Muistihuolen herätessä eläkeikäiset potilaat pääsevät suoraan muistihoitajalle laajaan arvioon, ja siitä tarvittaessa jatkotutkimuksiin ja geriatrin tai neurologin vastaanotolle. Lähetteetön, nopea, ketterä ja asiakaslähtöinen malli.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Varsinais-Suomessa kunnilla ennen hyvinvointialuetta oli hyvin kirjavat käytännöt järjestää muistisairauden hoidon kokonaisuus. Muistisairaudet ovat kuitenkin niin merkittävä kansanterveydellinen ja palveluiden tarvetta ohjaava diagnoosiryhmä, että niiden diagnostiikan ja hoidon palveluiden järjestämiseen on olemassa selkeät suositukset.  Hyvinvointialueelle tullessa kaikkia toimintatapoja oli tarpeen tarkastella, ja varmistaa yhdenvertainen ja nopea hoitoon pääsy, sekä tehokkaat palveluprosessit. Todettiin myös tarve ratkaista työntekijöiden rekrytoinnin veto- ja pitovoimahaasteita. Kaksikielisellä hyvinvointialueella oli myös tärkeää varmistaa ruotsikielisten palveluiden polku ja hyvä saatavuus. Muistikeskusprojekti perustettiin osana Varhan strategista kärkihanketta ”Palveluiden ja hoidon saatavuus ja jatkuvuus”.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Muistisairauksien merkitystä painotettiin jo STM Kansallisessa muistiohjelmassa 2012-2020 (D), sillä väestön ikääntyessä muistisairauksien määrä ja niiden vaikutukset yhteiskunnallisesti kasvavat. Terveydenhuollolta edellytetään muistidiagnostiikan varhentamista, koska varhainen diagnoosi säästää hoidon kustannuksia ja sen perusteella pystytään rakentamaan hyvä hoitopolku, tukemaan paremmin sairastunutta ja perhettä sekä säilyttämään heidän elämänlaatunsa (E). 

Muistisairauden Käypä hoito -suosituksessa ohjeistetaan diagnostiikkaa, hoitoa ja palveluiden järjestämistä (F). Suosituksena on, että iäkkään muistipotilaan diagnostiikka keskitetään perusterveydenhuollossa alueelliseen muistipoliklinikkaan, jossa on muistisairauksien hoidon erityisosaamista ja kykyä kokonaisvaltaiseen tilannearvioon. Kokonaisvaltainen hoito sisältää ensitiedon, lääkityksen aloittamisen, muiden sairauksien hoidon järjestämisen ja kannanoton kokonaislääkitykseen, taudin etenemistä ehkäisevien/hidastavien multimodaalisten toimien aloittamisen ja tarvittavat lausunnot esim. etuuksia, kuntoutusta, tai ajo- ja aseenkantoterveydentilaa koskevissa asioissa. Muistisairausdiagnoosin saaneen potilaan kanssa yhdessä laaditaan yksilöllinen hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelma. Suunnitelman toteutumisen seuranta ja päivittäminen kannattaa keskittää muistikoordinaattorille hoidon sujuvuuden ja jatkuvuuden turvaamiseksi. Muistipoliklinikan selvitysten jälkeen avovastaanoton omalääkäri/-tiimi useimmiten vastaa potilaan hoidosta, ja alueellisen muistipoliklinikan tulisi toimia asiantuntijatukena erityisesti muistisairauteen liittyvissä erityistilanteissa. 

THL:n Kansallinen muistipalvelupolku- hankkeessa (G) painotetaan toimintakyvyn ylläpitämistä, elämänlaatua, sujuvia palvelupolkuja ja tiedonkulkua, osaamisen vahvistamista palvelupolun eri vaiheissa, moniammatillisuutta ja verkostomaista yhteistyötä hyvinvointialueiden, kuntien, yhdistysten, järjestöjen ja yritysten kesken. Pirstaleisen palvelujärjestelmän joka paikassa eri tavalla toimivien käytänteiden osalta suositukset eivät systemaattisesti toteutuneet uuteen Varhaan siirryttäessä. 

Hyvinvointialueelle tullessa kaikkia toimintatapoja alettiin yhdenmukaistaa ja vertaiskehittää. Viimeistään Aluehallituksen päätös rajoittaa perusterveydenhuollon lupaa erikoislääkäriostopalveluiden käyttöön sekä jatkuvat geriatrien rekrytointiongelmat syrjäseuduilla toivat näkyväksi sen, että myös muistihoitopolkua tulee kehittää Varhan tasoisesti. Erikoissairaanhoidon neurologian poliklinikka myös kuormittui epätarkoituksenmukaisesti geriatrisilla muistipotilailla, joten poikkihallinnollinen toimialuerajat ylittävä kehittämisprojekti oli ajankohtainen. Muistikeskusprojekti perustettiin osana Varhan strategista kärkihanketta ”Palveluiden ja hoidon saatavuus ja jatkuvuus” 

Tavoiteltu muutos

Projektin tavoitteena on toteuttaa itsenäisesti asuvien yli 65-vuotiaiden asukkaiden muistisairauksien diagnostiikka ja muistikoordinaattoriseuranta seudullisesti keskitettynä, saavutettavana, kustannustehokkaana ja oikea-aikaisena palveluna koko Varhassa.

Toiminnan tulee näyttäytyä potilaalle ns. yhden luukun periaatteella, jonne pääsee matalalla kynnyksellä, lähetteettömästi muistihuolen herätessä. Palvelupolku kannattelee tukea tarvitsevaa potilasryhmää läpi tutkimusten aina diagnostiikkavastaanotolle ja ensitietokurssille saakka. Diagnoosin jälkeen seuranta jatkuu saumatta muistikoordinaattorilla.

Ammattilaisille Muistikeskusten tulee olla osaavia, moniammatillisia ja joustavia, sekä kolleegiallisia työyhteisöjä, joissa myös erikoistuvien lääkäreiden kouluttaminen on laadukasta. Sidosryhmille muistikeskuksen tulee näyttäytyä selkeänä yhteistyötahona, jonne potilaan ohjaaminen on ketterää ja oikea-aikaista. 

Hyvinvointialueelle Muistikeskusten laadukkaan ja oikea-aikaisen hoidon tulisi näyttäytyä häiriötarjonnan vähenemisenä, ja kokonaissäästöjen syntymisenä. Säästöt syntyvät siitä, että kustannustehokkaaksi ja palvelutarpeen kasvua leikkaavaksi todettu muistisairauksien multimodaalinen hoito ja koordinaattoritoiminta toteutuu systemaattisesti ja potilaslähtöisesti.  

Muutoksen mittaaminen

NPS ja sairaspoissaolot henkilöstön tyytyväisyyden kuvaajana, Rekrytoinnin onnistuminen puuttuvien HTV täyttymisenä, Potilaspalautteet, Asiakkaat ja kontaktit, Sidosryhmien kanssa aktiivinen palautteen pyytäminen ja vuoropuhelun ylläpito.

Toteutussuunnitelma

Projekti on operatiivisen käynnistyksen vaiheessa. Kaksi kolmesta uudesta muistikeskuksesta on avautunut, yksi odottaa tilapalveluilta tiloja vielä. Kaksi erikoislääkäriä on rekrytoitu, ja osa viroista on saatu erikoistuvien lääkäreiden kautta täytettyä. Muistihoitajia on koulutettu uuteen toimintamalliin, ja prosessi on kuvattu hyvin seikkaperäisesti. Kartoitus on strukturoitu ja erittäin selkeä. Lääkärikonsultaatiot ovat ketterästi saatavilla, ja muistihoitajilla on hyvä geriatrituki itsenäiseen alkukartoitustyöhön saatavilla jatkuvasti. 

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Aloitimme pilotoimalla mallin pelkästään Turussa, ja hyvien kokemusten perusteella laajensimme koko Varhalle. Asiakaspalautteita on hyödynnetty, samoin potilaita tukevien omaisten palautteita. 

Ratkaisun perusidea

Potilas voi itse ottaa yhteyttä muistihuolen herätessä hoidontarpeen arvioon ja saada suoraan ajan muistiasiantuntijan (sh/th) alkukartoitukseen. Vaihtoehtoisesti huolen herätessä ammattilaisen vastaanotolla voidaan potilas ohjata suoraan muistiasiantuntijan alkukartoitukseen, ilman lähetettä tai erillistä lääkärikäyntiä. Muistiasiantuntija tekee muistitestien lisäksi geriatrisen kokonaisvaltaisen arvion suuntaviivoilla laajan strukturoidun alkukartoituksen ja sovittujen kriteerien mukaan myös päätöksen selvitysten jatkamisesta laboratoriokokein tai vaihtoehtoisesti seurannasta tai selvitysten päättämisestä. Selvitysten jatkuessa ja laboratoriokokeiden valmistuttua muistikeskuksen geriatri/neurologi arvioi kuvantamistarpeen erittäin kattavasti kerättyjen tietojen pohjalta. Kaikkien tutkimusten valmistuttua potilas saa vastaanottoajan soveltuvan erikoisalan lääkärin vastaanotolle Muistikeskukseen. Muistiasiantuntijat kannattelevat potilaan hoitopolkua, jotta tukea tarvitseva potilasryhmä kulkee diagnostiset tutkimukset läpi sujuvasti, ja vältymme häiriötarjonnalta sekä viivästyksiltä eri palveluiden rajapinnoissa. Diagnoosin jälkeen muistikeskuksen muistikoordinaattori tukee potilasta arjessa, ja viivästyttää näin raskaampien palveluiden tarpeen kehittymistä. 

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

ESH ja PTH on sovittava yhteisestä lääkäriresurssista muistikeskukseen. Keskuksille on oltava tilat, joissa kaikki ammattilaiset työskentelevät yhdessä. Muistihoitajat ja muistikoordinaattorit (tai yhdessä muistiasiantuntijat) on koulutettava samansisältöiseen laajaan strukturoituun malliin ja konsultaatiokäytäntöön. Kaikilla on oltava yhteinen potilastietojärjestelmä jotta potilaan hoitopolku on suoraviivainen. Sihteeriresurssista on hyötyä, mutta pieni keskus pärjää ilman sihteeriäkin tai vähäisellä resurssilla. Muistisairauden kanssa eläville harvoin etäasiointi tai digiasiointi on ratkaisu, joten seudullisesti keskitetyt keskukset ja niistä kotikäyntejä tekevät muistikoordinaattorit ovat kätevämpi ratkaisu kuin täysin keskitetty toiminta, ainakin mikäli ammattilaisten rekrytointi onnistuu seudullisiin suurempiin keskittymiin. Muistikeskuksia varten tulee olla laboratorion tutkimuspaketit, likvor-näytteenotto- ja kuljetusvalmiudet, sekä varmistettu kuvantamismahdollisuudet.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Potilaiden ohjautuminen on nopeaa ja suoraviivaista. Alun suuret piikit potilasmäärissä tasoittuvat nopeasti ensimmäisen vuoden aikana, tästä on jo näkyvissä merkkejä ensimmäisenä perustetun Turun keskuksen lisäksi uudemmissakin keskuksissa. Potilastyytyväisyys on hyvää lukuun ottamatta tietysti ajoterveyskriteeritTilapula on yllättänyt, sillä se ei ole aivan todellista, ja tilankäytön tehostaminen on osoittautunut sidosryhmäyhteistyössä vaikeaksi, eli huoneiden yhteiskäyttöisyys ja niistä yhdessä sopiminen on vaikeaa.