Terveydenhuollon kirjaamisen toimintamallin kehittäminen, Keski-Pohjanmaan HVA (RRP, P4, I3)

Terveydenhuollon kirjaamisen kehittämisen toimintamalli, jonka avulla tuotetaan yhtenäistä, kansallisten ohjeiden ja rakenteiden mukaista laadukasta ja kansallisesti vertailukelpoista potilastietoa hyödyntäen olemassa olevia resursseja.

Toimintamallin nimi
Terveydenhuollon kirjaamisen toimintamallin kehittäminen, Keski-Pohjanmaan HVA (RRP, P4, I3)
Toimintamallin lyhyt kuvaus

Terveydenhuollon kirjaamisen kehittämisen toimintamalli, jonka avulla tuotetaan yhtenäistä, kansallisten ohjeiden ja rakenteiden mukaista laadukasta ja kansallisesti vertailukelpoista potilastietoa hyödyntäen olemassa olevia resursseja.

Toteutuspaikka
Soite
Paikkakunta, maakunta tai hyvinvointialue
Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue
Toimintamallin rahoittaja
Muu EU-rahoitus
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)

Tekijä

Satu Sorvisto

Luotu

19.02.2024

Viimeksi muokattu

25.06.2025
Ratkaisun perusidea

Terveydenhuollon kirjaamisen kehittämisen toimintamallin avulla on tarkoitus kehittää ja yhtenäistää kirjaamiskäytänteitä siten, että Soiten tuottama potilastieto on myös kansallisella tasolla vertailukelpoista ja laadukasta.  Kirjaamisen kehittämistä edistetään yhteistyönä useampien ammattiryhmien kesken. Samalla varmistutaan, että kirjaaminen ja myös sen kehittäminen on suunnitelmallista ja valvottua. Henkilökunta sitoutetaan noudattamaan laadittuja ohjeita.  Kirjaamiseen kuluvaa aikaa pyritään vähentämään lisäämällä koulutusta. Laadukkaan potilastiedon tuottamisessa tarvitaan tietojärjestelmäosaamisen lisäksi myös kirjaamisen sisällöllistä koulutusta. Tätä pyritään edistämään kirjaamisverkoston avulla tapahtuvilla täydennyskoulutuksilla. Kirjaamistyöryhmän toiminnan tehostamisella pyritään nopeuttamaan päätösten tekoa. 

Koulutusten suunnittelemisen ja toteuttamisen työkaluksi on suunniteltu koulutusrunko ja kaavio, jossa on kuvattuna kaikki potilastiedon tuottamiseen Soitessa osallistuvat tahot. Koulutusrungon tarkoitus on sujuvoittaa koulutusten suunnittelua ja toteutusta ja kaavion tarkoituksena on helpottaa koulutusten hahmottamista suuremmassa mittakaavassa ja että ne suunnitellaan monipuolisesti hyödyntäen kaikkia olemassa olevia resursseja. 

Toimintaympäristö

Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue Soite aloitti toimintansa 1.1.2023. Soite järjestää julkiset sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palvelut kahdeksan kunnan alueella Keski-Pohjanmaalla. Kuntien yhteenlaskettu väestöpohja on noin 68 000 henkilöä. Hyvinvointialueella työskentelee 4000 työntekijää ja 300 sopimuspalokuntalaista. 

Jo ennen hyvinvointialueen perustamista on kaikilla Soiten toimialueilla ollut käytössä sama potilastietojärjestelmä eli Lifecare. Yhteisen potilastietojärjestelmän avulla Soitessa on ollut mahdollista parantaa tiedonliikkuvuutta ja yhteistyötä eri yksiköiden välillä sekä hoidon koordinointia. Terveydenhuollon kirjaaminen on kuitenkin kehittynyt merkittävästi Suomessa viime vuosina. Eri järjestelmien ja tietokantojen yhteensovittaminen on monimutkaista ja uusien järjestelmien käyttöönotto vaatii henkilöstön kouluttamista. On tärkeää, että ammattilaiset ymmärtävät ja osaavat käyttää uusia järjestelmiä tehokkaasti tuottaakseen laadukasta ja vertailukelpoista tietoa myös organisaation ulkopuolelle. Näiden haasteiden ratkaiseminen vaatii yhteistyötä eri toimijoiden välillä sekä jatkuvaa kehittämistä ja arviointia.  

 

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Toimintamallin kohderyhmänä ovat kaikki ne Soiten terveydenhuollon ammattilaiset, jotka tuottavat potilastietoa. Heidän lisäkseen kohderyhmään kuuluvat myös ne ammattilaiset, jotka muilla tavoin osallistuvat potilastiedon tuottamiseen tai hyödyntävät kirjaamalla tuotettua aineistoa. 

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Tätä terveydenhuollon kirjaamisen toimintamallia testattiin Soitessa lääkehoidon kirjaamisen ja turvallisen lääkehoidon toteuttamisen  kehittämisessä, hoitoon pääsyn seurantatietojen kirjaamisessa ja ja kirjaamisverkoston toiminnan käynnistämisessä. Testaus ja sen tulokset on kuvattu tarkemmin Kuvittele ja kokeile- ja Kuvaa ja jaa-osioissa.

Terveydenhuollon kirjaamisen kehittäminen vaatii suunnitelmallisuutta  ja jatkossa tämä varmistetaan Soitessa palkkaamalla kirjaamiskoordinaattori 50-100 % työpanoksella. Terveydenhuollon kirjaamisen toimintamalli otetaan yhdeksi kirjaamiskoordinaattorin työvälineeksi kirjaamisen kehittämisessä ja yhtenäistämisessä. Kirjaamiskoordinaattorin yhtenä tehtävänä on osallistua kansallisen kirjaamisverkoston toimintaan, osallistua siellä käytävään keskusteluun ja poimia keskusteluista uusia kehittämiskohteita Soitessa. 

Toimintamallia hyödynnetään myös kirjaamisvastaavien verkoston toiminnan ja koulutusten suunnittelussa. Kirjaamisvastaavien toiminnasta tehdään pysyvää ja verkostoa voidaan hyödyntää koulutusten suunnittelussa ja tiedon jalkauttamisessa. Kirjaamistyöryhmä jatkaa moniammatillisena päätöksentekoelimenä. Työryhmä tekee tiivistä yhteistyötä muiden kaaviossa kuvattujen tahojen kanssa.  

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Toimintamallin avulla jalkautettu Medanets Lääkityssovellus on projektin loppuessa käytössä kaikkiaan yhdeksällä osastolla. Hyvällä esivalmistelulla ja pohjatyöllä nähtiin olevan selvä vaikutus, kuinka sovelluksen käyttämiseen arjessa sitouduttiin. Seurantatilastoista nähdään, että Lääkityssovellus on hyvin juurtumassa osaksi käytäntöä ja käyttöasteet on saatu hyvälle tasolle. Pienet vaihtelut selittyvät järjestelmäpäivityksistä aiheutuneista käyttökatkoista. Lääkityskirjausten myötä ollaan saatu lisättyä myös havaintoarvojen kirjaamista sovelluksen avulla. Toukokuussa 2025 Medanets mobiilisovelluksen käyttämisestä saatava aikahyöty vastaa kuukausitasolla 1.65 hoitajan työpanosta (vuonna 2024 vastaava luku oli 0,66). Nykyisillä kirjausmäärillä sovellukseen tehdyt investoinnit tuottavat odotetun hyödyn.

Hoitoon pääsyn seurantatietojen kirjaamisessa on raporttien mukaan tapahtunut selkeää kehitystä. Sekä suunterveydenhuollossa että perusterveydenhuollossa tehdyt hoidontarpeenarvioinnit yhdistyvät aiempaa useammin oikeisiin käynteihin. Etenkin pienemmissä yksiköissä kuukausikohtaista vaihtelua voi aiheuttaa poissaolot ja mahdollisten ostopalvelujen käyttäminen. Taulukoista nähdää, mikä vaikutus koulutuksilla on ollut yksikkökohtaisissa tuloksissa. Yksiköissä, joissa ohjeistukset ovat olleet puutteellisia ja toimintatavat epäselviä, voidaan koulutusten jälkeen huomata selkeää parantumista. Suunterveydenhuollon taulukossa on alaosassa näkyvissä myös erikoissairaanhoidon yksikköjä, joita hoitoon pääsyn seuranta ei koske (tulokset 0). Uudet ohjeet on todettu toimiviksi ja tarpeellisiksi. Koulutuksista koettiin olevan selkeästi hyötyä ja niiden myötä saatiin lisättyä henkilökunnan tietoisuutta kirjatun potilastiedon toisiokäytöstä. 

Kirjaamisverkosto on koettu hyödylliseksi. Alunperin suunniteltiin kokousten pitämistä kuuden viikon välein, mutta kirjaamisvastaavien omasta toivomuksesta niitä alettiin pitämään kerran kuukaudessa. Howspace on toimiva alusta verkoston toiminnan seuraamiseen ja materiaalien jakamiseen. Kirjaamisverkoston avulla ollaan saatu kehitettyä esimerkiksi lääkehoidon ja riskitietojen rakenteista kirjaamista, yhdenmukaista tilastointia ja tutustuttu 2024 uudistuneeseen potilastietolakiin. Fraaseja muokattu vastaamaan kansallisia kirjaamisohjeita ja rakenteista tietoa osataan tuottaa ja hyödyntää paremmin. Kirjaamistyöryhmän toiminta on vakiintunut, kokoukset pidetään säännöllisesti kerran kuukaudessa. Näin työryhmälle esitettyihin kysymyksiin ja kannanottoihin saadaan vastaukset nopeammin. Kirjaamisverkoston  ja kirjaamistyöryhmän toiminnasta ei ole saatavissa mittarituloksia.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Terveydenhuollon kirjaamista tekevät myös muut ammattiryhmät kuin hoitotyön edustajat. Koulutusten kohdentaminen oikealle kohderyhmälle on tärkeää. On kuitenkin tilanteita joissa on hyödyllistä järjestää yhteisiä koulutuksia, jotta ymmärretään paremmin oman työn ja toiminnan merkitys suuremmassa mittakaavassa (esimerkiksi hoitoon pääsyn seuranta, jossa on  äärimmäisen tärkeää, että koko prosessi kirjataan oikein). 

Vääränlaisten toimintatapojen muuttaminen jälkikäteen on vaikeaa, joten koulutusten suunnittelussa kannattaa panostaa huolelliseen valmistautumiseen ja testaamiseen. Laaditut ohjeet kannattaa testauttaa ammattilaisilla ennen niiden jakamista käytäntöön. 

Kansikuva
Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue Soite

Kehittämisen vaihe

Valmis

Aihealueet

Ilmiöt

Kohderyhmä