Terveydenhuollon kirjaamisen toimintamallin kehittäminen, Keski-Pohjanmaan HVA (RRP, P4, I3)
Tavoitteena on terveydenhuollon kirjaamisen kehittäminen ja yhtenäistäminen Soitessa, kirjaamisen koulutusrakenteen mallin luominen ja toiminnan alulle saattaminen hyödyntäen inhimillisiä ja taloudellisia jo olemassa olevia ratkaisuja.
Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue Soite aloitti toimintansa 1.1.2023. Soite järjestää julkiset sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palvelut kahdeksan kunnan alueella Keski-Pohjanmaalla. Kuntien yhteenlaskettu väestöpohja on noin 68 000 henkilöä. Hyvinvointialueella työskentelee 4000 työntekijää ja 300 sopimuspalokuntalaista.
Jo ennen hyvinvointialueen perustamista on kaikilla Soiten toimialueilla ollut käytössä sama potilastietojärjestelmä eli Lifecare. Yhteisen potilastietojärjestelmän avulla Soitessa on ollut mahdollista parantaa tiedonliikkuvuutta ja yhteistyötä eri yksiköiden välillä sekä hoidon koordinointia. Terveydenhuollon kirjaaminen on kuitenkin kehittynyt merkittävästi Suomessa viime vuosina. Eri järjestelmien ja tietokantojen yhteensovittaminen on monimutkaista ja uusien järjestelmien käyttöönotto vaatii henkilöstön kouluttamista. On tärkeää, että ammattilaiset ymmärtävät ja osaavat käyttää uusia järjestelmiä tehokkaasti tuottaakseen laadukasta ja vertailukelpoista tietoa myös organisaation ulkopuolella. Näiden haasteiden ratkaiseminen vaatii yhteistyötä eri toimijoiden välillä sekä jatkuvaa kehittämistä ja arviointia.
Kuva
Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueella ei ole laadittu terveydenhuollon kirjaamisen tai sen kehittämisen toimintamallia. Potilastietojärjestelmän käyttöön liittyvät koulutukset on suunniteltu ja järjestetty sovellustuen ja järjestelmätoimittajan toimesta, jolloin kirjaamiskoulutus on ollut lähinnä teknistä tietojärjestelmäkoulutusta. Myös kirjaamisohjeet ovat olleet luonteeltaan teknisiä ja ohjeiden päivittäminen ja ylläpito ei ole ollut suunnitelmallista. Vuonna 2022 toteutetun laajemman potilastietojärjestelmän päivityksen yhteydessä Soiteen perustettiin kirjaamistyöryhmä. Kirjaamistyöryhmän tarkoitus oli ottaa kantaa järjestelmässä esille nousseisiin kysymyksiin ja tekemään kirjaamista ohjaavia päätöksiä. Työryhmä on kokoontunut satunnaisesti ja toimintayksiköt ovat itse vastanneet kirjaamisen sisällöstä ja siihen liittyvistä ohjeistuksista. Erikoissairaanhoidossa on kirjaamista ohjannut suoritekäsikirja tilastointien ja diagnoosien ja toimenpiteiden kirjaamisen osalta. Tilastoinnin, diagnoosien ja toimenpiteiden kirjaamisesta on järjestetty ohjausta ja koulutusta tilastointiyksikön toimesta, joten niiden kirjausaste on Soitessa hyvällä tasolla.
Alkukartoituksen yhteydessä toimintayksiköistä nousi esille seuraavia asioita:
- Nykyistä potilastietojärjestelmää ei osata hyödyntää täysipainoisesti.
- Kirjaamista on ohjannut valmiit fraasipohjat, joissa on käytetty kansallisia otsikoita. Fraasit ohjaavat kirjaamista ja niiden avulla saadaan parannettua kirjaamisen laatua. Kaikkia fraaseja ei ole kuitenkaan päivitetty vastaamaan nykypäivän ohjeistuksia. Fraaseja ei aina ole osattu täydentää lisäotsikoilla ja sopivilla arkkityypeillä, joten rakenteisesti tuotettua tietoa on syntynyt vähän.
- Rakenteisesti kirjatun tiedon tuottaminen ja sen hyödyntäminen omassa työssä oli osassa yksiköitä vähäistä.
- Riskitietojen kirjaamisessa ja päivittämisessä oli havaittavissa selkeitä eroja eri yksiköiden kesken. Organisaation linjaus ja ohjeistus puuttui kokonaan.
- Soiten lääkehoitosuunnitelmassa ja Lääkehoidon kirjaamisoppaassa annetut ohjeet lääkehoidon toteuttamisesta eivät olleet riittävästi jalkautuneet yksiköihin.
- Ohjeiden saavutettavuus ja uusista ohjeista tiedottaminen on ollut haastavaa. Isoimpien toimintayksiköiden sisäiset ohjeet saattoivat olla keskenään erilaisia (esimerkiksi hoitoonpääsyn seurannan kirjaaminen) tai niitä ei ollut ollenkaan.
- Yhtenäisiä kaikkia Soiten ammattilaisia ohjaavia kirjaamisen laatuun ja sisältöön liittyviä ohjeita ei ole ollut.
- Kirjaaminen itsessään vie niin paljon työaikaa, ettei ammattilaisten aika riitä kansallisten ohjeiden ja muutosten seuraamiseen. Siksi muutosten jalkauttaminen käytäntöön voi viivästyä.
Kirjaamista lähdettiin kehittämään Soitessa hanketyönä kirjaamiskoordinaattorin johdolla. Kirjaamiskoordinaattori toimii linkkinä ammattilaisten ja kirjaamistyöryhmän välillä. Kirjaamiskoordinaattorin työhön kuuluu myös koulutuksen suunnittelua ja kirjaamisohjeiden laatiminen. Kirjaamistyöryhmän, kirjaamiskoordinaattorin ja ammattilaisten lisäksi kirjaamisen kehittämiseen osallistuvat tiiviisti Tietohallinto, Asiakirjahallinto, Tilastointi ja raportointiyksikkö, Tietosuoja ja Laatu- ja valvontayksikkö. Tietohallinnon alaisuuteen kuuluvalla sovellustuella on näistä merkittävin rooli potilastietojärjestelmän asiantuntijana. Tilastointiyksikkö kerää ja analysoi tietoja eri lähteistä, kuten potilastiedoista, palvelujen käytöstä ja terveydenhuollon resursseista. Tietosuoja vastaa siitä, että tietojen kerääminen ja käsittely on oikein rajattua ja tarkoituksenmukaista. Laatu- ja valvontayksikkö vastaa puolestaan siitä, palvelut järjestetään ja toteutetaan sopimusten ja lainsäädännön mukaisesti ja että asiakas- ja potilastietojen kirjaaminen ja käsittely on asianmukaista sekä valvovat lääkehoidon toteutusta.
Kirjaamisen kehittämiseksi ja uusien toimintamallien juurruttamiseksi perustettiin uusi kirjaamisvastaavien verkosto. Tähän moniammatilliseen ryhmään kutsuttiin jokaisesta yksiköstä 1–3 hoitotyön edustajaa, kaikkiaan lähes 100 kirjaamisvastaavaa. Kirjaamisvastaavien työnkuvaan kuuluu ryhmän kokouksiin ja koulutuksiin osallistumisen lisäksi omien yksiköiden koulutustarpeen suunnittelua ja uusien ohjeiden jalkauttaminen käytäntöön. Alkuvaiheessa tarkoitus oli kokoontua 6 viikon välein, mutta jo ensimetreillä kirjaamisvastaavien omasta toiveesta kokouksia alettiin pitämään kerran kuukaudessa. Koska kaikkien ei ole mahdollista osallistua kuukausittain näihin kokouksiin/koulutuksiin, luotiin ryhmälle oma sivusto Howspaceen. Howspaceen tallennetaan kokouksissa käsitellyt aiheet, materiaalit ja mahdolliset tallenteet. Ryhmässä jaetaan kirjaamiskokemuksia ja vertaistukea.
Terveydenhuollon kirjaamisen muutosta ja kehittymistä seurataan Soiten Tilastointiyksikön tuottamista sisäisistä tietokantaraporteista sekä Terveyden ja hyvinvoinninlaitoksen tuottamista Laaturaporteista ja Tietokantaraporteista. Lisäksi hyödynnämme järjestelmätoimittajien toimittamia seurantatyökaluja.