| Innokylä

Toimintaympäristö

Terveydenhuoltoa ja kirjaamista koskettavat lait muuttuvat ja sen myötä kirjaamisen ohjeistukset ja vaatimukset muuttuvat. Terveydenhuoltoa koskettaa jatkuva muutos, ja tätä muutosta haastaa haastava taloudellinen sekä henkilöstöresurssillinen tilanne valtakunnallisesti. On valtakunnallinen tarve kehittää terveydenhuollon kirjaamista vastaamaan nykyisiä asiakas- ja potilastiedon kirjaamisen ohjeita tehokkaasti ja systemaattisesti.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Terveydenhuollon henkilökunta on yleisesti määriteltynä tunnollista ja tarkkaa. Kirjaamisen merkitys ymmärretään tärkeänä osana esimerkiksi asiakas- ja potilasturvallisuutta sekä osana asiakkaan ja työntekijän omaa oikeusturvaa. Uuden oppimiseen käytettävissä olevat aikaresurssit kuitenkin haastavat, minkä takia kirjaamiseen on muodostunut erilaisia toimintatapoja ja käytänteitä, kuinka asiat kirjataan. Kirjaamisen "linja" vaatii koordinoitua, systemaattista työtä, että pääsemme mahdollisimman lähelle yhtenäistä kirjaamista. Kirjaamisen koulutuksia toteutetaan ja suunnitellaan hankkeen aikana yhteistyössä toimialueiden kanssa.

Pohjois-Karjalan hyvinvointialueella kehitetään terveydenhuollon kirjaamista osana Hyvinvointia ja Kestäviä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja Pohjois-Karjalassa 2022-2025 -hanketta, joka on osa kansallista Kestävän kasvun -ohjelmaa.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Asiakas- ja potilastyön kirjaaminen on merkittävä osa asiakas tai potilastyötä tekevän terveydenhuollon ammattilaisen päivittäistä työtä. Ammattilainen turvaa huolelliselle kirjaamisella asiakkaan/potilaan hyvän hoidon jatkuvuutta, asiakas- ja potilasturvallisuuden toteutumista sekä omaa ja asiakkaan/potilaan oikeusturvaa. Yhtenäisellä kirjaamisella kirjaamisen taso paranee ja asiakkaan/potilaan asiat tulee käsitellyksi kirjauksissa kattavalla ja riittävällä laajuudella, samalla asiasisällöllä. Yhtenäisellä kirjaamisen ohjeistuksella ja käytännöillä pystymme tarjoamaan asiakkaille/potilaille tasaisen laadukasta hoitoa kirjaajan taitotasosta ja sen hetkisestä kuormituksesta riippumatta.

Organisaatiossamme on tapahtumassa asiakas- ja potilastietojärjestelmän käyttöönottojen aloitus vuonna 2025. Uuden järjestelmän käyttöönottoa turvaamaan tarvitsemme kirjaamiseen liittyvän perustiedon kouluttamista sekä systemaattista työtä sen eteen että emme vie uuteen järjestelmään vanhoja, toimimattomia kirjaamisen menetelmiä ja käytänteitä. Huolellinen ja oikeaoppinen kirjaaminen on merkityksellistä valtakunnallisen tiedon keruun näkökulmasta - haluammehan tuottaa oikeaa raportointitietoa tekemästämme työstä sekä hyvinvointialueemme tilanteesta. Tuottamamme tieto ja sen siirtyminen Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle vaikuttaa myös saamaamme rahoitukseen, jolla turvaamme hyvinvointialueemme toimintaa. Oikeaoppisella, laadukkaalla kirjaamisella on siis merkittäviä vaikutuksia.

Tavoiteltu muutos

Kehittämistyön tavoitteita ovat:

1. Kirjaamisosaamisen vahvistaminen ja asiakastiedon laadun parantaminen

2. Kirjaamisen tapojen yhdenmukaistaminen

3. Asiakastiedon tehokas hyödyntäminen osana tiedolla johtamista

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

kirjaamisen kehittämisen kohderyhmänä on Pohjois-Karjalan hyvinvointialueen perusterveydenhuollon yksiköiden hoitohenkilökunta. Kirjaamisen merkitys tiedostetaan yksiköissä ja yksiköissä on tunnistettu kirjaamisen kehittämisen tarpeita. Yksiköiden esihenkilöitä ja työntekijöitä on osallistettu Kirjaamisen nykytilan kartoituksen teon yhteydessä sekä kartoituksessa havaittuihin asioihin jatkotoimenpiteet on suunniteltu yhdessä vastuualueiden kanssa.

Kuvittele ja kokeile

Ideointi

Kehittämisen tarpeiden määrittämiseksi toteutettiin aluksi Kirjaamisen nykytilan kartoitus niille vastuualueille, joihin kehittämistyö kohdistuu. Kartoituksessa kävi ilmi, että vaikka kirjaamisen perusosaaminen on hallussa, vaaditaan systemaattista työtä kirjaamisen yhdenmukaistamiseksi. Koulutuksen tarvetta on sisällöllisessä, tilastoivassa ja rakenteisessa kirjaamisessa sekä kirjaamiseen liittyvä perehdytystyö hyötyisi yhdenmukaisesta suunnitelmasta.

Idean konkretisointi ja visualisointi

Jokaisen vastuualueen kanssa suunniteltiin omat toteutettavat toimenpiteet:

Terveysasemat: kirjaamisen ohjeiden ja mallipohjien yhdenmukaistaminen
Mielenterveys- ja päihdepalvelut: Koulutuksen rakentaminen yhdessä miepän omista työntekijöistä kootun työryhmän kanssa. Lisäksi rakennetaan erillinen koulutus osastotyöskentelyyn.
Suun terveydenhoito: Rakenteisen kirjaamisen koulutus alkuvuoteen 2025
Neuvola-, koulu ja opiskeluterveydenhuolto: Koko henkilöstöä koskettava koulutussarja kirjaamisen eri osa-alueisiin liittyen.
Terapiapalvelut: Toimintakykykirjaamiseen liittyvä tuki ja yhteistyö.

Lisäksi:

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastiedon kirjaaminen ja Monialainen kirjaaminen -peruskoulutukset organisaatioyhteisesti yhdessä sosiaalihuollon kirjaamiskoordinaattorin kanssa.
Kirjaamisen intrasivujen ylläpito ja kehittäminen.
Kirjaamiseen liittyvän verkkokurssin päivittäminen ja käyttöönotto sekä uuden kurssin rakentamiseen osallistuminen.

Kuvaa ja jaa

Terveydenhuollon kirjaamisen kehittäminen Pohjois-Karjalan hyvinvointialueella (RRP, P4, I3)