Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö ikääntyneen Kanta-Hämäläisen akuuttitilanteessa -Sujuvat palvelut -valmennus, Kanta-Hämeen hyvinvointialue, (RRP, P4, I1)

Kuvataan sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön toimintamalli, jossa ikääntyneen Kanta-Hämäläisen akuuttitilanteessa palvelutarpeeseen vastataan tarkoituksenmukaisella palvelulla. 

Toimintaympäristö

Kanta-Hämeen hyvinvointialueen muodostaa 11 kuntaa, joita kuvaa hajautuneisuus kolmeen seutuun: Forssan seutuun (Forssa, Humppila, Jokioinen, Tammela, Ypäjä), Hämeenlinnan seutuun (Hattula, Hämeenlinna, Janakkala) ja Riihimäen seutuun (Hausjärvi, Loppi, Riihimäki). Vuoden 2023 lopussa Kanta-Hämeen asukkaista 75-vuotta täyttäneitä oli 22 111henkilöä. 

 

Liitteet
Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Kehittämisessä sitoudumme Kanta-Hämeen hyvinvointialueen strategian neljän painopistealueen edistämiseen: 

Järjestämme vaikuttavat palvelut

Suunnittelemme ja järjestämme palvelumme niin, että ne vastaavat asiakasryhmien kokoa ja tarpeita. Vaikuttavuus saavutetaan oikein mitoitettujen palvelujen tehokkaalla tuottamisella ja systemaattisella kehittämisellä.

Autamme sopivalle polulle

Sopivan palvelupolun löytyminen vaatii asiakasymmärrystä ja näkemystä - syliä, johon voi tukeutua. 

Osaamme ennakoida

Toimimme aidon ennakoivasti ja varaudumme ympäristön muutoksiin niin, että kaikki kantahämäläiset voivat paremmin. 

Onnistumme toisiimme luottaen

Pyrimme johtamisessamme selkeyteen ja johdonmukaisuuteen. Hyvä johtaminen ja luottamus ovat avaimia työhyvinvointiin ja yhteiseen onnistumiseen. 

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Lähtötilanne:

  • asiakkaan palveluprosessi sekava ja läpimenoaika pitkä
  • ei kotiin tarjottavia palveluita, asiakas ohjattu raskaiden palveluiden piiriin (yhteispäivystys, kriisipaikka)

Juurisyyt:

  • liikaa yhteydenottokanavia
  • palveluntarve virka-ajan ulkopuolella, mutta toimijoita ja resursseja käytettävissä vähemmän
  • akuuttitilanteessa kotiin vietävien palveluiden valikoima puutteellinen
  • ammattilaisten/yksiköiden yhteistyö ei toimi ja yhteiset toimintaohjeet puuttuvat
  • näkymät järjestelmissä ja tilannekuvan luominen vaikeaa
  • ennaltaehkäisevää matalan kynnyksen ohjausta ja neuvontaa ei riittävästi tarjolla. 
Liitteet
Kuva
Lähtötilannekuvaus lokakuussa 2023
Ensimmäisessä lähivalmennuksessa tehty lähtötilannekuvaus
Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Kehittäjäjoukossamme on mukana asiakasosallistuja ja Kanta-Hämeen hyvinvointialueen ammattilaisia 4 eri toimialueelta ja kuudesta eri tulosyksiköstä: 

Reijo Saari, asiakasosallistuja​

Jukka Ikonen, sosiaali- ja Kriisipäivystys​

Sari Valaja-jokinen, kotisairaala​

Rita Juvonen, asiakasohjaus​

Maria Mantere, kotihoito

Lotte Seeck, yhteispäivystys​

Toni Lindholm, ensihoito​

Tuuli Vuolahti, projektiasiantuntija

Liitteet
Kuva
Kehittäjäjoukko
Valmennusryhmän jäsenet kolmannessa lähivalmennuksessa
Tavoiteltu muutos

Pohjantähtitavoite: 

Yli 75-vuotiaiden yhteispäivystyskäynnit/kriisisijoitukset vähenevät 20 % ja asiakaskokemus paranee vuoden 2025 loppuun mennessä

Välitavoitteet: 

- Akuuttitilanteessa kotiin annettavien palveluiden aloitusten määrä nousee 20 %/vuosi

- Asiakas tietää mihin ottaa yhteyttä, yhteydenotto palveluihin on helppoa ja vastausaika lyhyt.

Muutoksen mittaaminen

Kohderyhmän ja ilmiön tavoittaminen käytössä olevien lukuisien eri järjestelmien tuottaman datan valossa oli hyvin haastavaa. Lähtötilanteen selvittämiseksi keräsimme toimialoilta informaatiota joka voisi liittyä kehitettävään ilmiöön. Kehittämisen tueksi ja ilmiön tarkentamiseksi toteutimme ammattilaisille kyselyjä asiakasohjauksessa, sosiaali- ja kriisipäivystyksessä, ensihoidossa ja yhteispäivystyksessä. Järjestelmien luvut ja ammattilaiskyselyt vahvistivat valmennusryhmän käsitystä ilmiön olemassaolosta ja sen juurisyistä. 

Pohjantähti- ja välitavoitteiden sekä PDSA-suunnitelmien asettamisen reunaehtona oli, että niitä pitää pystyä mittaamaan kehittämisen aikana. Päädyimme siihen, että mittaamme ja seuraamme valmennuksen ajan kuukausittain seuraavia asioita yli 75- vuotiaiden osalta. 

Asiakasohjaus: Yhteydenottomäärät, tuen tarpeen ilmoitukset, turvapuhelinhälytykset.

Ensihoito: Ensihoidon tehtävämäärä, d-tehtävät, käynnit ja puhelut. 

Kotisairaala: Gerbiilin käyntien ja puheluiden määrä.

Sosiaali- ja kriisipäivystys: Kriisisijoitusten määrä, akuuttitilanteissa aloitetut kotihoidon käynnit.

Yhteispäivystys: Yli 75-vuotiaiden käyntimäärät, läpimenoaika, e-käyntien määrä. 

 

Liitteet
Kuva
Datan keruun keskeiset huomiot
Keräsimme lähtötilanteessa yksiköistä saatavilla olevia järjestelmien tuottamia lukuja, joita täydensimme ammattilaisille tehtyjen kyselyjen avulla.
Toteutussuunnitelma

Lyhyen aikavälin ketteriksi kokeiluiksi sovimme,

Asiakasohjaus: Matalan kynnyksen ohjauksen ja neuvonnan kehittäminen

Ensihoito: Tilannekuva nopeammin, Lifecaren käytön pilotointi

Kotisairaala & ensihoito: Liikkuva yksikkö Gerbiilin 24/7 toiminnan aloitus ja laajentaminen koko alueelle

Sosiaali- ja kriisipäivystys & kotihoito: Akuuttilanteessa kotihoidon aloitus, prosessikuvaus ja vastuunjakotaulukko

Yhteispäivystys: Palveluiden kohdentaminen ja läpimenoajan lyhentäminen asiakasviestintää ja kuljetuskäytänteitä kehittämällä

Pitkän aikavälin harkittaviksi toimenpiteiksi tunnistimme,  

Toimiva 116117 sotearvio (tällä hetkellä vain terveydenhuollon arvio)

Palveluohjaus toimii virka-ajan ulkopuolella (tällä hetkellä vain virka-aikana)

Potilaskoordinaatio toimii virka-ajan ulkopuolella (tällä hetkellä vain virka-aikana)

Jatkohoito vuodeosastolla 24/7 (tällä hetkellä vain virka-aikana)

Kaikilla palvelun piirissä olevilla on lääketieteellinen ennakoiva hoitosuunnitelma (tällä hetkellä vain hyvin harvoilla)

 Akuuttitilanteiden perhehoito (tällä hetkellä ei ole tarjolla)

Päivystykseen neuvontapiste ja/tai vahvistetaan yhteispäivystyksen so-ohjauksen osaamista (tällä hetkellä ei so-puolen osaajia)

Kaikkia koskevat toimenpiteet:

Verkostoidutaan rohkeasti toisten ammattilaisten/yksiköiden kanssa

Informoidaan ja sitoutetaan yksikköjä kehittämiseen ja muutoksien tekemiseen

Arvioidaan toiminta-ohjeiden olemassaolo ja tehdään niitä tarvittaessa

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmänämme on ikäihmiset, joilla on kotona pärjäämisen haasteita akuutisti. He ohjautuvat päivystykseen/kriisipaikalle tai heidän tilanteestaan soitetaan 112. 

Akuuttitilanteella tarkoitamme ikäihmisten äkillistä avuntarvetta, jossa kotona pärjäämättömyyteen on ammattilaisten yksin tai yhdessä toisen ammattilaisen kanssa reagoitava välittömästi.

Lupauksemme asiakkaalle: 

”Yksi yhteydenotto ja etsimme kanssasi ratkaisuja akuuttitilanteeseesi ”

 

 

Muiden kehittämien ratkaisujen hyödyntäminen

Akuuttitilanteessa ei ole voitu aloittaa uudelle asiakkaalle kotihoidon palvelua heti, vaan se on edellyttänyt asiakasohjauksen palvelutarpeen arviointia, jolloin aloituksen viive asiakkaalle on vähintään ollut yksi arkipäivä. 

Ideointi

Akuuttitilanteessa kotihoidon palvelu pitää pystyä aloittamaan viivytyksettä, jotta vältytään asiakkaan ohjaamiselta yhteispäivystykseen tai kriisipaikalle. Vaihtoehtoina on, että palvelutarpeen arviointi pystytään toteuttamaan asiakasohjauksesta päivystyksellisesti virka-ajan ulkopuolella tai se, että palvelu aloitetaan sosiaali- ja kriisipäivystyksen ja kotihoidon yhteistyönä ja palvelutarpeen arviointi tehdään mahdollisimman pian virka-aikana. 

Idean valinta

Kutsuimme  asiakasohjauksen, kotihoidon ja sosiaali- ja kriisipäivystyksen johtajia yhteistyökokoukseen, jossa kerroimme haasteesta sekä esitimme vaihtoehtoisia tapoja kehittää toimintatapaa. Toimijoiden lisääminen virka-ajan ulkopuolelle satunnaisten tehtävien hoitamiseksi on taloudellisesti kuormittava vaihtoehto. Ideaksi valittiin se, että virka-ajan ulkopuolella uuden asiakkaan kotihoito aloitetaan sosiaali- ja kriisipäivystyksen ja kotihoidon toimesta asiakkaalle. 

Idean konkretisointi ja visualisointi

Uuden asiakkaan kotihoidon aloituksen prosessin kuvaamiseksi päätettiin järjestää työpaja ammattilaisille. Työpaja toteutettiin Teams-yhteydellä ja sinne kutsuttiin ammattilaisia sosiaali- ja kriisipäivystyksestä, asiakasohjauksesta sekä kotihoidon arviointi- ja kuntoutustiimistä sekä työnjaosta. Työpajoissa ammattilaiset jaettiin kahteen ryhmätilaan pohtimaan kuvitteellista asiakastilannetta ja sitten kokoonnuttiin vielä yhteiseen tilaan keskustelemaan tehdyistä ratkaisuehdotuksista. Työpajojen tuottaman materiaalin avulla tehtiin luonnokset prosessikuvauksesta ja toimijoiden vastuunjakotaulukosta, jotka lähetettiin vielä työpajoihin osallistuneille kommentoitavaksi. Luonnokset käsitellään johdon yhteistyökokouksessa ja sovitaan, miten uusi toimintatapa perehdytetään ammattilaisille ja jalkautetaan käyttöön. 

Idean testaus asiakkaalla

Ideaa ei ole tarkoitus pilotoida. Uusi toimintatapa otetaan koko alueella käyttöön samaan aikaan ja sitä tarvittaessa hienosäädetään matkan varrella. 

Ratkaisun testaaminen

Uusi toimintatapa toteutetaan olemassa olevilla resursseilla ja tavoiteaikataulu käyttöönotolle on lokakuu 2024. Toimintavan toimivuutta arvioidaan yhteistyökokouksissa. 

Kokeilun tavoitteet

Ikääntyneen akuuttitilanteessa uutena ratkaisuvaihtoehtona on kotiin tuotettava palvelu ja hänen ei välttämättä tarvitse mennä yhteispäivystykseen tai kriisipaikalle avun saamiseksi.  

Vinkit toimintamallin soveltajille

Asiakasosallistujamme on ollut alusta alkaen mukana kaikissa valmennusryhmän viikkokokouksissa ja lähivalmennuksissa. Asiakasosallistuja on usein kokenut että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmän ja toimijoiden roolien sekä toimintatapojen hahmottaminen osana kokonaisuutta on haastavaa, myös ammattilaisten käyttämä kieli ja terminologia on vierasta. Asiakas on tuonut ryhmälle aktiivisesti omia ja lähipiirin kokemuksia sujuvasta palvelusta ja siitä, minkälaisia asioita pitää palvelutapahtumassa tärkeänä. Asiakkaalle on tärkeä antaa käytännönläheisiä esimerkkejä ja mielikuvia, jolloin hän voi luoda mielipiteensä ja antaa näkemyksensä asettamalla itsensä asiakkaan asemaan.