ovat kokoontuneet säännöllisesti. Rakenteen olemassa olo mahdollistaa hyvinvointialueen sisäisen yhteistyön ja vahvistaa kirjaamiseen liittyvän tiedon implementointia. 

Viestinnän osalta on luotu kirjaamiseen yhteisiä Teams-tiimejä, luotu sisäisiä rakenteita ja pidetty kirjaamiseen liittyviä kehittämisen vartteja.  Osana toimintaa on ollut THL tilastojen seuranta ja osin kirjaamisen seurantamallien rakentaminen. Kirjaamisen perehdytykseen on laadittu kirjaamisen perehdytyksen muistilistoja sekä erillisiä yksikkökohtaisia perehdytysmateriaaleja. Lisäksi hankkeen aikana on luotu terveydenhuollon kirjaamisen perehdytyksen verkkokurssi. Yhdenmukainen ja laadukas kirjaaminen mahdollistaa paremman tiedon hyödyntämisen johtamisessa, päätöksenteossa ja raportoinnissa. Organisaatio voi analysoida palvelutarpeita, resurssien käyttöä ja vaikuttavuutta luotettavan tiedon perusteella. 

 

Arvioinnin tulokset tiivistettynä
  • Terveydenhuollon palvelualueille on muodostunut omia kirjaamisen kehittämisen työryhmiä
  • Joiltakin osin terveydenhuollon kirjaamisen sisällöt ovat selkeytyneet
  • Kansallista tietoa "osataan" hakea ja hyödyntää
  • Kirjaamisen kokonaisuuden laajuus ja kehitettävät osa-alueet ovat tulleet yllätyksenä ihmisille. Tietoisuus kirjaamisen kokonaisuudesta on lisääntynyt.
Vinkit toimintamallin soveltajille

Substanssiosaajien mukaan ottaminen kehittämistyöhön heti alusta alkaen on erittäin tärkeää kehittämisentyön juurruttamisen vuoksi. Kirjaamisen kehittäminen vie aikaa ja vaatii myös käytännön työntekijöiltä osaamista. Osaamisessa voi olla paljon vaihtelevuutta, jonka vuoksi työryhmissä työskentelevät tarvitsevat eritasoista tukea.  Esihenkilöiden läsnäolo kehittämistyössä ja päätöksenteossa parantaa kirjaamisen vaatimusten  ymmärtämystä myös esihenkilön näkökulmasta.

Kehittämisen vaihe

Kehitteillä

Ilmiöt

Kohderyhmä