| Innokylä

Toimintaympäristö

Yksi sote-uudistuksen suurimmista haasteista ovat paljon palveluita käyttävät asiakkaat. Tutkimusten mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaista noin 10 % tuottaa noin 80 % sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista. Näistä merkittävin osa on yhteydessä mielenterveyteen ja päihteiden käyttöön liittyviin tekijöihin.

Päijät-Hämeessä Case Manager -toiminta on vakiintunut osaksi terveydenhuoltoa vuodesta 2018. Kolme aiemmista hyvinvointialueen Case Managereista työskentelee keskussairaalassa ja yksi ikääntyneiden palveluissa. Sote-keskuksen lisäksi toimintaa ollaan laajentamassa Päijät-Hämeen hyvinvointialueella myös perhekeskukseen.

Päijät-Hämeen hyvinvointialueen oman tuotannon palveluissa perustason mielenterveys - ja päihdepalvelut siirtyivät vuoden 2023 alusta avosairaanhoidon alaisuuteen.

Case Managerointi on noussut esille valtakunnallisissa potilasturvallisuustapahtumissa.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden tilanne on usein monimutkainen ja sote-työntekijät tunnistavat päivittäin asiakkaan eri palveluiden yhteensovittamisen haasteita. Asiakkaiden näkökulmasta on haastavaa, kun palveluita tuottavat useat eri sote-toimijat eikä palvelukokonaisuudesta käydä riittävästi keskustelua yksiköiden välillä.

Perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito ja sosiaalitoimi toimivat omissa palveluissaan ja niitä johdetaan erillisinä yksiköinä. Asiakkaan palvelupolku seilaa palveluviidakossa – joskus jopa hallitsemattomasti ja sattumanvaraisesti. Tilanne voi olla asiakkaan ja ammattilaisen näkökulmasta turhauttava. Ammattilaisen on vaikea saada käsitystä asiakkaan palveluista ja asiakas saattaa hakea samaan asiaan apua useasta eri toimipakasta.

Sote-keskuksen asiakaspäällikkötoiminta on osa Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymässä 2016 käynnistynyttä Case Manager -toimintaa. Case Manager sote-keskuksessa -toiminnan pilotointi käynnistyi Päijät-Hämeen hyvinvointialueen oman tuotannon sote-keskuksissa 11/2022 osana Tulevaisuuden sote-keskus -hanketta.

Case Manager -malli Päijät-Hämeessä 1.9.2022.pdf (638.57 KB)

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Asiakas: Tarve saada tarkoituksenmukaiset palvelut oikea-aikaisesti ja yhteensovitettu palvelukokonaisuus. Tarve ammattilaisen tuelle oman palvelukokonaisuuden koordinoinnissa.

Ammattilainen: Ammattilainen voi tarjota apuaan niille, jotka sitä oikeasti tarvitsevat. Tarve ymmärtää asiakkaan käyttämien palvelujen kokonaisuus.

Organisaatio: Palveluiden käyttö kohdistuu tarkoituksenmukaisiin yksiköihin eikä päällekkäisyyttä tule. Tarkoituksenmukainen palveluiden käyttö on vaikuttavaa ja kustannustehokasta.

Yhteiskunta: Tarkoituksenmukainen palveluiden käyttö on vaikuttavaa ja kustannustehokasta.

Tavoiteltu muutos

Tavoitteena on asiakkaan tarkoituksenmukainen palveluiden käyttö sekä potilasturvallisuuden ja asiakastyytyväisyyden lisääminen. Tavoitteena on myös asiakkaan palvelujen oikea-aikaisuus ja "pyöröovi-ilmiön" vähentäminen.

Tavoitteena on laajentaa aiemmin Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymän aikana käyttöön otettu malli Case Manager -toiminnasta sote-keskuspalveluihin, jotta asiakkaita voidaan auttaa paremmin myös perustasolla.

Muutoksen mittaaminen

Toimintaa tullaan seuraamaan pilotoimalla juuri tähän tarkoitukseen kehitettyjä potilastietojärjestelmän tilastoinnin sisältömerkintöjä. Tällä hetkellä tietoa saadaan asiakasmääristä asiakasryhmämerkinnän avulla ja asiakaskontaktien jakautumisesta puheluihin ja käynteihin.

Tulevaisuuden sote-keskus -hankkeen aikana pidetään erillistä seurantaa verkostotapaamisten määrästä ja asiakkuuden kestosta. Asiakkaan kokemaa hyötyä kysytään verkostotapaamisten yhteydessä. Myös asiakkaan ja henkilökunnan kokema suullinen palaute kirjataan ylös.

Toteutussuunnitelma

Asiakaspäällikkö toimii osana sote-keskuksien moniammatillista tiimiä. Toimintaa esitellään ja syvennetään yhteistyötä eri palvelualojen ja sidosryhmien kanssa. Toimintaa toteutetaan asiakaspäällikkötoiminnan mukaisesti joka liitteenä.

No Harm Bothnia.pdf (412.29 KB)

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmänä ovat epätarkoituksenmukaisesti sote-keskuksen palveluita käyttävät asiakkaat, joilla on taustalla mielenterveyteen ja/tai päihteiden käyttöön liittyvät haasteet. Kohderyhmänä ovat myös asiakkaat, jotka ovat vaarassa ajautua epätarkoituksenmukaisesti palveluita käyttäviksi ja henkilöstöllä herää huoli asiakkaasta.

Asiakkaalla voi olla esimerkiksi:

Terveys ja toimintakyky alentunut
Useita käyntejä tai yhteydenottoja eri puolilla sote-palveluja
Epäselvyys hoitavasta tahosta
Elämäntilanne epätasapainossa ja/tai palvelukokonaisuus ei vastaa asiakkaan tarvetta
Vaikeus sitoutua hoitoon tai sovittuun palveluun
Mahdollisesti riippuvuutta palveluiden käyttöön
Mielenterveysongelmia ja/tai päihde-, tai muita riippuvuuksia

Asiakas on aktiivinen päätoimija omassa prosessissaan. Kehittäjäasiakkaiden ja asiakasosallisuuskoordinaattorin avulla vahvistetaan asiakkaiden osallisuutta, osallistumista sekä kuulluksi tulemista.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Case Manager –toimintamallissa ammattilainen ottaa väliaikaisesti intensiivisen roolin asiakkaan palvelukokonaisuuden koordinoinnissa silloin, kun asiakkaalla on paljon haasteita, hän ei tilanteessaan saa itse palveluja hallintaansa tai palvelujen käyttö on epätarkoituksenmukaista.

Asiakaspäällikön tehtävät:

Perehtyy asiakkaan tilanteeseen kokonaisvaltaisesti, kerätä kattavasti tietoa asiakkaan kokonaistilanteesta, palveluiden tarpeesta ja toiveista hoidon suhteen
Suunnittelee asiakkaan hoitoa yhteistyössä asiakkaan, eri toimijoiden ja sidosryhmien kanssa.
Kokoaa tarvittaessa moniammatillisen verkoston ja osallistuu jatkohoidon suunnitteluun. Toimii asiakkaan tukena ja yhteyshenkilönä verkostoyhteistyössä
Seuraa hoidon ja palvelujen etenemistä
Arvioi asiakkaan selviytymistä kotona tai jatkohoitopaikassa seurantapuheluin
Asiakkuuden päättäminen

Sote-keskuksen Case Manager työskentelee tällä hetkellä Päijät-Hämeen hyvinvointialueen oman tuotannon sote-keskuksissa Asikkalassa, Heinolassa, Hollolassa ja Padasjoella. Lisäksi Case Manager työskentelee Orimattilan sote-keskuksessa, jossa avosairaanhoito on vielä toistaiseksi ulkoistettu, mutta mielenterveys- ja päihdepalvelut ovat omaa toimintaa. (Tilanne 12/2023.)

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Asiakaspäällikkö on osa sote-keskusten moniammatillista tiimiä, osallistuu tiimi palavereihin ja tekee työtä koko hyvinvointialueella. Sote-keskuksen asiakaspäällikkö on osa hyvinvointialueen Case Managereiden tiimiä, johon kuuluu tällä hetkellä neljä muuta asiakaspäällikköä. Kaikki asiakaspäälliköt ovat koulutustaustaltaan sairaanhoitajia tai terveydenhoitajia. Sote-keskuksen asiakaspäällikön työkokemus on mielenterveys- ja päihdehoitotyöpainotteinen.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Asiakaspäälliköltä vaaditaan laaja-alaista osaamista, työkokemusta ja palveluverkoston tuntemusta.

Haasteena voi olla, että ammattilaisten tiedon puute ja ennakkoluulot uudenlaiseen toimenkuvaan estävät toiminnan laajentamista. Näkyvyys ja jatkuva markkinointi on tärkeää. Asiakaspäällikön aktiivisten asiakkaiden määrä on pidettävä kohtuullisena, jotta Case Managerilla jää aikaa perehtyä asiakkaan palvelukokonaisuuteen kokonaisvaltaisesti, kerätä tietoa ja suunnitella hoitoa.

Johdon tuki on tärkeää, samoin asian esillä pitäminen positiivisesti esimerkiksi hyvistä tuloksista ja asiakaspalautteista viestimällä.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Epätarkoituksenmukaista palvelujen käyttöä ja "pyöröovi-ilmiötä" on saatu vähennettyä, kun asiakkaan tarpeet on tunnistettu ja asiakkaalle, jonka toimintakyky on alentunut, on tarjottu intensiivistä tukea. Samassa asiakkaita on onnistuneesti kiinnittynyt tarkoituksenmukaisiin palveluihin. Asiakkaan saadessa tarkoituksenmukaista palvelua asiakkaan kärsimys on vähentynyt ja asiakastyytyväisyys lisääntynyt. Myös asiakkaan läheisiltä on saatu positiivista palautetta palveluiden koordinointituesta.

Muun henkilökunnan kuormitusta on saatu vähennettyä ja ajankäyttöä lisättyä muuhun työhön.

Sote-keskuksen asiakaspäällikkö eli Case Manager