Terveydenhuollon kirjaamisen toimintamallin kehittäminen, Keski-Pohjanmaan HVA (RRP, P4, I3)
Terveydenhuollon kirjaamisen kehittämisen toimintamalli, jonka avulla tuotetaan yhtenäistä, kansallisten ohjeiden ja rakenteiden mukaista laadukasta ja kansallisesti vertailukelpoista potilastietoa hyödyntäen olemassa olevia resursseja.
Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue Soite aloitti toimintansa 1.1.2023. Soite järjestää julkiset sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palvelut kahdeksan kunnan alueella Keski-Pohjanmaalla. Kuntien yhteenlaskettu väestöpohja on noin 68 000 henkilöä. Hyvinvointialueella työskentelee 4000 työntekijää ja 300 sopimuspalokuntalaista.
Jo ennen hyvinvointialueen perustamista on kaikilla Soiten toimialueilla ollut käytössä sama potilastietojärjestelmä eli Lifecare. Yhteisen potilastietojärjestelmän avulla Soitessa on ollut mahdollista parantaa tiedonliikkuvuutta ja yhteistyötä eri yksiköiden välillä sekä hoidon koordinointia. Terveydenhuollon kirjaaminen on kuitenkin kehittynyt merkittävästi Suomessa viime vuosina. Eri järjestelmien ja tietokantojen yhteensovittaminen on monimutkaista ja uusien järjestelmien käyttöönotto vaatii henkilöstön kouluttamista. On tärkeää, että ammattilaiset ymmärtävät ja osaavat käyttää uusia järjestelmiä tehokkaasti tuottaakseen laadukasta ja vertailukelpoista tietoa myös organisaation ulkopuolelle. Näiden haasteiden ratkaiseminen vaatii yhteistyötä eri toimijoiden välillä sekä jatkuvaa kehittämistä ja arviointia.
Kuva
Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueella ei ole ollut laadittuna terveydenhuollon kirjaamisen tai sen kehittämisen toimintamallia. Tämän takia:
- Potilastietojärjestelmän koulutukset on suunniteltu ja järjestetty sovellustuen ja järjestelmätoimittajan toimesta, jolloin kirjaamiskoulutus on ollut lähinnä teknistä tietojärjestelmäkoulutusta.
- Kirjaamisohjeet ovat olleet luonteeltaan teknisiä ja ohjeiden päivittäminen ja ylläpito ei ole ollut suunnitelmallista.
- Nykyistä potilastietojärjestelmää ei osata hyödyntää täysipainoisesti.
- Kirjaamistyöryhmän toiminta on ollut osittain irrallista ja kokoontumiset satunnaisia.
- Toimintayksiköt ovat itse vastanneet kirjaamisen sisällöstä ja siihen liittyvistä ohjeistuksista.
Alkukartoituksen yhteydessä toimintayksiköistä nousi lisäksi esille seuraavia kehitettäviä asioita:
- Hoitoonpääsyn seurantatietojen kirjaaminen on koettu vaikeaksi ja monimutkaiseksi prosessiksi. Tehdyt hoidontarpeenarviot yhdistyvät huonosti käynteihin.
- Hoitoonpääsytietojen kirjaaminen nykyisessä potilastietojärjestelmässä on haastavaa ja siinä täytyy noudattaa tarkasti järjestelmätoimittajan antamia ohjeita.
- Hoitoonpääsyn seurantatietoja ovat Soitessa tuottaneet vain vastaanottopalvelut ja suunterveydenhuolto, vaikka niitä olisi pitänyt tuottaa muistakin avoterveydenhuollon yksiköistä.
- Kirjaamista on ohjannut valmiit fraasipohjat, joissa on käytetty kansallisia otsikoita. Kaikkia fraaseja ei ole kuitenkaan päivitetty vastaamaan nykypäivän ohjeistuksia.
- Rakenteisesti kirjatun tiedon tuottaminen ja sen hyödyntäminen omassa työssä oli osassa yksiköitä vähäistä.
- Riskitietojen kirjaamisessa ja päivittämisessä oli havaittavissa selkeitä eroja eri yksiköiden kesken. Organisaation linjaus ja ohjeistus puuttui kokonaan.
- Lääkehoidon kirjaaminen ei ole Soiten lääkehoitosuunnitelmassa ja Lääkehoidon kirjaamisoppaassa annettujen ohjeisen mukaista.
- Ohjeiden saavutettavuus ja uusista ohjeista tiedottaminen on koettu vaikeaksi.
- Yksiköiden sisäiset toimintaohjeet saattoivat olla keskenään erilaisia tai niitä ei ollut ollenkaan (esimerkiksi hoitoonpääsyn seurantatietojen kirjaaminen).
Suurimman ryhmän kirjaamisen kehittäjistä muodostavat ne ammattilaiset, jotka tuottavat potilastietoa. Toisen ryhmän muodostavat ne ammattilaiset, jotka muussa työssään hyödyntävät tuotettua potilastietoa tai mahdollistavat potilastiedon tuottamisen. Kirjaamista lähdettiin kehittämään Soitessa hanketyönä kirjaamiskoordinaattorin johdolla. Kirjaamiskoordinaattori toimii linkkinä ammattilaisten ja kirjaamistyöryhmän välillä. Kirjaamiskoordinaattorin työhön kuuluu myös koulutuksen suunnittelua ja kirjaamisohjeiden laatiminen.
Kirjaamistyöryhmän, kirjaamiskoordinaattorin ja ammattilaisten lisäksi kirjaamisen kehittämiseen osallistuvat tiiviisti Tietohallinto, Asiakirjahallinto, Tilastointi ja raportointiyksikkö, Tietosuoja ja Laatu- ja valvontayksikkö. Tietohallinnon alaisuuteen kuuluvalla sovellustuella on merkittävä rooli potilastietojärjestelmän asiantuntijana. Tilastointiyksikkö kerää ja analysoi tietoja eri lähteistä, kuten potilastiedoista, palvelujen käytöstä ja terveydenhuollon resursseista. Tietosuoja vastaa siitä, että tietojen kerääminen ja käsittely on oikein rajattua ja tarkoituksenmukaista. Laatu- ja valvontayksikkö vastaa puolestaan siitä, palvelut järjestetään ja toteutetaan sopimusten ja lainsäädännön mukaisesti ja että asiakas- ja potilastietojen kirjaaminen ja käsittely on asianmukaista sekä valvovat lääkehoidon toteutusta. Organisaation johto hyödyntää tietojohtamisessa tuotettua potilastietoa. Kirjaamisen kehittämisen toimintamallissa tarvitaan kaikkien edellä mainittujen ryhmien tiivistä yhteistyötä.
Tavoitteena on luoda Soiteen pysyvä kirjaamisen kehittämisen toimintamalli. Kirjaamisen ja kansallisten järjestelmien kehittyessä on tärkeää, että myös Soitessa pysytään ajan tasalla ja seurataan kirjaamisen kehittymistä valtakunnallisella tasolla. Terveydenhuollon kirjaamisen toimintamallin avulla on tarkoitus kehittää kirjaamista Soitessa niin, että kirjaaminen täyttää kansalliset vaatimukset ja Soite tuottaa oikeanlaista tietoa kansallista vertailua varten. Tämän toimintamallin tarkoituksena on kirjaamiskäytänteiden yhtenäistäminen ja sellaisen koulutusmallin luominen, jotta Soitessa voidaan tarjota ammattilaisille riittävää ja tarkoituksenmukaista kirjaamiskoulutusta ja samalla varmistetaan järjestelmäosaaminen.
Tavoitteena on luoda malli, joka olisi myös muokattavissa erilaisiin koulutustarpeisiin. Mallin avulla on tarkoitus tehdä kirjaamisen kehittämisestä ja koulutuksista suunnitelmallisia, tarkoituksenmukaisia ja oikein kohdennettuja. Yhdeksi tavoitteeksi asetettiin myös olemassa olevien resurssien hyödyntäminen eli koulutusmallissa pyritään hyödyntämään mahdollisimman paljon Soiten omia ammattilaisia ja osaamista sekä potilastietojärjestelmän ja järjestelmätoimittajien tarjoamia koulutuksia ja koulutusvideoita.
Terveydenhuollon kirjaamisen muutosta ja kehittymistä seurataan Soiten Tilastointiyksikön tuottamista sisäisistä tietokantaraporteista sekä Terveyden ja hyvinvoinninlaitoksen tuottamista Laaturaporteista ja Tietokantaraporteista. Lisäksi hyödynnämme järjestelmätoimittajien toimittamia seurantatyökaluja.
Edellä mainittuihin tavoitteisiin pääsemiseksi Soiteen perustetaan kirjaamisvastaavien verkosto. Terveydenhuollon yksiköistä kootut kirjaamisvastaavat osallistuvat koulutuksiin ja jalkauttavat sieltä saamansa tiedon muille yksiköissään. Lisäksi he osallistuvat oman yksikkönsä koulutuksen suunnitteluun yhdessä kirjaamiskoordinaattorin ja esihenkilöiden kanssa. Ryhmän vetäjänä toimii kirjaamiskoordinaattori.
Kirjaamistyöryhmän toimintaa elvytetään ja toiminnasta tehdään säännöllistä. Työryhmässä käsitellään moniammatillisesti erilaisia kirjaamiseen liittyviä kysymyksiä ja linjataan päätöksiä. Kirjaamiskoordinaattori huolehtii kokouskutsut ja kirjaa asialistat/pöytäkirjat.
Kirjaamiskoordinaattori aloittaa työnsä hankerahoituksen turvin ja hänen tehtävänään on toimia linkkinä yksiköiden ja kirjaamistyöryhmän välillä. Hänen toimenkuvaansa kuuluu myös alkukartoituksessa ilmenneiden kehittämiskohteiden priorisoiminen. Priorisoinnin perusteella suunnitellaan tarvittavia lisäkoulutuksia. Kirjaamiskoordinaattori kouluttaa henkilökuntaa pitämällä osastotunteja ja kehittämispäivien koulutuksia. Edellä mainittujen lisäksi hän osallistuu myös yhteistyökokouksiin sekä organisaation sisällä että kansallisella tasolla. Kirjaamiskoordinaattori osallistuu myös potilastietojärjestelmien päivittämiseen liittyvien koulutusten suunnitteluun yhdessä sovellustuen kanssa. Koulutusten suunnittelua helpottamaan laaditaan koulutusrunko. Runkoa voi hyödyntää ja soveltaa erilaisiin koulutustilanteisiin ja koulutusten suunnitteluun.
Soiten intraan perustetaan Terveydenhuollon kirjaamisohjeet sivusto. Sivustolle kootaan kansallisia kirjaamisohjeita ja oppaita, jotta ammattilaisten on helpompi löytää tarvitsemansa tieto. Sivuston päivittämisestä vastaa kirjaamiskoordinaattori.
Toimintamallin kohderyhmänä ovat kaikki ne Soiten terveydenhuollon ammattilaiset, jotka tuottavat potilastietoa. Heidän lisäkseen kohderyhmään kuuluvat myös ne ammattilaiset, jotka muilla tavoin osallistuvat potilastiedon tuottamiseen tai hyödyntävät kirjaamalla tuotettua aineistoa.
Terveydenhuollon kirjaamisen kehittämiseksi tarvitaan laajaa yhteistyötä kaikkien osallistujien kesken. Kehittämisen tulee olla suunnitelmallista ja tavoitteiden olla yhtenäisiä. Tähän pääsemiseksi yhteistyötä tiivistetään ja tarvittaessa luodaan erilaisia työryhmiä. Työryhmien toiminnan tulee olla tavoitteellista ja selkää ja niistä tulisi myös informoida, jotta vältyttäisiin päällekkäisyyksiltä.
Terveydenhuollon kirjaamiskoulutusten suunnittelua ja järjestämistä helpottamaan laaditaan koulutusrunko. Koulutusrungon avulla on helpompi kartoittaa koulutukseen tarvittavat resurssit ja edetä suunnitelmallisesti oikeassa järjestyksessä. Koulutusrungon avulla on myös helppo seurata koulutuksen etenemistä. Sitä voidaan tarvittaessa käyttää koulutuksen dokumentoinnin apuna. Runko on muokattavissa erilaisiin koulutustarpeisiin.
Potilastiedon tuottamiseen osallistuvat tahot kuvataan kaaviossa, jota voidaan hyödyntää myös koulutusten suunnittelemisessa ja järjestämisessä. Sen avulla havainnollistetaan ja helpotetaan yhteistyökumppaneiden etsimistä oman organisaation sisällä. Lisäksi kaavion ottaminen mukaan koulutusten suunnitteluun auttaa varmistamaan, että kaikki potilastiedon tuottamiseen liittyvät näkökulmat tulee huomioiduksi.
Kuva
Kuva
Tässä toimintamallissa lähdettiin edistämään lääkehoidon turvallisuutta, lääkehoidon kirjaamista ja siihen läheisesti liittyvän Medanets Lääkitys mobiilisovelluksen käyttöönottoa. Toiseksi lähemmin tarkisteltavaksi kehittämiskohteeksi nostettiin hoitoon pääsyn seurantatietojen eli hoidontarpeen arvioinnin (hta) kirjaaminen ja siihen yhdistyvän ensimmäisen käynnin kirjaaminen. Kolmantena kehittämiskohteena tarkastellaan lähemmin, kuinka kirjaamisverkoston toiminta saatiin käynnistettyä ja millä tavoin kirjaamisessa saadaan kansalliset ohjeet ja rakenteinen kirjaaminen paremmin huomioiduksi.
Soitessa oli aiemmin pilotoitu Medanets Lääkitys sovellusta lääkkeiden antokirjaamista nopeuttavana ja lääketurvallisuutta parantavana työkaluna. Sovelluksen käyttöaste oli jäänyt pilotin aikana matalaksi. Sovellus todettiin kuitenkin hyödylliseksi ja siitä oli tehty hankintapäätös. Käyttöönottoa oli tarkoitus laajentaa muillekin osastoille. Henkilökunnan sitoutuminen sovelluksen käyttämiseen haluttiin varmistaa riittävällä ja laadukkaalla käyttöönottokoulutuksella. Potilasturvallisuuden lisäämiseksi yksiköt tarvitsivat ennen sovelluksen käyttöönottoa lisäkoulutusta lääkehoidon kirjaamisesta.
Toimintamallia hyödynnettiin myös hoitoon pääsyn seurantatietojen kirjaamisen kehittämisessä. Hoitoon pääsyn seurannassa seurataan hoitotakuun toteutumista eli missä ajassa potilas ensimmäisestä yhteydenotostaan pääsee hoidettavaksi. Terveydenhuoltolaki velvoittaa myös Soitea toimittamaan nämä tiedot thl:lle. Hoidontarpeenarvioinnin kirjaamiseen liittyy useita haasteita, joita tässä projektissa haluttiin lähteä selvittämään.
Kirjaamisen kehittämiseksi ja uusien toimintamallien juurruttamiseksi Soiteen perustettiin uusi kirjaamisvastaavien verkosto. Kirjaamisvastaavien verkoston avulla Soitessa on nimettynä yksiköiden kirjaamisvastaavat. Tämä helpottaa sekä koulutuksen että sen suunnittelun toteuttamista. Vastuuhenkilöiden nimeäminen myös lisää yksiköiden vastuuta omasta kirjaamisestaan ja sen sisällöstä.
Medanets Lääkitys sovelluksen koulutusten suunnittelussa ja toteutuksessa hyödynnettiin apuna koulutusrunkoa. Kirjaamiskoordinaattori ja lääkintälaitekoordinaattori vastasivat sovelluksen käyttökoulutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta yhteistyössä yksiköiden esihenkilöiden kanssa. Hyvä suunnitelma ja projektin pilkkominen pienempiin osiin auttoi pysymään aikataulussa. Toteutetut koulutukset olivat suunnitelmallisia ja samansisältöisiä. Jo ensimmäisessä käyttöönotossa huomattiin, että yksiköiden lääkehoidon prosesseissa ja toimintatavoissa on eroavaisuuksia. Tämä otettiin huomioon seuraavassa käyttöönotossa kartoittamalla tilanne jo ennen koulutusten aloittamista yhdessä yksikön kanssa. Sisäisten sijaisten ja henkilökunnan siirrettävyyden vuoksi osassa yksiköitä jouduttiin tekemään muutoksia lääkehoidon prosessiin. Nämä suunniteltiin ja toteutettiin yhteistyössä yksikön kanssa. Koulutusmallia muokattiin lisäämällä yhdeksi osa-alueeksi myös dokumentointi.
Hoitoon pääsyn seurantatietojen laadun parantamiseksi kutsuttiin koolle asiantuntijoita eri yksiköistä. Työryhmään osallistui kirjaamiskoordinaattorin lisäksi edustajia sovellustuesta, tilastoinnista ja yksiköiden henkilökunnasta ja esihenkilöistä. Yhteistyötä tehtiin myös THL:n ja potilastietojärjestelmien toimittajien kanssa. Selvittelyissä ilmeni useita syitä, miksi käyntien yhdistyminen tehtyihin hoidontarpeenarviointeihin oli vähäistä. Hoidontarpeenarvioinnin kirjaaminen on koettu haastavaksi, koska se tehdään yleensä puhelimessa ja kirjaamiseen käytettävää aikaa ei ole paljon. Potilastietojärjestelmä ei ohjaa hoidontarpeenarvioinnin kirjaamista ja hoitoon pääsyn seuranta katkeaa, jos kirjauksessa ei noudateta tarkoin tietynlaista työnkulkua. Tämä työnkulku ei ollut kaikilla tiedossa. Ongelman korjaamiseksi päädyttiin muokkaamaan ohjeita ja kouluttamaan hoidontarpeenarviointeja tekevä henkilökunta uudelleen. Kirjalliset ohjeet päätettiin hyväksyttää järjestelmätoimittajalla, jotta voitiin varmistua että monimutkainen kirjaamisprosessi on ymmärretty ja ohjeistettu Soitessa oikein. Koulutukset pidettiin Teamsin välityksellä ja osassa hyödynnettiin myös tallenteita. Koulutuksissa runsaasti keskustelua herätti erilaiset käytännöntilanteet ja kuinka niissä tulisi toimia, että hoidontarpeenarvioinnit saadaan yhdistymään oikeisiin käynteihin. Koulutuksissa ilmeni myös, että kirjaamisesta tarvitaan säännöllistä täydennyskoulutusta ja uusien työntekijöiden perehdyttämisen tulee olla suunnitelmallista. Tämän lisäksi laadittujen ohjeiden tarkistaminen ja päivittäminen tulee olla suunnitelmallista ja nimettynä jollekin vastuuhenkilölle. Koulutusten jälkeen kirjaamiskoordinaattori ja tilastointiyksikkö seurasivat muutosta Soiten omasta tietokannasta ja kuukausittain päivittyvistä THL:n tietokantaraporteista. Tuloksista tiedotettiin myös yksiköitä ja samalla annettiin lisäohjausta tarvittaessa.
Uusi kirjaamisverkosto aloitti toimintansa kirjaamiskoordinaattorin johdolla. Ryhmään kutsuttiin jokaisesta yksiköstä 1–3 hoitotyön edustajaa, kaikkiaan lähes 100 kirjaamisvastaavaa. Kirjaamisvastaavan työnkuva aukikirjoitettiin ja siihen kuuluu verkoston kokouksiin ja koulutuksiin osallistumisen lisäksi omien yksiköiden koulutustarpeen suunnittelua ja uusien ohjeiden jalkauttaminen käytäntöön. Kirjaamisverkoston oli alkuvaiheessa tarkoitus kokoontua 6 viikon välein, mutta jo ensimetreillä kirjaamisvastaavien omasta toiveesta kokouksia alettiin pitämään kerran kuukaudessa. Koska kaikkien ei ole mahdollista osallistua kuukausittain näihin kokouksiin/koulutuksiin, luotiin ryhmälle oma sivusto Howspaceen. Howspaceen tallennetaan kokouksissa käsitellyt aiheet, materiaalit ja mahdolliset tallenteet.
Medanets lääkityksen käyttöönotot tehtiin porrastetusti kaksi osastoa kerrallaan. Mukana oli yhteensä 6 uutta osastoa ja 3 pilotissa mukana ollutta osastoa. Kutakin käyttöönottoa varten varattiin aikaa 2–3 kuukautta sisältäen valmistelut, käyttöönottokoulutuksen ja seurannan/palautteen. Ajallisesti ne käyttöönotot aloitettiin marraskuussa 2024 ja niitä jatkettiin helmikuussa ja huhtikuussa 2025. Marras- joulukuussa 2024 tarjottiin myös lisätukea ja koulutusta pilotissa mukana olleille yksiköille. Käyttöönottojen sujuvuuden varmistamiseksi tehtiin jokaisessa yksikössä edeltävästi käyttöönottoa tekniikan ja verkon toimivuuden testaus. Itse käyttöönotoissa annetun koulutuksen kesto vaihteli 10–30 minuuttia/henkilö. Käyttöönottoviikon aikana kirjaamiskoordinaattori ja lääkintälaitekoordinaattori antoivat lähikoulutusta yksiköissä aamu- ja iltapäivisin varmistaen, että kaikki vuorossa olleet saivat asianmukaisen koulutuksen. Muina aikoina he olivat tavoitettavissa puhelimitse tai sähköpostitse. Seurantapalaveri järjestelmätoimittajan kanssa järjestettiin noin 2–4 viikon kuluttua käyttöönotosta.
Hoitoon pääsyn seurantatietojen kirjaamisen koulutukset järjestettiin kevään 2025 aikana. Ennen koulutuksia valmisteltiin materiaalit ja hyväksytettiin ne. Ohjeet myös testattiin toimivaksi kirjaamiskoordinaattorin ja sovellustuen toimesta. Kirjaamiskoordinaattori piti koulutuksen suunterveydenhuollolle tammikuussa. Vastaanottojen henkilökunnan koulutti heidän oma työntekijä, joka osasi vastata käytännön kysymyksiin parhaiten. Yksiköiden esihenkilöt vastasivat aikataulujen suunnittelemisesta ja koulutukseen osallistumisen mahdollistamisesta. Koulutusten kesto vaihteli 1,5 tunnista 2 tuntiin.
Kirjaamisverkoston jäsenten kartoittaminen tehtiin sähköpostin avulla. Kaikissa yksiköissä kirjaamisvastaavaa ei vielä ollut nimettynä, joten yksiköitä pyydettiin valitsemaan ja nimeämään 1-3 kirjaamisvastaavaa. Osassa yksiköissä myös esihenkilö halusi olla mukana kirjaamisvastaavien verkostossa. Tämä ei kuitenkaan ollut pakollista. Ryhmän koostaminen vei 2-3 kuukautta, sitä hidasti organisaatiossa käynnistetyt muutosneuvottelut. Kirjaamiskoordinaattori ylläpitää ryhmän jäsenluetteloa ja sähköpostiryhmää. Hän vastaa myös ryhmän Howspace -sivuston ylläpidosta. Ryhmä kokoontuu kerran kuukaudessa ja yhden kokouksen kesto on 1-2 tuntia riippuen käsiteltävästä ajasta.
Kokeilun tavoitteena oli varmistaa koulutusrungon toimivuus ja sovellettavuus eri tilanteisiin. Tavoitteena oli myös löytää toimintatapa, jonka avulla henkilökunta saadaan sitoutumaan paremmin sovelluksen käyttämiseen/ohjeiden noudattamiseen ja samalla juurruttaa toimintatavat osaksi pysyvää käytäntöä. Toimintamallin testaamisella haluttiin myös varmistaa, että annettu koulutus on aiheesta riippumatta riittävää ja asianmukaista. Yksiköiden osallistamisella ja huomioimisella prosessin kaikissa vaiheissa halutaan lisätä yhteistyötä ja yhdessä kehittämisen meininkiä.
Kokeilussa huomattiin, että huolella tehdyt valmistelut auttavat projektin eteenpäin saattamisessa. Osastojen toimintatavat ja -ympäristöt ovat erilaisia, jolloin koulutuksen sisältöä kannattaa räätälöidä jo etukäteen. Sama sabluuna ei sovi kaikille/kaikkiin tilanteisiin. Koulutusrungon katsottiin sopivan suunniteltuun käyttötarkoitukseen ja olevan helposti muokattavissa. Koulutusrungosta voi poimia vain tiettyjä osa-alueita ja siirtää ne erilliseen taulukkoon helpottamaan suunnittelua.
Mobiilisovelluksen käyttöönottoon liittyy enemmän ennakkoluuloja kuin tietokoneella käytettävään ohjelmaan. Henkilökunnalla oli myös ennakkokäsitys, että potilaat eivät hyväksyisi mobiilisovelluksen käyttämistä työvälineenä. Tämä ei kuitenkaan käytännössä noussut ongelmaksi missään yksikössä.
Hoitoon pääsytietojen puutteellisen kirjaamisen taustalla oli usein tiedon puute. Henkilökunnalla ei ollut käsitystä kirjaamisprosessin vaikutuksesta tiedon toisiokäyttöön. Perustelujen jälkeen sitoutuminen parani ja muutokset oli heti havaittavissa.
Terveydenhuollon kirjaamisen kehittämisen toimintamallin avulla on tarkoitus kehittää ja yhtenäistää kirjaamiskäytänteitä siten, että Soiten tuottama potilastieto on myös kansallisella tasolla vertailukelpoista ja laadukasta. Kirjaamisen kehittämistä edistetään yhteistyönä useampien ammattiryhmien kesken. Samalla varmistutaan, että kirjaaminen ja myös sen kehittäminen on suunnitelmallista ja valvottua. Henkilökunta sitoutetaan noudattamaan laadittuja ohjeita. Kirjaamiseen kuluvaa aikaa pyritään vähentämään lisäämällä koulutusta. Laadukkaan potilastiedon tuottamisessa tarvitaan tietojärjestelmäosaamisen lisäksi myös kirjaamisen sisällöllistä koulutusta. Tätä pyritään edistämään kirjaamisverkoston avulla tapahtuvilla täydennyskoulutuksilla. Kirjaamistyöryhmän toiminnan tehostamisella pyritään nopeuttamaan päätösten tekoa.
Koulutusten suunnittelemisen ja toteuttamisen työkaluksi on suunniteltu koulutusrunko ja kaavio, jossa on kuvattuna kaikki potilastiedon tuottamiseen Soitessa osallistuvat tahot. Koulutusrungon tarkoitus on sujuvoittaa koulutusten suunnittelua ja toteutusta ja kaavion tarkoituksena on helpottaa koulutusten hahmottamista suuremmassa mittakaavassa ja että ne suunnitellaan monipuolisesti hyödyntäen kaikkia olemassa olevia resursseja.
Kuva
Kuva
Tätä terveydenhuollon kirjaamisen toimintamallia testattiin Soitessa lääkehoidon kirjaamisen ja turvallisen lääkehoidon toteuttamisen kehittämisessä, hoitoon pääsyn seurantatietojen kirjaamisessa ja ja kirjaamisverkoston toiminnan käynnistämisessä. Testaus ja sen tulokset on kuvattu tarkemmin Kuvittele ja kokeile- ja Kuvaa ja jaa-osioissa.
Terveydenhuollon kirjaamisen kehittäminen vaatii suunnitelmallisuutta ja jatkossa tämä varmistetaan Soitessa palkkaamalla kirjaamiskoordinaattori 50-100 % työpanoksella. Terveydenhuollon kirjaamisen toimintamalli otetaan yhdeksi kirjaamiskoordinaattorin työvälineeksi kirjaamisen kehittämisessä ja yhtenäistämisessä. Kirjaamiskoordinaattorin yhtenä tehtävänä on osallistua kansallisen kirjaamisverkoston toimintaan, osallistua siellä käytävään keskusteluun ja poimia keskusteluista uusia kehittämiskohteita Soitessa.
Toimintamallia hyödynnetään myös kirjaamisvastaavien verkoston toiminnan ja koulutusten suunnittelussa. Kirjaamisvastaavien toiminnasta tehdään pysyvää ja verkostoa voidaan hyödyntää koulutusten suunnittelussa ja tiedon jalkauttamisessa. Kirjaamistyöryhmä jatkaa moniammatillisena päätöksentekoelimenä. Työryhmä tekee tiivistä yhteistyötä muiden kaaviossa kuvattujen tahojen kanssa.
Toimintamallin avulla jalkautettu Medanets Lääkityssovellus on projektin loppuessa käytössä kaikkiaan yhdeksällä osastolla. Hyvällä esivalmistelulla ja pohjatyöllä nähtiin olevan selvä vaikutus, kuinka sovelluksen käyttämiseen arjessa sitouduttiin. Seurantatilastoista nähdään, että Lääkityssovellus on hyvin juurtumassa osaksi käytäntöä ja käyttöasteet on saatu hyvälle tasolle. Pienet vaihtelut selittyvät järjestelmäpäivityksistä aiheutuneista käyttökatkoista. Lääkityskirjausten myötä ollaan saatu lisättyä myös havaintoarvojen kirjaamista sovelluksen avulla. Toukokuussa 2025 Medanets mobiilisovelluksen käyttämisestä saatava aikahyöty vastaa kuukausitasolla 1.65 hoitajan työpanosta (vuonna 2024 vastaava luku oli 0,66). Nykyisillä kirjausmäärillä sovellukseen tehdyt investoinnit tuottavat odotetun hyödyn.
Hoitoon pääsyn seurantatietojen kirjaamisessa on raporttien mukaan tapahtunut selkeää kehitystä. Sekä suunterveydenhuollossa että perusterveydenhuollossa tehdyt hoidontarpeenarvioinnit yhdistyvät aiempaa useammin oikeisiin käynteihin. Etenkin pienemmissä yksiköissä kuukausikohtaista vaihtelua voi aiheuttaa poissaolot ja mahdollisten ostopalvelujen käyttäminen. Taulukoista nähdää, mikä vaikutus koulutuksilla on ollut yksikkökohtaisissa tuloksissa. Yksiköissä, joissa ohjeistukset ovat olleet puutteellisia ja toimintatavat epäselviä, voidaan koulutusten jälkeen huomata selkeää parantumista. Suunterveydenhuollon taulukossa on alaosassa näkyvissä myös erikoissairaanhoidon yksikköjä, joita hoitoon pääsyn seuranta ei koske (tulokset 0). Uudet ohjeet on todettu toimiviksi ja tarpeellisiksi. Koulutuksista koettiin olevan selkeästi hyötyä ja niiden myötä saatiin lisättyä henkilökunnan tietoisuutta kirjatun potilastiedon toisiokäytöstä.
Kirjaamisverkosto on koettu hyödylliseksi. Alunperin suunniteltiin kokousten pitämistä kuuden viikon välein, mutta kirjaamisvastaavien omasta toivomuksesta niitä alettiin pitämään kerran kuukaudessa. Howspace on toimiva alusta verkoston toiminnan seuraamiseen ja materiaalien jakamiseen. Kirjaamisverkoston avulla ollaan saatu kehitettyä esimerkiksi lääkehoidon ja riskitietojen rakenteista kirjaamista, yhdenmukaista tilastointia ja tutustuttu 2024 uudistuneeseen potilastietolakiin. Fraaseja muokattu vastaamaan kansallisia kirjaamisohjeita ja rakenteista tietoa osataan tuottaa ja hyödyntää paremmin. Kirjaamistyöryhmän toiminta on vakiintunut, kokoukset pidetään säännöllisesti kerran kuukaudessa. Näin työryhmälle esitettyihin kysymyksiin ja kannanottoihin saadaan vastaukset nopeammin. Kirjaamisverkoston ja kirjaamistyöryhmän toiminnasta ei ole saatavissa mittarituloksia.