Sydänpotilaan hoitopolku, Etelä-Karjalan HVA, Sujuvat palvelut -valmennus, (RRP, P4, I1)

Etelä-Karjalan RRP - HAPPEE2 Sujuvat palvelut -valmennuksessa keskiössä on asiakkaalle ja potilaalle tuotettava arvo. Kehittämisen kohteena on sydänpotilaan hoitopolku ja digitaaliset palvelut asiakkaan hoidon tukena. 

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Etelä-Karjalan hyvinvointialue on aloittanut toimintansa 1.1.2023. Hyvinvointialueemme strategian mukaisesti keskitymme työssämme turvaamaan asiakkaiden terveyttä ja toimintakykyä sujuvilla palveluilla. Palveluiden porrastus ja sujuvat palveluprosessit auttavat meitä saavuttamaan toiminnalle asetetut tavoitteet. Samalla parannamme asiakaskokemusta ja henkilöstön työviihtyvyyttä. 

Kehittämistyön tavoitteena on parantaa sydänsairaiden palvelupolkua hyödyntäen digitaalisia ratkaisuja. Jatkamme aiemmin koottua sydänsairaiden; sepelvaltimotautia, sydämen vajaatoimintaa tai eteisvärinää sairastavien asiakkaiden palvelupolun sujuvoittamista ja selkiyttämistä asiakkaan näkökulmasta, yhdistäen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon prosessit. Kehittämisen keskiössä on ​sydänsairaan palvelupolku ja digitaaliset ratkaisut.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Etä- ja digipalveluiden käytön lisääminen, hoidon jatkuvuuden paraneminen, hoitopolkujen selkiyttäminen asiakkaille ja ammattilaisille, jotta sekä asiakas että ammattilainen tietää kuinka prosessi etenee. Asiakkaalla on kaikki tieto yhdessä paikassa, jonka avulla parannetaan omahoidon tietoisuutta sekä asiakkuuden hallintaa. 

Asiakkaan näkökulmasta nykyisen systeemin ongelmia on palveluiden huono saatavuus, pitkät odotusajat ja jonot, lisäksi jatkuvuuden puute sekä palveluiden ja hoidon pirstaleisuus. Ammattilaisten ja organisaation näkökulmasta ongelmia on päällekkäinen työ, virheet ja hukkaan menevä aika, lisäksi systeemissä on kirjavia käytäntöjä, joka aiheuttaa laadun vaihtelua. Jatkuvana ongelmana on henkilöstövaje ja henkilöstön vaihtuvuus sekä uupuminen. Resurssit eivät riitä ja niitä ei kohdenneta oikein. Päällekkäisyyden ja kirjavien käytäntöjen vuoksi systeemiä on vaikea johtaa ja organisaatiossa ei ole tietoa, että kenellä on vastuu kokonaisuuksista. 

Pyrimme selkiyttämään ja yksinkertaistamaan käytäntöjä, jolla pyritään vähentämään päällekkäistä työtä, jolloin saadaan resursseja kohdentumaan oikein. Tämän myötä asiakkaan hoitopolku yksinkertaistuu ja on  helpommin hahmotettavissa. 

Kehittämistiimillä teimme arvovirtakuvauksen, jossa laskimme prosessin läpimenoajan ja asiakkaalle arvoa tuottaneen ajan. Koko prosessin pituus oli noin 3 vuotta siitä hetkestä kun asiakas saa ensi kertaa sydänoireen, siihen hetkeen kun hän on palannut erikoissairaanhoidosta takaisin perusterveydenhuoltoon ja asiakkaalle on tehty sydänsairauden kontrollivastaanotolla hoitajan toimesta terveys- ja hoitosuunnitelma, jonka jälkeen asiakkaan hoito jatkuu hoitosuunnitelman mukaan. Arvovirtakuvausta tehdessä huomasimme, että ammattilaiset tekevät jatkuvasti päällekkäistä ja turhaakin työtä, joka ei näy asiakkaalle ja sitä myötä tuota arvoa hänen hoidolleen. Asiakkaalle arvoa tuottava aika prosessista oli laskettuna 0,0122%. 

Tehdessämme jyyrisyyanalyysin selvisi, että sydänoireisten ihmisten hoidosta ei oteta kokonaisvaltaista koppia alusta alkaen. Yhtenä juurisyynä koettiin henkilöstön osaamisen puute ja asenteet. Lisäksi vaikuttavia tekijöitä on käytössä olevien järjestelmien riittämättömyys ja tiedonkulun ongelmat. 

Liitteet
Kuva
Juurisyyanalyysi
Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Prosessin omistajana toimii hyvinvointiasemien ylilääkäri Minna Häyhä, mukana myös hyvinvointiasemien ylilääkäri Sami Raasakka ja palvelupäällikkö Satu Simolin. 

Kehittäjätiimiin kuuluu palveluesimies Enni Tolonen, kehittämisasiantuntija Kaisa Kangasmäki, erityisasiantuntija Johanna Nykänen, asiakaskehittäjä Carita Takalo, terveyskeskuslääkäri Marita Räsänen, terveydenhoitaja Hanna Kukkonen, sairaanhoitaja Pirjo Kosonen ja terveydenhoitaja Viivi Ukkonen. 

Lisäksi kehittämisen taustalla on Kaiku24:stä Laura Holopainen ja Tiina Hirvi, kardiologian ylilääkäri Päivi Raasakka ja sairaanhoitajat Virpi Hakuli ja Hanna Sipari sekä jalkautuksen tukena on palveluesihenkilöt.

Kehittäjätiimi kokoontuu viikoittain Teamsin välityksellä ja kerran kuussa pidetään tapaamiset kasvotusten. Lisäksi palavereihin tarvittaessa kutsutaan muita kehittämisen taustalla olevia henkilöitä. 

Tavoiteltu muutos

Asiakkaan hoitopolun sujuvoittaminen ja ammattilaisilta päällekkäisen työn minimointi. Tavoitteena on, että kaikki ovat kartalla asiakkaan hoidosta. 

Ideaalitilanteessa asiakas tietää, mihin ottaa yhteyttä. Ensikontaktissa tehdään tarvittavat lähetteet ja tarvittaessa varataan lähivastaanottoaika, jonka jälkeen asiakas käy tarvittaessa tutkimuksissa kuten verikokeissa. Lähivastaanotolta tehdään lähete erikoissairaanhoitoon, jonka jälkeen asiakas käy tarvittavissa tutkimuksissa. Erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon palatessaan, asiakas ohjautuu aspakirjan kautta omalle hoitajalle. Asiakas kutsutaan vastaanotolle ja hänelle tehdään terveys- ja hoitosuunnitelma sekä annetaan omahoitajapuhelinnumero. Terveys- ja hoitosuunnitelmassa jatkot ovat selkeät sekä ammattilaisille että asiakkaalle. Taustalla pyritään käyttämään digitaalisia ratkaisuja. 

Pohjantähti-tavoitteena on, että jokainen sydändiagnoosin saava kulkee Ekhvan sydänpotilaan hoitopolulla vuoden 2025 loppuun mennessä.

Välitavotteiksi on asetettu, että 100 % sydändiagnoosin saaneista potilaista laitetaan oikealle aspa-kirjalle erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon siirtyessä. Potilastietojärjestelmässä sisätauti-lehdellä on käytössä sovittu fraasi. Lisäksi 100 %:lle sydändiagnoosin saaville potilaille laaditaan laadukas terveys- ja hoitosuunnitelma vuoden 2024 loppuun mennessä hoitaja-lääkäri yhteistyönä ja kaikki asiakkaan reseptit uusitaan vastaanotolta kahden vuoden ajaksi. Neljälle uudelle sydänpotilaalle tehdään laadukas terveys- ja hoitosuunnitelma, jota käytetään esimerkkinä tulevissa koulutuksissa. (esim. Marita ja Viivi). Tämä tehdään 08/2024 mennessä. Otetaan sydänpotilaille käyttöön Ekhvan eAsioinnin sisällöt vuoden 2024 loppuun mennessä. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyön saumattomuus. 

Liitteet
Kuva
Ideaaliprosessi
Muutoksen mittaaminen

Seurataan kuinka monen asiakkaan hoitosuhde on päättynyt erikoissairaanhoidossa ja sieltä siirretty hyvinvointiaseman aspa-kirjalle. Manuaalisesti lasketaan aspa-kirjalle päätyneet asiakkaat hoitojaksoihin peilaten.

Seurataksemme sydänsairaiden tasalaatuista hoitoa ja seurantaa perusterveydenhuollossa seuraamme PowerBi kontaktien kohdentumista omahoitajalle (puhelut ja sähköinen asiointi), THL:n laaturekisteriä ja hoitojaksojen määrää erikoissairaanhoidossa. Hoidon jatkuvuutta seurataan COC-indeksin avulla. 

PowerBi raportoinnista katsotaan sydänsairaiden perusterveydenhuollossa seurantakäynnillä olleiden asiakkaiden tehtyjen terveys-ja hoitosuunnitelmien määrät.

Tarkastetaan tehdyistä terveys- ja hoitosuunnitelmista sisältö ja laatu. Rekisteritutkimuksen avulla tarkastetaan 10 kpl tehdyistä terveys- ja hoitosuunnitelma kirjauksista ja arvioidaan näiden sisältö.

Seurataan kuukausittain sähköisen verenpainelomakkeen käyttömäärää eAsioinnin raportoinnista. 

Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sujuvaa yhteistyötä vahvistetaan hoidon jatkuvuuden turvaamiseksi. Sovitut säännölliset toimintatavat kalenteroitu. Seurataan sovitulla tavalla toteutuneita kokouksia, osallistujia ja muistioita. 

Perustetaan hoitajien välinen konsultaatiochat, jossa konsultaatiot toteutuvat. Seurataan chat konsultaatioiden määrä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. 

Toteutussuunnitelma

PDSA-tavoitteiksi on asetettu:

Neljän päivän verenpaineseurannan luominen eAsiointiin. Samalla verenpaineseurantalomakkeiden yhdenlaistaminen. Tavoitteena digitaalisten palveluiden laajentaminen ja ammattilaisten sekä asiakkaiden yhteydenpidon sujuvoittaminen. 

Otetaan jokaisen hyvinvointiaseman viestiryhmät eAsioinnissa käyttöön. Tavoitteena digitaalisten palveluiden laajentaminen ja ammattilaisten sekä asiakkaiden yhteydenpidon sujuvoittaminen. 

Järjestetään säännöllisesti sydänaiheisia koulutuksia henkilöstölle, jolloin asiantuntijuus sydänpotilaiden hoidossa kasvaa. 

Laaditaan selkeät ohjeet, sekä koulutukset laadukkaista terveys- ja hoitosuunnitelmista. Näin ollen sydänsairaiden hoito perusterveydenhuollossa olisi tasalaatuisempaa. 

Järjestetään yhteinen konsultaatiochatkanava erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välille. Tällöin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyö sujuvoituu.  

Tavoitteena tiivistää erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyötä, jolla voidaan turvata hoidon jatkuvuus. 

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmänä on sepelvaltimotautia, sydämen vajaatoimintaa tai eteisvärinää sairastavat henkilöt. Osana kehittäjätiimiä on asiakaskehittäjä. Paikalliseen sydänyhdistykseen järjestetään kuulemistilaisuus, jossa selvitetään asiakkaiden toiveita sairaudenhoitoon ja hoitopolkuun liittyen.