Sydänpotilaan hoitopolku, Etelä-Karjalan HVA, Sujuvat palvelut -valmennus, (RRP, P4, I1)
Etelä-Karjalan RRP - HAPPEE2 Sujuvat palvelut -valmennuksessa keskiössä on asiakkaalle ja potilaalle tuotettava arvo. Kehittämisen kohteena on sydänpotilaan hoitopolku ja digitaaliset palvelut asiakkaan hoidon tukena.
Etelä-Karjalan hyvinvointialue on aloittanut toimintansa 1.1.2023. Hyvinvointialueemme strategian mukaisesti keskitymme työssämme turvaamaan asiakkaiden terveyttä ja toimintakykyä sujuvilla palveluilla. Palveluiden porrastus ja sujuvat palveluprosessit auttavat meitä saavuttamaan toiminnalle asetetut tavoitteet. Samalla parannamme asiakaskokemusta ja henkilöstön työviihtyvyyttä.
Kehittämistyön tavoitteena on parantaa sydänsairaiden palvelupolkua hyödyntäen digitaalisia ratkaisuja. Jatkamme aiemmin koottua sydänsairaiden; sepelvaltimotautia, sydämen vajaatoimintaa tai eteisvärinää sairastavien asiakkaiden palvelupolun sujuvoittamista ja selkiyttämistä asiakkaan näkökulmasta, yhdistäen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon prosessit. Kehittämisen keskiössä on sydänsairaan palvelupolku ja digitaaliset ratkaisut.
Kuva
Prosessin omistajana toimii hyvinvointiasemien ylilääkäri Minna Häyhä, mukana myös hyvinvointiasemien ylilääkäri Sami Raasakka ja palvelupäällikkö Satu Simolin.
Kehittäjätiimiin kuuluu palveluesimies Enni Tolonen, kehittämisasiantuntija Kaisa Kangasmäki, erityisasiantuntija Johanna Nykänen, asiakaskehittäjä Carita Takalo, terveyskeskuslääkäri Marita Räsänen, terveydenhoitaja Hanna Kukkonen, sairaanhoitaja Pirjo Kosonen ja terveydenhoitaja Viivi Ukkonen.
Lisäksi kehittämisen taustalla on Kaiku24:stä Laura Holopainen ja Tiina Hirvi, kardiologian ylilääkäri Päivi Raasakka ja sairaanhoitajat Virpi Hakuli ja Hanna Sipari sekä jalkautuksen tukena on palveluesihenkilöt.
Kehittäjätiimi kokoontuu viikoittain Teamsin välityksellä ja kerran kuussa pidetään tapaamiset kasvotusten. Lisäksi palavereihin tarvittaessa kutsutaan muita kehittämisen taustalla olevia henkilöitä.
Asiakkaan hoitopolun sujuvoittaminen ja ammattilaisilta päällekkäisen työn minimointi. Tavoitteena on, että kaikki ovat kartalla asiakkaan hoidosta.
Ideaalitilanteessa asiakas tietää, mihin ottaa yhteyttä. Ensikontaktissa tehdään tarvittavat lähetteet ja tarvittaessa varataan lähivastaanottoaika, jonka jälkeen asiakas käy tarvittaessa tutkimuksissa kuten verikokeissa. Lähivastaanotolta tehdään lähete erikoissairaanhoitoon, jonka jälkeen asiakas käy tarvittavissa tutkimuksissa. Erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon palatessaan, asiakas ohjautuu aspakirjan tai keväällä käyttöön tulevan digialustan kautta omalle hoitajalle. Asiakas kutsutaan vastaanotolle ja hänelle tehdään terveys- ja hoitosuunnitelma sekä annetaan omahoitajapuhelinnumero. Terveys- ja hoitosuunnitelmassa jatkot ovat selkeät sekä ammattilaisille että asiakkaalle.
Pohjantähti-tavoitteena on, että jokainen sydändiagnoosin saava kulkee Ekhvan sydänpotilaan hoitopolulla vuoden 2025 loppuun mennessä.
Välitavotteiksi on asetettu, että 100 % sydändiagnoosin saaneista potilaista laitetaan oikealle aspa-kirjalle erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon siirtyessä. Potilastietojärjestelmässä sisätauti-lehdellä on käytössä sovittu fraasi. Lisäksi 100 %:lle sydändiagnoosin saaville potilaille laaditaan laadukas terveys- ja hoitosuunnitelma vuoden 2024 loppuun mennessä hoitaja-lääkäri yhteistyönä ja kaikki asiakkaan reseptit uusitaan vastaanotolta kahden vuoden ajaksi. Neljälle uudelle sydänpotilaalle tehdään laadukas terveys- ja hoitosuunnitelma, jota käytetään esimerkkinä tulevissa koulutuksissa. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyön saumattomuus.
Kuva
Seurataan kuinka monen asiakkaan hoitosuhde on päättynyt erikoissairaanhoidossa ja sieltä siirretty hyvinvointiaseman aspa-kirjalle. Manuaalisesti lasketaan aspa-kirjalle päätyneet asiakkaat hoitojaksoihin peilaten.
Seurataksemme sydänsairaiden tasalaatuista hoitoa ja seurantaa perusterveydenhuollossa seuraamme PowerBi kontaktien kohdentumista omahoitajalle (puhelut ja sähköinen asiointi), THL:n laaturekisteriä ja hoitojaksojen määrää erikoissairaanhoidossa. Hoidon jatkuvuutta seurataan COC-indeksin avulla.
PowerBi raportoinnista katsotaan sydänsairaiden perusterveydenhuollossa seurantakäynnillä olleiden asiakkaiden tehtyjen terveys-ja hoitosuunnitelmien määrät.
Tarkastetaan tehdyistä terveys- ja hoitosuunnitelmista sisältö ja laatu. Rekisteritutkimuksen avulla tarkastetaan 10 kpl tehdyistä terveys- ja hoitosuunnitelma kirjauksista ja arvioidaan näiden sisältö.
Seurataan kuukausittain sähköisen verenpainelomakkeen käyttömäärää eAsioinnin raportoinnista.
Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sujuvaa yhteistyötä vahvistetaan hoidon jatkuvuuden turvaamiseksi. Sovitut säännölliset toimintatavat kalenteroitu. Seurataan sovitulla tavalla toteutuneita kokouksia, osallistujia ja muistioita.
Perustetaan hoitajien välinen konsultaatiochat keväällä käyttöön otettavalla digialustalla, jossa konsultaatiot toteutuvat. Seurataan chat konsultaatioiden määrä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä.
PDSA-tavoitteiksi on asetettu:
Neljän päivän verenpaineseurannan luominen eAsiointiin. Samalla verenpaineseurantalomakkeiden yhdenlaistaminen. Tavoitteena digitaalisten palveluiden laajentaminen ja ammattilaisten sekä asiakkaiden yhteydenpidon sujuvoittaminen.
Otetaan jokaisen hyvinvointiaseman viestiryhmät eAsioinnissa käyttöön. Tavoitteena digitaalisten palveluiden laajentaminen ja ammattilaisten sekä asiakkaiden yhteydenpidon sujuvoittaminen.
Järjestetään säännöllisesti sydänaiheisia koulutuksia henkilöstölle, jolloin asiantuntijuus sydänpotilaiden hoidossa kasvaa.
Laaditaan selkeät ohjeet, sekä koulutukset laadukkaista terveys- ja hoitosuunnitelmista. Näin ollen sydänsairaiden hoito perusterveydenhuollossa olisi tasalaatuisempaa.
Järjestetään yhteinen konsultaatiochatkanava erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välille. Tällöin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyö sujuvoituu.
Tavoitteena tiivistää erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyötä, jolla voidaan turvata hoidon jatkuvuus. Työkyläilyt tähän liittyen aloitettu erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä.
Luodaan sydänpotilaan hoitajan vastaanoton sisällöllinen kokonaisuus, minkä tarkoituksena on sydänsairaiden tasalaatuinen hoito ja ammattitaidon lisääminen.
Kaikki asiakkaat siirtyvät erikoissairaanhoidosta aspakirjan kautta perusterveydenhuoltoon. Tavoitteena estää hoidon katkeaminen. Kaikilla perusterveydenhuoltoon siirtyvillä tulisi olla hoitopolun mukaiset tavoitteet kirjattuna.
Kokemusasiantuntija mukaan kehittämiseen. Tavoitteena saada asiakkaan ääni kuuluviin kehittämisessä.
Perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja Kaiku24 johdon yhteistyön tiivistäminen. Tavoitteena ymmärryksen lisääminen ja yhteistyön tiivistyminen johdon eri tasoilla.
Erikoissairaanhoidossa otetaan terveys- ja hoitosuunnitelma-widget käyttöön. Tavoitteena yhteistyön tiivistäminen,hoidon jatkuvuus ja asiakkaan omahoidon tukeminen.
Kohderyhmänä on sepelvaltimotautia, sydämen vajaatoimintaa tai eteisvärinää sairastavat henkilöt. Osana kehittäjätiimiä on asiakaskehittäjä. Paikalliseen sydänyhdistykseen järjestetään kuulemistilaisuus, jossa selvitetään asiakkaiden toiveita sairaudenhoitoon ja hoitopolkuun liittyen.
Asiakaslupaukseksi on asetettu: "Lupaamme, että hoidostasi otetaan koppi ja sydänsairauttasi hoidetaan laadukkaasti yhdessä sinun kanssasi". Tähän sisältyen luvataan hoitaa sairautta yksilöllisesti ja laadukkaasti, tehdä jokaiselle sydänsairaalle hoitosuunnitelma, tukea asiakasta omahoidossa sekä suunnitella tavoitteet asiakkaan sydänsairauden hoitoon yhdessä asiakkaan ja, asiakkaan halutessa, läheisen kanssa. Tavoitteena on, että asiakas tietäisi aina mitä kautta pystyy olemaan yhteydessä ammattilaiseen. Jokaiselle sydänsairaalle tehdään hoitosuunnitelma.
Digitaalinen verenpainseurantalomake otettu käyttöön lokakuussa 2024. Asiakas voi täyttää verenpaineseurantalomakkeen digitaalisesti ja lähettää sen omalle hyvinvointiasemalleen, josta asiakkaaseen ollaan yhteydessä.
Huhtikuussa 2025 hyvinvointialueella otetaan käyttöön uusi digitaalinen asiointialusta, johon tulee sydänpotilaan digihoitopolku. Digihoitopolulla asiakkaan siirtyminen erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon on sujuvaa. Digihoitopolku muistuttaa asiakasta esimerkiksi käymään suunnitelluissa verikokeissa.
Jatkossa asiakas voi olla yhteydessä hyvinvointiaseman ammattilaiseen digitaalisen asiointialusta kautta chatilla tai kiireettömällä viestillä. Lisäksi asiointialustan kautta voi pitää myös videovastaanottoja.
??
Yhdeksi tärkeimmäksi PDSA-kokeiluksi koemme perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyön tiivistämisen hoidon jatkuvuuden parantamiseksi. Tämä kokeilu on monimuotoinen ja se on edistynyt merkittävästi tämän vuoden aikana.
Yhteistyötä tiivistetään työkyläilyjen avulla. Erikoissairaanhoidossa otetaan käyttöön terveys- ja hoitosuunnitelma widget, kunhan käyttöoikeudet saadaan lisättyä. Aspa-kirjan oikeanlainen käyttö. Tähän liittyen ohjeet jo tehtynä, mutta uudelleen jalkautus tarpeen.
??
Erikoissairaanhoidossa terveys- ja hyvinvointisuunnitelma widget otetaan käyttöön alkuvuodesta 2025. Edeltävästi järjestetään koulutus terveys- ja hoitosuunnitelma widgetin käytöstä, sekä tehdään erikoissairaanhoitoon soveltuvat ohjeet erikseen.
Työkyläilyt on aloitettu hyvinvointiasemien ja kardiologian poliklinikan hoitajien sekä lääkärien välillä lokakuussa 2024.
Aspa-kirja on jo erikoissairaanhoidon käytössä, mutta sen käytön ohjeet tulisi jalkauttaa uudelleen.
Erikoissairaanhoidossa muokattavan terveys- ja hoitosuunnitelma widgetin tavoitteena on yhteistyön tiivistäminen, hoidon jatkuvuus ja asiakkaan omahoidon tukeminen.
Työkyläilyissa tavoitellaan, että jokaisen hyvinvointiaseman hoitajatiimeistä ainakin yksi hoitaja olisi käynyt työkylässä vuoden 2025 loppuun mennessä.
Aspa-kirja oikein käytöllä tavoitellaan sitä, ettei asiakkaan hoito katkeaisi siirryttäessä erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon.
Työkyläilyt ovat lisänneet ymmärrystä puolin ja toisin. Erikoissairaanhoidossa luotu hyviä materiaaleja sydänpotilaiden hoitoon liittyen, potilasoppaita sekä ammattilaisen ohjeita, joita voisi jakaa myös perusterveydenhuoltoon.