Asiakasohjaus sosiaaliohjaukseen ja sosiaalityöhön Espoon ja Lohjan terveysasemilla ja monialaisen yhteistyön lisääminen asiakkaiden palvelujen tarpeen arvioinnissa. Sosiaaliohjaajan rooli ja asiakkaan palvelupolku terveysasemakontekstissa.
* Toimintamallin julkaisemiseksi riittää minimissään perustietolomakkeen tähdellä merkittyjen kohtien täyttäminen. Suosittelemme kuitenkin, että kuvaatte toimintamallin laajemmin hyödyntäen kehittämisen polun eri vaiheita.
** Kaikkien tähdellä merkittyjen kenttien sisällöt tulevat näkyviin toimintamallin kuvauksessa. Täytettyänne vähintään nämä kentät voitte merkitä toimintamallin valmiiksi Kuvaa ja jaa -lomakkeen lopussa olevalla toiminnolla.
Kehittäkää tarvelähtöisesti huomioimalla eri toimijoiden näkökulmat ja tarpeet. Ottakaa kehitettävän asian kannalta merkitykselliset toimijat ja kumppanit mukaan heti kehittämisprosessin alusta alkaen. Ohjatkaa ja fasilitoikaa muutosta.
Toimintamallia rakennetaan yhteistyössä terveydenhuollon kanssa.
Aikuissosiaalityön ja perusterveydenhuollon välille syntyy säännöllinen ja tavoitteellinen toimintatapa yhteispalvelua tarvitsevien asiakkaiden/potilaiden auttamiseksi. Vakiintuessaan toimintamalli madaltaa yhteydenottokynnystä ja lisää viranomaisten ymmärrystä toistensa toimintatavoista ja käytettävissä olevista palveluista sekä edesauttaa asiakkaan palvelupolun rakentumista.
Tavoitteena on saada yhtenäinen malli koko Länsi-Uusimaalle, ottaen kuitenkin huomioon laajan alueen erikoistarpeet. Länsi-Uusimaan hyvinvointialue on laaja ja asukkaita on noin 460 000. Kehittäminen jatkuu myös vuodenvaihteen 2023 jälkeen.
Tavoitteena on asiakkaan palvelupolun selkiyttäminen:
Asiakasohjaus ja asiakkuuksien kiinnittyminen sosiaalihuollon palveluihin tuottavat entistä kohdennetumpaa monialaista yhteistyötä.
Tarkoituksenmukaisesti toteutettu asiakasohjaus edistää asiakkaan kokonaistilanteen hahmottamista ja vaikuttavan palvelukokonaisuuden muodostamista.
Toimintamalli synnyttää aikuissosiaalityön ja perusterveydenhuollon välille säännöllisen ja tavoitteellisen toimintatavan yhteispalvelua tarvitsevien asiakkaiden/potilaiden auttamiseksi.
Vakiintuessaan toimintamalli madaltaa yhteydenottokynnystä ja lisää viranomaisten ymmärrystä toistensa toimintatavoista ja käytettävissä olevista palveluista sekä edesauttaa asiakkaan palvelupolun rakentumista.
Terveydenhuollolla ja sosiaalihuollolla on käytössä eri asiakasjärjestelmät, lisäksi toimintaa säätelevät useat eri lait. Tästä johtuen tiedonkulku eri toimijoiden välillä tarvitsee toimintamallin jatkuvaa kehittämistä.
Asiakkaan lupa tarvitaan lähes kaikkeen tietojenvaihtoon pois lukien laissa erikseen mainitut tilanteet.
Espoossa toimintamallin kehityksessä on mukana aikuissosiaalityön päällikkö, johtava sosiaalityöntekijä ja sosiaaliohjaaja.
Lohjalta mukana ovat sosiaalipalvelupäällikkö, aikuissosiaalityön johtava sosiaalityöntekijä ja kaksi aikuissosiaalityön sosiaalineuvojaa.
Karviainen kuntayhtymä (Vihti, Karkkila) ja Raaseporista on mukana edustajia toimintamallin kehittämisessä.
Toimintamalli on osa Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueen tulevaisuuden sote-keskukseen liittyviä uudistuksia. Tavoitteena on tarjota Länsi-uudenmaan asukkaille yhtenäiset ja yhdenvertaiset palvelut.
Tulevaisuudessa otetaan käyttöön myös etäyhteyksin toteutettua asiakasohjausta sosiaaliohjaukseen ja/tai sosiaalityöhön terveysasemilla.
Kumppaneina yhdyspinnoissa mukana kunnan ja valtion eri toimijoita sekä järjestöjä.
Toimintamalli lisää monialaista yhteistyötä. Tarkoituksenmukaisesti toteutettu asiakasohjaus edistää asiakkaan kokonaistilanteen hahmottamista ja vaikuttavan palvelukokonaisuuden muodostamista.
Toimintamalli myös ennaltaehkäisee asiakkaiden haasteiden ja ongelmien syvenemistä.
Toimintamalli auttaa monialaisen yhteistyön sisällön kehittämistä ja käyttöönottoa ja sitä kautta vaikuttavien sote-palveluiden kehittämistä Länsi-uudenmaan hyvinvointialueella.
Espoo:
Seuraamme asiakasmääriä eli kuinka paljon terveydenhuollon henkilökunta ohjaa asiakkaita sosiaaliohjaajan vastaanotolle. Tilastoimme sekä toteutuneet että peruuntuneet asiakaskäynnit.
Asiakasohjauksista tilastoidaan myös ohjauksien aiheet eli mikä on ollut pääasiallinen neuvonnan ja ohjauksen tarve. Tilastointi on aloitettu jo vuonna 2017, jolloin toiminta Espoossa alkoi.
Lohja:
Seuraamme asiakasmääriä eli kuinka paljon asiakkaita ohjautuu sosiaaliohjaajan vastaanotolle itsenäisesti tai terveydenhuollon henkilökunnan ohjaamana.
Asiakasohjauksista tilastoidaan myös ohjauksien aiheet eli mikä on ollut pääasiallinen neuvonnan ja ohjauksen tarve ja kuinka monta asiakasta ohjataan edelleen muihin palveluihin.
Espoo ja Lohja:
Terveydenhuollon henkilökunnalle lähetetään kerran vuodessa kysely, jossa pyydetään palautetta toiminnasta.
Sosiaaliohjaaja pyytää jokaiselta tapaamaltaan asiakkaalta palautteen lomakkeella tai asiakkaan niin tahtoessa suullisesti.
Palautteet tilastoidaan ja analysoidaan ja toimintamallia kehitetään niiden pohjalta.
Kohderyhmä on Länsi-Uusimaan aikuissosiaalityön ja perusterveydenhuollon asiakkaat, jotka asioivat terveysasemilla ja joiden arvioidaan tarvitsevan sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palveluja terveytensä, sosiaalisen kuntoutumisensa tai elämäntilanteensa tueksi.
Espoo
Espoossa toimintamallia toteutetaan kaikilla terveysasemilla, myös ulkoistetuilla.
Espoossa sosiaaliohjausta antaa yksi aikuissosiaalityön sosiaaliohjaaja. Aikoja on varattavissa keskitetysti viidelle eri terveysasemalle noin kahden viikon välein. Terveydenhuollon henkilökunta varaa potilaalleen ajan.
Sosiaaliohjauksen ja neuvonnan tarpeen tunnistaa terveydenhuollon henkilökunta vastaanotollaan. Ajan voi varata vastaanoton aikana yhdessä potilaan kanssa.
Sosiaaliohjaajan tapaaminen perusterveydenhuollossa on pääsääntöisesti kertaluonteinen, jonka aikana arvioidaan asiakkaan tilannetta. Sosiaaliohjajaa ohjaa tarvittaessa asiakkaan erilaisiin kunnan palveluihin, joissa mahdollinen työskentely jatkuu. Sosiaaliohjaaja voi myös ohjata asiakkaan esimerkiksi kolmannen sektorin palveluihin ja Kelaan.
Konsultointi
Vastaanoton lisäksi terveydenhuollon henkilökunnalla on mahdollisuus virka-aikana konsultoida puhelimitse tai sähköpostilla sosiaaliohjaajaa.
Sosiaaliohjaaja osallistuu lääkäreiden/hoitajien tiimikokouksiin vähintään kaksi kertaa vuodessa kaikilla terveysasemilla. Kokouksissa sosiaaliohjaaja kertoo sosiaaliohjauksesta ja vastaa kysymyksiin.
Konsultointi käyttäen asiakkaan nimeä edellyttää asiakkaan suostumusta.
Sosiaaliohjaaja on käytettävissä myös muihin terveydenhuollon sosiaalietuuksia käsitteleviin koulutuksiin erikseen sovittaessa.
Lohja
Lohjalla toimintamallia toteutetaan keskustan terveysasemalla.
Lohjalla sosiaaliohjausta antaa kaksi aikuissosiaalityön sosiaaliohjaajaa keskustan terveysasemalla vuoroviikoin. Asiakas/potilas voi ohjautua vastaanotolle ilman ajanvarausta tai yhteistyössä terveydenhuollon henkilökunnan kanssa.
Jos perusterveydenhuollon vastaanoton aikana tulee esiin potilaan erilaisia sosiaalisia ongelmia, ajan voi varata sosiaaliohjaajalle vastaanoton aikana yhdessä potilaan kanssa.
Sosiaaliohjaajan tapaaminen perusterveydenhuollossa on pääsääntöisesti kertaluonteinen, jonka aikana arvioidaan asiakkaan tilannetta.
Sosiaaliohjaaja ohjaa tarvittaessa asiakkaan erilaisiin palveluihin, joissa mahdollinen työskentely jatkuu.
Konsultointi
Vastaanoton lisäksi terveydenhuollon henkilökunnalla on mahdollisuus konsultoida puhelimitse tai sähköpostilla sosiaaliohjaajaa virka-aikana.
Sosiaaliohjaaja osallistuu lääkäreiden/hoitajien tiimikokouksiin n. 2 x vuodessa keskustan terveysasemalla. Kokouksissa sosiaaliohjaaja kertoo sosiaaliohjauksesta ja vastaa kysymyksiin.
Konsultointi käyttäen asiakkaan nimeä edellyttää asiakkaan suostumusta.
Jatkokehitys
Toiminnassa ovat mukana myös Karviainen kuntayhtymä (Vihti, Karkkila) ja Raasepori, joissa toimintamallia kehitetään myöhemmin Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueen myötä.
Tulevaisuudessa on tarkoitus kehittää myös etäyhteyksin toteutettua asiakasohjausta sosiaaliohjaukseen ja/tai sosiaalityöhön terveysasemilla ja lisätään monialaista yhteistyötä asiakkaiden palvelujen tarpeen arvioinnissa.
Kumppaneina yhdyspinnoissa mukana kunnan ja valtion eri toimijoita sekä järjestöjä.
Yhteinen asiakasmääritelmä
Terveydenhuollon henkilökunta tunnistaa potilaan, jolla on
1. tarvetta sosiaalipalveluiden kartoittamiselle, palveluneuvonnalle tai ohjaukselle
2. huolta asumiseen, talouteen, elämäntilanteeseen tai -hallintaan liittyen
3. puutteita arjen hallinnassa tai toimintakyvyssä
4. tarvetta kuntoutuksen tai työkyvyn arviointiin ohjaamiseen
5. yksinäisyyttä tai tekemisen puutetta
6. tarvetta päihteiden käytöstä aiheutuneisiin elämänhallinnan/arjen ongelmiin liittyen
Kukin kunta määrittelee itsenäisesti ikäryhmän. Espoossa kohderyhmä on työikäiset.
Asiakkaiden osallisuus
Kokemusasiantuntija on ollut mukana kehittämässä toimintaa alusta lähtien.
Asiakkailta pyydetään säännöllisesti palautetta, käytännössä jokaisella sosiaaliohjaajan vastaanotolla.
Rakennamme asiakkaan palvelupolun nyt ja tulevaisuudessa. Teemme myös asiakkaan palvelupolun työntekijän näkökulmasta.
1. Suunnittelimme työpajassa sosiaaliohjaajan toimenkuvan toimintamalliin:
2. Lisäämme tiedotusta toimintamallista terveydenhuollon ammattilaisilla esimerkiksi osallistumalla terveydenhuollon tiimikokouksiin ja järjestämällä koulutustilaisuuksia.
3. Liitämme toimintamallin Espoon Terveysasematiimimalliin kevään 2022 aikana.
4. Rakennamme ja kuvailemme tulevaisuuden sote-keskukseen asiakkaan palvelupolun toimintamalliin.
5. Suunnitellemme toimintamalliin etäyhteyksiä.
6. Asiakkaat ja kokemusasiantuntijat ovat mukana kehitystyössä.
7. Ideoimme toimintamalliin matalan kynnyksen mahdollisuutta.
8. Työryhmä kokoontuu säännöllisesti ja kehittää toimintaa edelleen.
Hyödyntäkää jo kehitettyjä malleja ja ratkaisuja. Kokeilkaa rohkeasti uusia ideoita. Oppikaa yhdessä kokeilusta ja parantakaa ratkaisua vähitellen.
Sosiaaliohjausta terveysasemilla tehdään mm. Jyväskylässä, Raahessa, Hämeenlinnassa, Tampereella ja Helsingissä Kalasataman hyvinvointikeskuksessa.
Sosiaaliohjausta annetaan terveysasemilla sekä matalan kynnyksen palveluna (walk-in) että ajanvarauksella.
Havaitsemamme haasteet:
Asiakas tai terveydenhuollon henkilöstö ei tunnista tarvetta sosiaaliohjaukselle
Terveydenhuollossa ei ole tietoa, onko asiakkaalla entuudestaan sosiaalihuollon asiakkuus (eri asiakasjärjestelmät, asiakas ei itse osaa kertoa asiakkuudestaan)
Tilapulmat vastaanoton pitämiselle
Tiedonkulkuun liittyvät ongelmat
Tietosuojaan liittyvät haasteet
Sosiaaliohjaajan puutteelliset esitiedot asiakkaasta
Sosiaaliohjaajan työturvallisuuteen liittyvät asiat
Vastaanoton rajallinen aika rajoittaa syvällistä arviointia
Asiakas saattaa jättää kertomatta omia tietojaan
Pitkät odotusajat terveydenhuollon palveluihin
Ei tunneta toisten ammattirooleja ja tehtävänkuvia
Sosiaaliohjaaja ei pysty hallitsemaan kokonaisuutta asiakkaan tilanteesta
Toteutus organisaation palveluiden mukaan, ei asiakkaan tarpeiden
Tähän voisi linkittää ne palvelupolku-diasarjat?
Työpajassa priorisoidut ongelmat:
Sosiaaliohjaaja ei pysty hahmottamaan kokonaisuutta asiakkaan tilanteesta
Tiedonkulkuun liittyvät ongelmat
Asiakas tai terveydenhuollon henkilöstö ei tunnista tarvetta sosiaaliohjaukselle
Toteutus organisaation palveluiden mukaan, ei asiakkaan tarpeiden
Kotitehtävänä palautetut kehitysideat:
1. Sosiaaliohjaaja ei pysty hahmottamaan kokonaisuutta asiakkaan tilanteesta
Jos aikaa on rajallisesti ja asiakkaan tilanteen hahmottamista vaikeuttaa esim. eri tietojärjestelmät, asiakkaasta täytetään SHL-yhteydenotto/ilmoitus eteenpäin, jotta hänelle voidaan laatia PTA
Yhteiset asiakastapaamiset terveydenhuollon ja sosiaaliohjaajan kesken
Tietojärjestelmien avaaminen kaikkien käyttöön
Asiakkaan asiaa hoitavien henkilöiden yhteystiedot ja konsultointimahdollisuus online (CHAT)
2. Tiedonkulkuun liittyvät ongelmat
Tehostetaan yhteistyötä terveydenhuollon kanssa
Yhteiset, säännölliset palaverit terveydenhuollon kanssa, koulutukset mm. tiedonsaantioikeudesta
Sosiaaliohjaajalle käyttöoikeudet terveydenhuollon tietojärjestelmään
Yhteiset asiakastapaamiset terveydenhuollon ja sosiaaliohjaajan kesken
ONLINE konsultointi (välineenä esim. CHAT)
3. Asiakasohjaus
Tehostetaan yhteistyötä terveydenhuollon kanssa
Yhteiset, säännölliset palaverit terveydenhuollon kanssa
Yhteiset asiakastapaamiset terveydenhuollon ja sosiaaliohjaajan kesken
Asiakkaan itse täyttämät oma-arviointi/Omaolo tms. kyselyt käyttöön, kyselyt jakelussa terveysasemilla myös (netissä täyttäminen oltava myös mahdollista ja sieltä lähetetään yhteydenotto sosiaalitoimistoon)
Selkeät palvelukuvaukset asiakkaan saataville ( www.sivut)
4. Toteutus organisaation palveluiden mukaan, ei asiakkaan tarpeiden
Terveysasemille palkataan vakituisesti sosiaaliohjaajia, jotka työskentelevät vain terveysasemalla (ei vähennä resurssia esim. aikuissosiaalityöstä)
Asiakkaan tarpeet määrittelevät palvelut, joita viedään eteenpäin heti. Ei uusia ajanvarauksia tai käyntejä asiakkaalle eri palveluiden päättäjille. Ei turhaa hakemusrumbaa.
Asiakasasioiden eteenpäin vieminen sisäisin konsultaatioiden kautta.
Koulutukset lääkäreille, yhteiset koulutuspäivät > myös terveydenhuollon koulutusta sosiaalihuollon henkilöstölle
Kehitysideat asiakkaan näkökulmasta
Aiemmin syntyneet kehitysehdotukset asiakkaan näkökulmasta olisi hyvä pitää mielessä:
Jakakaa kehittämistuloksia ja arviointitietoa avoimesti muiden hyödynnettäväksi. Vakiinnuttakaa uusi toimintatapa osaksi strategiaa tai organisaation toimintaa, palvelukokonaisuutta tai ketjua. Kertokaa, miten se tapahtuu ja mitä se vaatii.
** Kaikkien tähdellä merkittyjen kenttien sisällöt tulevat näkyviin toimintamallin kuvauksessa. Täytettyänne vähintään nämä kentät voitte merkitä toimintamallin valmiiksi Kuvaa ja jaa -lomakkeen lopussa olevalla toiminnolla.
Toimintamallilla kehitetään ja pyritään lisäämään asiakasohjausta sosiaaliohjaukseen ja/tai sosiaalityöhön terveysasemilla sekä kehittää monialaista yhteistyötä asiakkaiden palvelujen tarpeen arvioinnissa. Lisäksi kehitetään sosiaaliohjaajan/sosiaalityöntekijän roolia terveysasemakontekstissa yhdessä terveyspalveluiden kanssa.
Tavoitteena on luoda geneerinen malli Länsi-uudellemaalle, jota pilotoidaan projektissa huomioiden alueellisia erityispiirteitä (mahdollisuuksien mukaan täysipäiväisesti, osa-aikaisesti, sähköisesti).
Toimintamalliin on luotu ammattilaisen eli työntekijän palvelupolku. Hyvinvointialueen kehittämistyöryhmät liittävät sen syksyn 2022 aikana muihin toimintamalleihin ja palvelupolkuihin.
Toimintamalliin on tehty asiakkaan ja ammattilaisen palvelupolut, jotka on tarkoitus ottaa käyttöön hyvinvointialueella.
Toimintamallin luomisen aikana yhteistyötä perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen välillä tiivistettiin yhteisillä kokouksilla. Espoossa asiakasmäärä lisääntyi noin 10 prosentilla, uutena palveluna aloitettuna Lohjalla asiakkaita oli kevään 2022 aikana noin 10 kpl.
Tilastointi asiakasohjauksista otetiin käyttöön Lohjalla Espoon mallin mukaisesti. Jokaisesta käynnistä tilastoidaan runsaasti tietoa, jota voidaan käyttää myöhemmin palvelun kehittämiseen. Tilastoinnin on hyvä olla samanlainen koko hyvinvointialueella.
Asiakaspalaute-lomake otettiin käyttöön myös Lohjalla Espoon mallin mukaisesti. Myös palaute-lomakkeen on hyvä olla samanlainen koko hyvinvointialueella.
Chat-kanavan käyttöönotto siirtyi, koska hyvinvointialueelle on suunnitteilla yhteisiä digitaalisia kanavia.
VINKKI: Hyödynnä Oivalla ja ymmärrä -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!
VINKKI: Hyödynnä Kuvittele ja kokeile -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!
VINKKI: Hyödynnä Kuvaa ja jaa -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!
Tarkistakaa vielä, että olette varmasti täyttäneet kaikki tähdillä (**) merkityt kohdat, ennen kuin merkitsette toimintamallin valmiiksi. Näiden kohtien täyttäminen takaa sen, että toimintamallista löytyvät ne tiedot, jotka edistävät mallin käyttöönottoa ja leviämistä.