Sydänpotilaan palvelupolku, Etelä-Karjalan hyvinvointialue, Sujuvat palvelut -valmennus, (RRP, P4, I1)
Etelä-Karjalan RRP - HAPPEE2 Sujuvat palvelut -valmennuksessa keskiössä on asiakkaalle ja potilaalle tuotettava arvo. Kehittämisen kohteena on sydänpotilaan palvelupolku ja digitaaliset palvelut asiakkaan hoidon tukena.
Suuren väestöryhmän ikääntyessä myös sydänsairaudet lisääntyvät. Sen vuoksi on tärkeää, että sydänsairaat saavat tarvitsemansa tuen sairautensa omahoidossa terveydenhuollon ammattilaisilta nyt ja tulevaisuudessa.
Digitalisaatio on otettu huomioon hoitopolun kehittämisessä. Voidaan olettaa, että ihmisten digikyvykkyys tulee tulevaisuudessa lisääntymään, ja näin ollen digitaalisia palveluita tarvitaan myös enemmän.
Etelä-Karjalan hyvinvointialue on aloittanut toimintansa 1.1.2023. Hyvinvointialueemme strategian mukaisesti keskitymme työssämme turvaamaan potilaiden terveyttä ja toimintakykyä sujuvilla palveluilla. Palveluiden porrastus ja sujuvat palveluprosessit auttavat meitä saavuttamaan toiminnalle asetetut tavoitteet. Samalla parannamme asiakaskokemusta ja henkilöstön työviihtyvyyttä.
Kehittämistyön keskiössä on parantaa sydänsairaiden palvelupolkua hyödyntäen digitaalisia ratkaisuja. Jatkamme aiemmin koottua sepelvaltimotautia, sydämen vajaatoimintaa tai eteisvärinää sairastavien potilaiden hoitopolun sujuvoittamista ja selkiyttämistä potilaan näkökulmasta, yhdistäen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon prosessit.
Kuva
Prosessin omistajana toimii hyvinvointiasemien ylilääkäri Minna Häyhä. Hänen lisäkseen kehittämisessä on ollut mukana hyvinvointiasemien ylilääkäri Sami Raasakka ja palvelupäällikkö Satu Simolin.
Kehittäjätiimiin kuuluu palveluesimies Enni Tolonen, kehittämisasiantuntija Kaisa Kangasmäki, erityisasiantuntija Johanna Nykänen, asiakaskehittäjä Carita Takalo, terveyskeskuslääkäri Marita Räsänen, terveydenhoitaja Hanna Kukkonen, sairaanhoitaja Pirjo Kosonen ja terveydenhoitaja Viivi Ukkonen.
Lisäksi kehittämisen taustalla on Kaiku24:stä Laura Holopainen ja Tiina Hirvi sekä Kardiologian poliklinikalta ylilääkäri Päivi Raasakka sekä sairaanhoitajat Virpi Hakuli ja Hanna Jalovaara. Palveluesihenkilöt toimivat jalkautuksen tukena.
Kehittäjätiimi kokoontui viikoittain Teamsin välityksellä ja kerran kuussa pidettiin tapaamiset kasvotusten. Tarvittaessa palavereihin kutsuttiin myös muista henkilöitä esimerkiksi viestinnästä.
Kehittämistyössä tavoiteltu muutos on potilaan hoitopolun sujuvoittaminen ja ammattilaisilta päällekkäisen työn minimointi. Tavoitteena on, että kaikki ovat kartalla potilaan hoidosta.
Ideaalitilanteessa potilas tietää, mihin ottaa yhteyttä. Ensikontaktissa tehdään tarvittavat lähetteet ja tarvittaessa varataan lähivastaanottoaika, jonka jälkeen potilas käy tarvittaessa tutkimuksissa kuten verikokeissa. Lähivastaanotolta tehdään lähete erikoissairaanhoitoon, jonka jälkeen potilas käy tarvittavissa tutkimuksissa. Erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon palatessaan, potilas ohjautuu aspa-kirjan tai keväällä 2025 käyttöön tulevan digialustan kautta omalle hoitajalle. Potilas kutsutaan vastaanotolle ja hänelle tehdään terveys- ja hoitosuunnitelma. Käynnin yhteydessä hänelle annetaan omahoitajapuhelinnumero. Terveys- ja hoitosuunnitelmassa jatkot ovat selkeät sekä ammattilaisille että asiakkaalle.
Pohjantähti-tavoitteena on, että jokainen sydändiagnoosin saava kulkee Ekhvan sydänpotilaan hoitopolulla vuoden 2025 loppuun mennessä.
Välitavoitteiksi on asetettu:
- 100 % sydändiagnoosin saaneista potilaista laitetaan oikealle aspa-kirjalle erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon siirtyessä.
- Potilastietojärjestelmässä sisätauti-lehdellä on käytössä sovittu fraasi.
- 100 %:lle sydändiagnoosin saaville potilaille laaditaan laadukas terveys- ja hoitosuunnitelma vuoden 2024 loppuun mennessä hoitaja-lääkäri yhteistyönä, ja kaikki potilaan reseptit uusitaan vastaanotolta kahden vuoden ajaksi.
- Neljälle uudelle sydänpotilaalle tehdään laadukas terveys- ja hoitosuunnitelma, jota käytetään esimerkkinä tulevissa koulutuksissa.
- Pyritään lisäksi erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyön saumattomuuteen.
Kuva
- Seurataan kuinka monen asiakkaan hoitosuhde on päättynyt erikoissairaanhoidossa ja sieltä siirretty hyvinvointiaseman aspa-kirjalle. Manuaalisesti lasketaan aspa-kirjalle päätyneet asiakkaat hoitojaksoihin peilaten.
- Seurataksemme sydänsairaiden tasalaatuista hoitoa ja seurantaa perusterveydenhuollossa seuraamme PowerBi kontaktien kohdentumista omahoitajalle (puhelut ja sähköinen asiointi), THL:n laaturekisteriä ja hoitojaksojen määrää erikoissairaanhoidossa. Hoidon jatkuvuutta seurataan COC-indeksin avulla.
- PowerBi raportoinnista katsotaan sydänsairaiden perusterveydenhuollossa seurantakäynnillä olleiden asiakkaiden tehtyjen terveys-ja hoitosuunnitelmien määrät.
- Tarkastetaan tehdyistä terveys- ja hoitosuunnitelmista sisältö ja laatu. Rekisteritutkimuksen avulla tarkastetaan 10 kpl tehdyistä terveys- ja hoitosuunnitelma kirjauksista ja arvioidaan näiden sisältö. Vuoden 2024 aikana ei saatu tehtyä rekisteritutkimusta koska edeltävästi ei ehditty pitää terveys- ja hoitosuunnitelma-työpajoja.
- Seurataan kuukausittain sähköisen verenpainelomakkeen käyttömäärää eAsioinnin raportoinnista.
- Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sujuvaa yhteistyötä vahvistetaan hoidon jatkuvuuden turvaamiseksi. Sovitut säännölliset toimintatavat kalenteroitu. Seurataan sovitulla tavalla toteutuneita kokouksia, osallistujia ja muistioita.
- Perustetaan hoitajien välinen konsultaatiochat keväällä 2025 käyttöön otettavalla digialustalla, jossa konsultaatiot toteutuvat. Seurataan chat konsultaatioiden määrä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä.
PDSA-tavoitteiksi on asetettu:
- Neljän päivän verenpaineseurannan luominen eAsiointiin. Samalla verenpaineseurantalomakkeiden yhdenlaistaminen. Tavoitteena digitaalisten palveluiden laajentaminen ja ammattilaisten sekä asiakkaiden yhteydenpidon sujuvoittaminen.
- Otetaan jokaisen hyvinvointiaseman viestiryhmät eAsioinnissa käyttöön. Tavoitteena digitaalisten palveluiden laajentaminen ja ammattilaisten sekä asiakkaiden yhteydenpidon sujuvoittaminen.
- Järjestetään säännöllisesti sydänaiheisia koulutuksia henkilöstölle, jolloin asiantuntijuus sydänpotilaiden hoidossa kasvaa.
- Laaditaan selkeät ohjeet, sekä koulutukset laadukkaista terveys- ja hoitosuunnitelmista. Näin ollen sydänsairaiden hoito perusterveydenhuollossa olisi tasalaatuisempaa.
- Järjestetään yhteinen konsultaatiochatkanava erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välille. Tällöin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyö sujuvoituu.
- Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyön tiivistyminen, jolla voidaan turvata hoidon jatkuvuus. Työkyläilyt tähän liittyen aloitettu erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä.
- Luodaan sydänpotilaan hoitajan vastaanoton sisällöllinen kokonaisuus, minkä tarkoituksena on sydänsairaiden tasalaatuinen hoito ja ammattitaidon lisääminen.
- Kaikki asiakkaat siirtyvät erikoissairaanhoidosta aspa-kirjan kautta perusterveydenhuoltoon. Tavoitteena estää hoidon katkeaminen. Kaikilla perusterveydenhuoltoon siirtyvillä tulisi olla hoitopolun mukaiset tavoitteet kirjattuna.
- Kokemusasiantuntija mukaan kehittämiseen. Tavoitteena saada asiakkaan ääni kuuluviin kehittämisessä.
- Perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja Kaiku24 johdon yhteistyön tiivistäminen. Tavoitteena ymmärryksen lisääminen ja yhteistyön tiivistyminen johdon eri tasoilla.
- Erikoissairaanhoidossa otetaan terveys- ja hoitosuunnitelma-widget käyttöön. Tavoitteena yhteistyön tiivistäminen, hoidon jatkuvuus ja asiakkaan omahoidon tukeminen.
Kohderyhmänä on sepelvaltimotautia, sydämen vajaatoimintaa tai eteisvärinää sairastavat henkilöt.
Elokuussa 2024 järjestettiin paikalliseen sydänyhdistykseen työpajatilaisuus, jossa selvitettiin potilaiden toiveita sairaudenhoitoon ja hoitopolkuun liittyen.
Asiakaslupaukseksi on asetettu: "Lupaamme, että hoidostasi otetaan koppi ja sydänsairauttasi hoidetaan laadukkaasti yhdessä sinun kanssasi".
Sydänpotilaan polulla
Lupaamme, että
- sinä tiedät, mihin ja miten voit ottaa meihin yhteyttä, kun sille on tarve:
- voit ottaa omahoitajaasi yhteyttä OmaEkhvan kautta tai
- jättää soittopyynnön omahoitajallesi arkipäivisin klo 7–10. Sinulle vastataan saman arkipäivän aikana.
- hoidamme sinua ja sairauttasi yksilöllisesti ja laadukkaasti.
- suunnittelemme yhdessä sinun kanssasi tavoitteet sydänsairautesi hoitoon ja keinot niiden saavuttamiseksi. Voit ottaa mukaan myös läheisesi.
- tuemme sinua omahoidossa.
- teemme sinulle terveys- ja hoitosuunnitelman, joka on luettavissa Omakannassa.
- hyvinvointiasema ottaa koppia hoidostasi, kun hoitosi päättyy sairaalassa.
- omahoitajasi koordinoi hoitoosi liittyvää yhteistyötä muiden ammattilaisten kanssa.
Digitaalinen verenpainseurantalomake otettu käyttöön lokakuussa 2024. OmaEkvan käyttöönoton myötä potilas voi, aiempaa sujuvammin, täyttää verenpaineen seuranta-lomakkeen digitaalisesti ja lähettää sen omalle hyvinvointiasemalleen, josta potilaaseen ollaan yhteydessä. Verenpaine-lomakkeiden digitaalinen käyttö lisääntynyt huomattavasti.
Huhtikuusta 2025 hyvinvointialueella on ollut käytössä digitaalinen asiointialusta OmaEkhva. OmaEkhvaan luotiin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteinen digipolku sepelvaltimotautipotilaille.
Digipolulla potilas voi:
- lähettää viestejä hoitoyksikölle
- osallistua videovastaanotoille
- saada muistutuksia tutkimuksista ja omaseurannasta
- lukea selkeää, luotettavaa tietoa sairaudestaan
Elokuussa 2024 järjestettiin paikalliseen sydänyhdistykseen työpajatilaisuus, jossa selvitettiin potilaiden toiveita sairaudenhoitoon ja hoitopolkuun liittyen. Potilaat toivoivat omahoitajaa, johon saa helposti yhteyden. Lisäksi työpajassa toivottiin hoitajan vastaanottokäynnillä sukusairauksien läpikäyntiä, kolmannen sektorin palveluihin ohjaamista, koko perheen huomiointia yhden sairastuessa vakavasti sekä konkreettista suunnitelmaa jatkoista ja tietoa siitä, mihin voi ottaa jatkossa yhteyttä.
Yhdeksi tärkeimmäksi PDSA-kokeiluksi koemme perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyön tiivistämisen hoidon jatkuvuuden parantamiseksi esimerkiksi työkyläily ja yhteinen digipolku.
Keskeiset tulokset ja onnistumiset:
Sujuva ja yhtenäinen hoitopolku erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon
- Potilas saa sujuvasti yhteyttä hoitavaan tahoon.
- Potilas saa tukea sairastumisesta toipumiseen ja arkeen palaamiseen.
- Vastuunjako ammattilaisten välillä selkiytyy.
Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteinen digipolku
- BeeHealthyn digialustalla sepelvaltimotautipotilaalle rakennettu digipolku on ensimmäinen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteinen kokonaisuus.
- Akuutissa vaiheessa potilas saa yhteyden erikoissairaanhoitoon ja siirtyy saatellusti jatkoseurantaan perusterveydenhuoltoon. Ammattilaiset taustalla vaihtuvat, digipolku säilyy potilaalle ennallaan.
- Digipolulla potilas voi:
- lähettää viestejä hoitoyksikölle
- osallistua videovastaanotoille
- saada muistutuksia tutkimuksista ja omaseurannasta
- lukea selkeää, luotettavaa tietoa sairaudestaan
- Helppokäyttöinen alusta tukee omahoitoa ja kannustaa potilaita digipalveluiden käyttöön.
Kuva
Erikoissairaanhoidossa terveys- ja hyvinvointisuunnitelma widget otetaan käyttöön alkuvuodesta 2025. Edeltävästi järjestetään koulutus terveys- ja hoitosuunnitelma widgetin käytöstä, sekä tehdään erikoissairaanhoitoon soveltuvat ohjeet erikseen.
Työkyläilyt on aloitettu hyvinvointiasemien ja kardiologian poliklinikan hoitajien sekä lääkärien välillä lokakuussa 2024. Kehittämistiimin hoitajat ja lääkäri ovat käyneet kardiologian poliklinikalla ja kardiologialta hoitajat ovat käyneet hyvinvointiasemilla.
Aspa-kirja on jo erikoissairaanhoidon käytössä, mutta sen käyttöohjeet tulisi jalkauttaa uudelleen.
Erikoissairaanhoidossa muokattavan terveys- ja hoitosuunnitelma widgetin tavoitteena on yhteistyön tiivistäminen, hoidon jatkuvuus ja asiakkaan omahoidon tukeminen.
Työkyläilyillä tavoitellaan, että jokaisen hyvinvointiaseman hoitajatiimeistä ainakin yksi hoitaja olisi käynyt työkylässä vuoden 2025 loppuun mennessä.
Aspa-kirjan oikein käytöllä tavoitellaan sitä, ettei asiakkaan hoito katkeaisi siirryttäessä erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon.
Työkyläilyt ovat lisänneet ymmärrystä puolin ja toisin. Erikoissairaanhoidossa on luotu hyviä materiaaleja sydänpotilaiden hoitoon liittyen, potilasoppaita sekä ammattilaisen ohjeita, joita voisi jakaa myös perusterveydenhuollon käyttöön.