Asiakasohjaus sosiaaliohjaukseen ja sosiaalityöhön Espoon ja Lohjan terveysasemilla ja monialaisen yhteistyön lisääminen asiakkaiden palvelujen tarpeen arvioinnissa. Sosiaaliohjaajan rooli ja asiakkaan palvelupolku terveysasemakontekstissa.  

Toimintaympäristö **

Toimintamallia rakennetaan yhteistyössä terveydenhuollon kanssa. 

Aikuissosiaalityön ja perusterveydenhuollon välille syntyy säännöllinen ja tavoitteellinen toimintatapa yhteispalvelua tarvitsevien asiakkaiden/potilaiden auttamiseksi. Vakiintuessaan toimintamalli madaltaa yhteydenottokynnystä ja lisää viranomaisten ymmärrystä toistensa toimintatavoista ja käytettävissä olevista palveluista sekä edesauttaa asiakkaan palvelupolun rakentumista.

Tavoitteena on saada yhtenäinen malli koko Länsi-Uusimaalle, ottaen kuitenkin huomioon laajan alueen erikoistarpeet. Länsi-Uusimaan hyvinvointialue on laaja ja asukkaita on noin 460 000. Kehittäminen jatkuu myös vuodenvaihteen 2023 jälkeen.

Tavoitteena on asiakkaan palvelupolun selkiyttäminen:

  • Asiakkaiden on helppo tulla paikalle tuttuun paikkaan (oma terveysasema).
  • Tavoitetaan myös ne asiakkaat, jotka eivät ole koskaan sosiaalihuollon palveluja käyttäneet. Näin  tilanne ei ehdi kriisiytyä ja asiakkaat saavat heille kuuluvista palveluista tietoa.
  • Mahdolliset kesken jääneet asiat selkiävät nopeasti, esimerkiksi ohjaus oikealle henkilölle, oikeaan paikkaan ja oikeaan palveluun.
  • Tieto Espoon ja Lohjan kaupunkien ja kolmannen sektorin palveluista annetaan henkilökohtaisesti ja varmistetaan asiakkaan ymmärrys (erityisesti vieraskieliset).

Asiakasohjaus ja asiakkuuksien kiinnittyminen sosiaalihuollon palveluihin tuottavat entistä kohdennetumpaa monialaista yhteistyötä.

Tarkoituksenmukaisesti toteutettu asiakasohjaus edistää asiakkaan kokonaistilanteen hahmottamista ja vaikuttavan palvelukokonaisuuden muodostamista. 

 

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Toimintamalli synnyttää aikuissosiaalityön ja perusterveydenhuollon välille säännöllisen ja tavoitteellisen toimintatavan yhteispalvelua tarvitsevien asiakkaiden/potilaiden auttamiseksi.

Vakiintuessaan toimintamalli madaltaa yhteydenottokynnystä ja lisää viranomaisten ymmärrystä toistensa toimintatavoista ja käytettävissä olevista palveluista sekä edesauttaa asiakkaan palvelupolun rakentumista.

Terveydenhuollolla ja sosiaalihuollolla on käytössä eri asiakasjärjestelmät, lisäksi toimintaa säätelevät useat eri lait. Tästä johtuen tiedonkulku eri toimijoiden välillä tarvitsee toimintamallin jatkuvaa kehittämistä.

Asiakkaan lupa tarvitaan lähes kaikkeen tietojenvaihtoon pois lukien laissa erikseen mainitut tilanteet. 

 

 

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Ohjauksella ja neuvonnalla voidaan tukea hyvinvointia edistäviä valintoja ja toimintatapoja. Oikea-aikainen neuvonta ja ohjaus myös ehkäisee ennalta haasteiden pitkittymistä. Asiakkaan kanssa yhdessä kartoitetaan näkemyksiä palvelujen tarpeesta.

Sosiaaliohjaaja ei tee terveysasemalla viranomaispäätöksiä, vaan työ painottuu palveluohjaukseen.

Tavoitteena on, että asiakas saa tarvitsemansa palvelun mahdollisimman nopeasti ja oikea-aikaisesti.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Espoossa toimintamallin kehityksessä on mukana aikuissosiaalityön päällikkö, johtava sosiaalityöntekijä ja sosiaaliohjaaja.

Lohjalta mukana ovat sosiaalipalvelupäällikkö,  aikuissosiaalityön johtava sosiaalityöntekijä ja kaksi aikuissosiaalityön sosiaalineuvojaa.

Karviainen kuntayhtymä (Vihti, Karkkila) ja Raaseporista on mukana edustajia toimintamallin kehittämisessä. 

Toimintamalli on osa Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueen tulevaisuuden sote-keskukseen liittyviä uudistuksia. Tavoitteena on tarjota Länsi-uudenmaan asukkaille yhtenäiset ja yhdenvertaiset palvelut.

Tulevaisuudessa otetaan käyttöön myös etäyhteyksin toteutettua asiakasohjausta sosiaaliohjaukseen ja/tai sosiaalityöhön terveysasemilla. 

Kumppaneina yhdyspinnoissa mukana kunnan ja valtion eri toimijoita sekä järjestöjä.

Tavoiteltu muutos

Toimintamalli lisää monialaista yhteistyötä. Tarkoituksenmukaisesti toteutettu asiakasohjaus edistää asiakkaan kokonaistilanteen hahmottamista ja vaikuttavan palvelukokonaisuuden muodostamista.

Toimintamalli myös ennaltaehkäisee asiakkaiden haasteiden ja ongelmien syvenemistä.

Toimintamalli auttaa monialaisen yhteistyön sisällön kehittämistä ja käyttöönottoa ja sitä kautta vaikuttavien sote-palveluiden kehittämistä Länsi-uudenmaan hyvinvointialueella.

 

Muutoksen mittaaminen

Espoo:

Seuraamme asiakasmääriä eli kuinka paljon terveydenhuollon henkilökunta ohjaa asiakkaita sosiaaliohjaajan vastaanotolle. Tilastoimme sekä toteutuneet että peruuntuneet asiakaskäynnit.

Asiakasohjauksista tilastoidaan myös ohjauksien aiheet eli mikä on ollut pääasiallinen neuvonnan ja ohjauksen tarve. Tilastointi on aloitettu jo vuonna 2017, jolloin toiminta Espoossa alkoi.

Lohja:

Seuraamme asiakasmääriä eli kuinka paljon asiakkaita ohjautuu sosiaaliohjaajan vastaanotolle itsenäisesti tai terveydenhuollon henkilökunnan ohjaamana.

Asiakasohjauksista tilastoidaan myös ohjauksien aiheet eli mikä on ollut pääasiallinen neuvonnan ja ohjauksen tarve ja kuinka monta asiakasta ohjataan edelleen muihin palveluihin.

Espoo ja Lohja:

Terveydenhuollon henkilökunnalle lähetetään kerran vuodessa kysely, jossa pyydetään palautetta toiminnasta.

Sosiaaliohjaaja pyytää jokaiselta tapaamaltaan asiakkaalta palautteen lomakkeella tai asiakkaan niin tahtoessa suullisesti.

Palautteet tilastoidaan ja analysoidaan ja toimintamallia kehitetään niiden pohjalta.

Toteutussuunnitelma

Rakennamme asiakkaan palvelupolun nyt ja tulevaisuudessa. Teemme myös asiakkaan palvelupolun työntekijän näkökulmasta.

1. Suunnittelimme työpajassa sosiaaliohjaajan toimenkuvan toimintamalliin:

  • Asiakkaan tilanteen arviointi (enimmäkseen kertaluonteisesti) 
  • Neuvonta ja ohjaus muihin palveluihin (tarvittaessa saattaen ja konkreettisesti esim. ajanvarauksia tekemällä) esim. muut sosiaalipalvelut, järjestöt, yhdistykset, seurakunnat, työllisyyttä edistävät palvelut kuten työkyky-hanke,  kuntakokeilu omavalmentajalle ja te-toimiston palvelut, Kelan asioissa ohjaaminen Kelaan  
  • SHL (sosiaalihuollon tarpeesta) -ilmoituksen tekeminen eri organisaatioille 
  • Yhteistyö terveysaseman työntekijöiden kanssa, konsultaatiomahdollisuus ja osallistuminen tarvittaessa moniammatilliseen tiimiin 
  • Infojen/koulutusten pitäminen terveysaseman henkilökunnalle 
  • Koordinoi tarvittaessa ensimmäistä verkostokokousta, ja kutsuu mukaan tarvittavat tahot (mm. PPT-asiakkaiden rooli, tunnistaminen?) 

2. Lisäämme tiedotusta toimintamallista terveydenhuollon ammattilaisilla esimerkiksi osallistumalla terveydenhuollon tiimikokouksiin ja järjestämällä koulutustilaisuuksia. 

3. Liitämme toimintamallin Espoon Terveysasematiimimalliin kevään 2022 aikana. 

4. Rakennamme ja kuvailemme tulevaisuuden sote-keskukseen asiakkaan palvelupolun toimintamalliin.

5. Suunnitellemme toimintamalliin etäyhteyksiä.

6. Asiakkaat ja kokemusasiantuntijat ovat mukana kehitystyössä.

7. Ideoimme toimintamalliin matalan kynnyksen mahdollisuutta.

8. Työryhmä kokoontuu säännöllisesti ja kehittää toimintaa edelleen.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys **

Kohderyhmä on Länsi-Uusimaan aikuissosiaalityön ja perusterveydenhuollon asiakkaat, jotka asioivat terveysasemilla ja joiden arvioidaan tarvitsevan sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palveluja terveytensä, sosiaalisen kuntoutumisensa tai elämäntilanteensa tueksi.

Espoo

Espoossa toimintamallia toteutetaan kaikilla terveysasemilla, myös ulkoistetuilla.

Espoossa sosiaaliohjausta antaa yksi aikuissosiaalityön sosiaaliohjaaja. Aikoja on varattavissa keskitetysti viidelle eri terveysasemalle noin kahden viikon välein. Terveydenhuollon henkilökunta varaa potilaalleen ajan. 

Sosiaaliohjauksen ja neuvonnan tarpeen tunnistaa terveydenhuollon henkilökunta vastaanotollaan. Ajan voi varata vastaanoton aikana yhdessä potilaan kanssa.

Sosiaaliohjaajan tapaaminen perusterveydenhuollossa on pääsääntöisesti kertaluonteinen, jonka aikana arvioidaan asiakkaan tilannetta. Sosiaaliohjajaa ohjaa tarvittaessa asiakkaan erilaisiin kunnan palveluihin, joissa mahdollinen työskentely jatkuu. Sosiaaliohjaaja voi myös ohjata asiakkaan esimerkiksi kolmannen sektorin palveluihin ja Kelaan.

Konsultointi

Vastaanoton lisäksi terveydenhuollon henkilökunnalla on mahdollisuus virka-aikana konsultoida puhelimitse tai sähköpostilla sosiaaliohjaajaa.

Sosiaaliohjaaja osallistuu lääkäreiden/hoitajien tiimikokouksiin vähintään kaksi kertaa vuodessa kaikilla terveysasemilla. Kokouksissa sosiaaliohjaaja kertoo sosiaaliohjauksesta ja vastaa kysymyksiin.

Konsultointi käyttäen asiakkaan nimeä edellyttää asiakkaan suostumusta.

Sosiaaliohjaaja on käytettävissä myös muihin terveydenhuollon sosiaalietuuksia käsitteleviin koulutuksiin erikseen sovittaessa.

Lohja

Lohjalla toimintamallia toteutetaan keskustan terveysasemalla.

Lohjalla sosiaaliohjausta antaa kaksi aikuissosiaalityön sosiaaliohjaajaa keskustan terveysasemalla vuoroviikoin. Asiakas/potilas voi ohjautua vastaanotolle ilman ajanvarausta tai yhteistyössä terveydenhuollon henkilökunnan kanssa.

Jos perusterveydenhuollon vastaanoton aikana tulee esiin potilaan erilaisia sosiaalisia ongelmia, ajan voi varata sosiaaliohjaajalle vastaanoton aikana yhdessä potilaan kanssa.

Sosiaaliohjaajan tapaaminen perusterveydenhuollossa on pääsääntöisesti kertaluonteinen, jonka aikana arvioidaan asiakkaan tilannetta.

Sosiaaliohjaaja ohjaa tarvittaessa asiakkaan erilaisiin palveluihin, joissa mahdollinen työskentely jatkuu.

Konsultointi

Vastaanoton lisäksi terveydenhuollon henkilökunnalla on mahdollisuus konsultoida puhelimitse tai sähköpostilla sosiaaliohjaajaa virka-aikana.

Sosiaaliohjaaja osallistuu lääkäreiden/hoitajien tiimikokouksiin n. 2 x vuodessa keskustan terveysasemalla. Kokouksissa sosiaaliohjaaja kertoo sosiaaliohjauksesta ja vastaa kysymyksiin.

Konsultointi käyttäen asiakkaan nimeä edellyttää asiakkaan suostumusta.

Jatkokehitys

Toiminnassa ovat mukana myös Karviainen kuntayhtymä (Vihti, Karkkila) ja Raasepori, joissa toimintamallia kehitetään myöhemmin Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueen myötä.

Tulevaisuudessa on tarkoitus kehittää myös etäyhteyksin toteutettua asiakasohjausta sosiaaliohjaukseen ja/tai sosiaalityöhön terveysasemilla ja lisätään monialaista yhteistyötä asiakkaiden palvelujen tarpeen arvioinnissa. 

Kumppaneina yhdyspinnoissa mukana kunnan ja valtion eri toimijoita sekä järjestöjä.

Yhteinen asiakasmääritelmä

Terveydenhuollon henkilökunta tunnistaa potilaan, jolla on

1. tarvetta sosiaalipalveluiden kartoittamiselle, palveluneuvonnalle tai ohjaukselle 

2. huolta asumiseen, talouteen, elämäntilanteeseen tai -hallintaan liittyen 

3. puutteita arjen hallinnassa tai toimintakyvyssä 

4. tarvetta kuntoutuksen tai työkyvyn arviointiin ohjaamiseen 

5. yksinäisyyttä tai tekemisen puutetta 

6. tarvetta päihteiden käytöstä aiheutuneisiin elämänhallinnan/arjen ongelmiin liittyen 

Kukin kunta määrittelee itsenäisesti ikäryhmän. Espoossa kohderyhmä on työikäiset.

Asiakkaiden osallisuus

Kokemusasiantuntija on ollut mukana kehittämässä toimintaa alusta lähtien.

Asiakkailta pyydetään säännöllisesti palautetta, käytännössä jokaisella sosiaaliohjaajan vastaanotolla. 

Muiden kehittämien ratkaisujen hyödyntäminen

Sosiaaliohjausta terveysasemilla tehdään mm. Jyväskylässä, Raahessa, Hämeenlinnassa, Tampereella ja Helsingissä Kalasataman hyvinvointikeskuksessa.

Sosiaaliohjausta annetaan terveysasemilla sekä matalan kynnyksen palveluna (walk-in) että ajanvarauksella. 

Havaitsemamme haasteet:

  • Asiakas tai terveydenhuollon henkilöstö ei tunnista tarvetta sosiaaliohjaukselle​
  • Terveydenhuollossa ei ole tietoa, onko asiakkaalla entuudestaan sosiaalihuollon asiakkuus​ (eri asiakasjärjestelmät, asiakas ei itse osaa kertoa asiakkuudestaan)
  • Tilapulmat vastaanoton pitämiselle​
  • Tiedonkulkuun liittyvät ongelmat​
  • Tietosuojaan liittyvät haasteet​
  • Sosiaaliohjaajan puutteelliset esitiedot​ asiakkaasta
  • Sosiaaliohjaajan työturvallisuuteen liittyvät asiat​
  • Vastaanoton rajallinen aika rajoittaa syvällistä arviointia​
  • Asiakas saattaa jättää kertomatta omia tietojaan​
  • Pitkät odotusajat terveydenhuollon palveluihin​
  • Ei tunneta toisten ammattirooleja ja tehtävänkuvia​
  • Sosiaaliohjaaja ei pysty hallitsemaan kokonaisuutta asiakkaan tilanteesta​
  • Toteutus organisaation palveluiden mukaan, ei asiakkaan tarpeiden
Ideointi

Tähän voisi linkittää ne palvelupolku-diasarjat?

Työpajassa priorisoidut ongelmat:

  1. Sosiaaliohjaaja ei pysty hahmottamaan kokonaisuutta asiakkaan tilanteesta​
  2. Tiedonkulkuun liittyvät ongelmat​
  3. Asiakas tai terveydenhuollon henkilöstö ei tunnista tarvetta sosiaaliohjaukselle​
  4. Toteutus organisaation palveluiden mukaan, ei asiakkaan tarpeiden

Kotitehtävänä palautetut kehitysideat:

1. Sosiaaliohjaaja ei pysty hahmottamaan kokonaisuutta asiakkaan tilanteesta

  • Jos aikaa on rajallisesti ja asiakkaan tilanteen hahmottamista vaikeuttaa esim. eri tietojärjestelmät, asiakkaasta täytetään SHL-yhteydenotto/ilmoitus eteenpäin, jotta hänelle voidaan laatia PTA​
  • Yhteiset asiakastapaamiset terveydenhuollon ja sosiaaliohjaajan kesken​
  • Tietojärjestelmien avaaminen kaikkien käyttöön​
  • Asiakkaan asiaa hoitavien henkilöiden yhteystiedot ja konsultointimahdollisuus online (CHAT) 

2. Tiedonkulkuun liittyvät ongelmat

  • Tehostetaan yhteistyötä terveydenhuollon kanssa​
  • Yhteiset, säännölliset palaverit terveydenhuollon kanssa, koulutukset mm. tiedonsaantioikeudesta​
  • Sosiaaliohjaajalle käyttöoikeudet terveydenhuollon tietojärjestelmään​
  • Yhteiset asiakastapaamiset terveydenhuollon ja sosiaaliohjaajan kesken​
  • ONLINE  konsultointi (välineenä esim. CHAT)

3.  Asiakasohjaus

  • Tehostetaan yhteistyötä terveydenhuollon kanssa​
  • Yhteiset, säännölliset palaverit terveydenhuollon kanssa​
  • Yhteiset asiakastapaamiset terveydenhuollon ja sosiaaliohjaajan kesken​
  • Asiakkaan itse täyttämät oma-arviointi/Omaolo tms. kyselyt käyttöön, kyselyt jakelussa terveysasemilla myös (netissä täyttäminen oltava myös mahdollista ja sieltä lähetetään yhteydenotto sosiaalitoimistoon)​
  • Selkeät palvelukuvaukset asiakkaan saataville ( www.sivut)​

4.  Toteutus organisaation palveluiden mukaan, ei asiakkaan tarpeiden

  • Terveysasemille palkataan vakituisesti sosiaaliohjaajia, jotka työskentelevät vain terveysasemalla (ei vähennä resurssia esim. aikuissosiaalityöstä)​
  • Asiakkaan tarpeet määrittelevät palvelut, joita viedään eteenpäin heti. Ei uusia ajanvarauksia tai käyntejä asiakkaalle eri palveluiden päättäjille. Ei turhaa hakemusrumbaa. ​
  • Asiakasasioiden eteenpäin vieminen sisäisin konsultaatioiden kautta. 
  • Koulutukset lääkäreille, yhteiset koulutuspäivät > myös terveydenhuollon koulutusta sosiaalihuollon henkilöstölle

Kehitysideat asiakkaan näkökulmasta

Aiemmin syntyneet kehitysehdotukset asiakkaan näkökulmasta olisi hyvä pitää mielessä:

  • Yhteiset asiakastapaamiset terveydenhuollon ja sosiaaliohjaajan kesken​
  • Asiakkaan itse täyttämät oma-arviointi/Omaolo tms. kyselyt käyttöön, kyselyt jakelussa terveysasemilla myös (netissä täyttäminen oltava myös mahdollista ja sieltä lähetetään yhteydenotto sosiaalitoimistoon)​
  • Selkeät palvelukuvaukset asiakkaan saataville
  • Asiakkaan tarpeet määrittelevät palvelut, joita viedään eteenpäin heti. Ei uusia ajanvarauksia tai käyntejä asiakkaalle eri palveluiden päättäjille. Ei turhaa hakemusrumbaa. ​
  • Asiakasasioiden eteenpäin vieminen sisäisin konsultaatioiden kautta.
Ratkaisun perusidea **

Toimintamallilla kehitetään ja pyritään lisäämään asiakasohjausta sosiaaliohjaukseen ja/tai sosiaalityöhön terveysasemilla sekä kehittää monialaista yhteistyötä asiakkaiden palvelujen tarpeen arvioinnissa. Lisäksi kehitetään sosiaaliohjaajan/sosiaalityöntekijän roolia terveysasemakontekstissa yhdessä terveyspalveluiden kanssa.

Tavoitteena on luoda geneerinen malli Länsi-uudellemaalle, jota pilotoidaan projektissa huomioiden alueellisia erityispiirteitä (mahdollisuuksien mukaan täysipäiväisesti, osa-aikaisesti, sähköisesti).

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot **

Toimintamalliin on luotu ammattilaisen eli työntekijän palvelupolku. Hyvinvointialueen kehittämistyöryhmät liittävät sen syksyn 2022 aikana muihin toimintamalleihin ja palvelupolkuihin.

 

Vinkit toimintamallin soveltajille **

Toimintamalli on sovellettavissa kaikilla hyvinvointialueilla tulevaisuuden sote -keskuksissa. 

Toimintamallin soveltaminen vaatii ammattilaisten  vahvaa sitoutumista. Valmius jalkautumiseen terveydenhuoltoon on tärkeää, jotta yhteistyö terveydenhuollon ja sosiaalitoimen ammattilaisten keskuudessa tulee joustavaksi. 

Moniammatillinen yhteistyö vaatii paitsi yhteisesti sovittuja toimintamalleja, kouluttamista että jatkuvaa kehittämistä terveydenhuollon ja sosiaalitoimen välillä. 

 

Arvioinnin tulokset tiivistettynä **

Toimintamalliin on tehty asiakkaan ja ammattilaisen palvelupolut, jotka on tarkoitus ottaa käyttöön hyvinvointialueella. 

Toimintamallin luomisen aikana yhteistyötä perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen välillä tiivistettiin yhteisillä kokouksilla. Espoossa asiakasmäärä lisääntyi noin 10 prosentilla, uutena palveluna aloitettuna Lohjalla asiakkaita oli kevään 2022 aikana noin 10 kpl. 

Tilastointi asiakasohjauksista otetiin käyttöön Lohjalla Espoon mallin mukaisesti. Jokaisesta käynnistä tilastoidaan runsaasti tietoa, jota voidaan käyttää myöhemmin palvelun kehittämiseen. Tilastoinnin on hyvä olla samanlainen koko hyvinvointialueella. 

Asiakaspalaute-lomake otettiin käyttöön myös Lohjalla Espoon mallin mukaisesti. Myös palaute-lomakkeen on hyvä olla samanlainen koko hyvinvointialueella.

Chat-kanavan käyttöönotto siirtyi, koska hyvinvointialueelle on suunnitteilla yhteisiä digitaalisia kanavia.