Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö ikääntyneen Kanta-Hämäläisen akuuttitilanteessa -Sujuvat palvelut -valmennus, Kanta-Hämeen hyvinvointialue, (RRP, P4, I1)
Kuvataan sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön toimintamalli, jossa ikääntyneen Kanta-Hämäläisen akuuttitilanteessa palvelutarpeeseen vastataan tarkoituksenmukaisella palvelulla.
Kanta-Hämeen hyvinvointialueen muodostaa 11 kuntaa, joita kuvaa hajautuneisuus kolmeen seutuun: Forssan seutuun (Forssa, Humppila, Jokioinen, Tammela, Ypäjä), Hämeenlinnan seutuun (Hattula, Hämeenlinna, Janakkala) ja Riihimäen seutuun (Hausjärvi, Loppi, Riihimäki). Vuoden 2023 lopussa Kanta-Hämeen asukkaista 75-vuotta täyttäneitä oli 22 111henkilöä.
Kehittämisessä sitoudumme Kanta-Hämeen hyvinvointialueen strategian neljän painopistealueen edistämiseen:
Järjestämme vaikuttavat palvelut
Suunnittelemme ja järjestämme palvelumme niin, että ne vastaavat asiakasryhmien kokoa ja tarpeita. Vaikuttavuus saavutetaan oikein mitoitettujen palvelujen tehokkaalla tuottamisella ja systemaattisella kehittämisellä.
Autamme sopivalle polulle
Sopivan palvelupolun löytyminen vaatii asiakasymmärrystä ja näkemystä - syliä, johon voi tukeutua.
Osaamme ennakoida
Toimimme aidon ennakoivasti ja varaudumme ympäristön muutoksiin niin, että kaikki kantahämäläiset voivat paremmin.
Onnistumme toisiimme luottaen
Pyrimme johtamisessamme selkeyteen ja johdonmukaisuuteen. Hyvä johtaminen ja luottamus ovat avaimia työhyvinvointiin ja yhteiseen onnistumiseen.
Kuva
Kehittäjäjoukossamme on mukana asiakasosallistuja ja Kanta-Hämeen hyvinvointialueen ammattilaisia 4 eri toimialueelta ja kuudesta eri tulosyksiköstä:
Reijo Saari, asiakasosallistuja
Jukka Ikonen, sosiaali- ja Kriisipäivystys
Sari Valaja-jokinen, kotisairaala
Rita Juvonen, asiakasohjaus
Maria Mantere, kotihoito
Lotte Seeck, yhteispäivystys
Toni Lindholm, ensihoito
Tuuli Vuolahti, projektiasiantuntija
Kuva
Pohjantähtitavoite:
Yli 75-vuotiaiden yhteispäivystyskäynnit/kriisisijoitukset vähenevät 20 % ja asiakaskokemus paranee vuoden 2025 loppuun mennessä
Välitavoitteet:
- Akuuttitilanteessa kotiin annettavien palveluiden aloitusten määrä nousee 20 %/vuosi
- Asiakas tietää mihin ottaa yhteyttä, yhteydenotto palveluihin on helppoa ja vastausaika lyhyt.
Kohderyhmän ja ilmiön tavoittaminen käytössä olevien lukuisien eri järjestelmien tuottaman datan valossa oli hyvin haastavaa. Lähtötilanteen selvittämiseksi keräsimme toimialoilta informaatiota joka voisi liittyä kehitettävään ilmiöön. Kehittämisen tueksi ja ilmiön tarkentamiseksi toteutimme ammattilaisille kyselyjä asiakasohjauksessa, sosiaali- ja kriisipäivystyksessä, ensihoidossa ja yhteispäivystyksessä. Järjestelmien luvut ja ammattilaiskyselyt vahvistivat valmennusryhmän käsitystä ilmiön olemassaolosta ja sen juurisyistä.
Pohjantähti- ja välitavoitteiden sekä PDSA-suunnitelmien asettamisen reunaehtona oli, että niitä pitää pystyä mittaamaan kehittämisen aikana. Päädyimme siihen, että mittaamme ja seuraamme valmennuksen ajan kuukausittain seuraavia asioita yli 75- vuotiaiden osalta.
Asiakasohjaus: Yhteydenottomäärät, tuen tarpeen ilmoitukset, turvapuhelinhälytykset.
Ensihoito: Ensihoidon tehtävämäärä, d-tehtävät, käynnit ja puhelut.
Kotisairaala: Gerbiilin käyntien ja puheluiden määrä.
Sosiaali- ja kriisipäivystys: Kriisisijoitusten määrä, akuuttitilanteissa aloitetut kotihoidon käynnit.
Yhteispäivystys: Yli 75-vuotiaiden käyntimäärät, läpimenoaika, e-käyntien määrä.
Kuva
Lyhyen aikavälin ketteriksi kokeiluiksi sovimme,
Asiakasohjaus: Matalan kynnyksen ohjauksen ja neuvonnan kehittäminen
Ensihoito: Tilannekuva nopeammin, Lifecaren käytön pilotointi
Kotisairaala & ensihoito: Liikkuva yksikkö Gerbiilin 24/7 toiminnan aloitus ja laajentaminen koko alueelle
Sosiaali- ja kriisipäivystys & kotihoito: Akuuttilanteessa kotihoidon aloitus, prosessikuvaus ja vastuunjakotaulukko
Yhteispäivystys: Palveluiden kohdentaminen ja läpimenoajan lyhentäminen asiakasviestintää ja kuljetuskäytänteitä kehittämällä
Pitkän aikavälin harkittaviksi toimenpiteiksi tunnistimme,
Toimiva 116117 sotearvio (tällä hetkellä vain terveydenhuollon arvio)
Palveluohjaus toimii virka-ajan ulkopuolella (tällä hetkellä vain virka-aikana)
Potilaskoordinaatio toimii virka-ajan ulkopuolella (tällä hetkellä vain virka-aikana)
Jatkohoito vuodeosastolla 24/7 (tällä hetkellä vain virka-aikana)
Kaikilla palvelun piirissä olevilla on lääketieteellinen ennakoiva hoitosuunnitelma (tällä hetkellä vain hyvin harvoilla)
Akuuttitilanteiden perhehoito (tällä hetkellä ei ole tarjolla)
Päivystykseen neuvontapiste ja/tai vahvistetaan yhteispäivystyksen so-ohjauksen osaamista (tällä hetkellä ei so-puolen osaajia)
Kaikkia koskevat toimenpiteet:
Verkostoidutaan rohkeasti toisten ammattilaisten/yksiköiden kanssa
Informoidaan ja sitoutetaan yksikköjä kehittämiseen ja muutoksien tekemiseen
Arvioidaan toiminta-ohjeiden olemassaolo ja tehdään niitä tarvittaessa
Kohderyhmänämme on ikäihmiset, joilla on kotona pärjäämisen haasteita akuutisti. He ohjautuvat päivystykseen/kriisipaikalle tai heidän tilanteestaan soitetaan 112.
Akuuttitilanteella tarkoitamme ikäihmisten äkillistä avuntarvetta, jossa kotona pärjäämättömyyteen on ammattilaisten yksin tai yhdessä toisen ammattilaisen kanssa reagoitava välittömästi.
Lupauksemme asiakkaalle:
”Yksi yhteydenotto ja etsimme kanssasi ratkaisuja akuuttitilanteeseesi ”
Akuuttitilanteessa ei ole voitu aloittaa uudelle asiakkaalle kotihoidon palvelua heti, vaan se on edellyttänyt asiakasohjauksen palvelutarpeen arviointia, jolloin aloituksen viive asiakkaalle on vähintään ollut yksi arkipäivä.
Akuuttitilanteessa kotihoidon palvelu pitää pystyä aloittamaan viivytyksettä, jotta vältytään asiakkaan ohjaamiselta yhteispäivystykseen tai kriisipaikalle. Vaihtoehtoina on, että palvelutarpeen arviointi pystytään toteuttamaan asiakasohjauksesta päivystyksellisesti virka-ajan ulkopuolella tai se, että palvelu aloitetaan sosiaali- ja kriisipäivystyksen ja kotihoidon yhteistyönä ja palvelutarpeen arviointi tehdään mahdollisimman pian virka-aikana.
Kutsuimme asiakasohjauksen, kotihoidon ja sosiaali- ja kriisipäivystyksen johtajia yhteistyökokoukseen, jossa kerroimme haasteesta sekä esitimme vaihtoehtoisia tapoja kehittää toimintatapaa. Toimijoiden lisääminen virka-ajan ulkopuolelle satunnaisten tehtävien hoitamiseksi on taloudellisesti kuormittava vaihtoehto. Ideaksi valittiin se, että virka-ajan ulkopuolella uuden asiakkaan kotihoito aloitetaan sosiaali- ja kriisipäivystyksen ja kotihoidon toimesta asiakkaalle.
Uuden asiakkaan kotihoidon aloituksen prosessin kuvaamiseksi päätettiin järjestää työpaja ammattilaisille. Työpaja toteutettiin Teams-yhteydellä ja sinne kutsuttiin ammattilaisia sosiaali- ja kriisipäivystyksestä, asiakasohjauksesta sekä kotihoidon arviointi- ja kuntoutustiimistä sekä työnjaosta. Työpajoissa ammattilaiset jaettiin kahteen ryhmätilaan pohtimaan kuvitteellista asiakastilannetta ja sitten kokoonnuttiin vielä yhteiseen tilaan keskustelemaan tehdyistä ratkaisuehdotuksista. Työpajojen tuottaman materiaalin avulla tehtiin luonnokset prosessikuvauksesta ja toimijoiden vastuunjakotaulukosta, jotka lähetettiin vielä työpajoihin osallistuneille kommentoitavaksi. Luonnokset käsiteltiin johdon yhteistyökokouksessa ja sovittiin, miten uusi toimintatapa perehdytetään ammattilaisille ja jalkautetaan käyttöön 01.10.2024 alkaen. Ensimmäinen seuranta/arviointikokous sovittiin marraskuulle -24.
Ideaa ei ole tarkoitus pilotoida. Uusi toimintatapa otetaan koko alueella käyttöön samaan aikaan ja sitä tarvittaessa hienosäädetään matkan varrella.
Uusi toimintamalli otettiin käyttöön 1.10.2024. Ensimmäinen arviointikokous pidettiin marraskuussa -24. Kokouksessa todettiin toimintamalli toimivaksi mutta akuuttien tilanteiden ratkaisuun sitä käytettiin ensimmäinen kuukauden aikana vähän eli 4 kertaa.
Ikääntyneen akuuttitilanteessa uutena ratkaisuvaihtoehtona on kotiin tuotettava palvelu ja hänen ei välttämättä tarvitse mennä yhteispäivystykseen tai kriisipaikalle avun saamiseksi. Asiakkaalle saadaan nopeasti aloitettua kotiin annettava palvelu.
Toimintamallista tuli toimiva, koska tunnistettiin riittävästi ketkä ammattilaiset prosessiin osallistuvat ja otettiin heidät tekemään toimintamallia yhdessä.