| Innokylä

Oivalla ja ymmärrä

Toimintaympäristö **

Asiakkaan kokonaishoidon näkyminen yhdeltä suunnitelmalta on ollut pitkään tavoitteena hoitosuunnitelmien osalta maakunnassa. Valtakunnallisestikin on pohdittu tähän työkaluja ja eri hyvinvointialueilla on otettu erilaisia käytänteitä käyttöön, jotta yhteinen suunnitelma saataisiin näkyväksi ja tukemaan asiakkaan hoitoa. Kanta-Hämeen hyvinvointialueella arvoina ovat yhdenvertaisuus, asiakaslähtöisyys, vaikuttavuus ja rohkeus. Terveys- ja hoitosuunnitelma vastaa arvojemme mukaisesti asiakkaan hoitoon ja tukee hoidon toteutumista sekä tukee asiakasta parhaimmillaan omahoidossa. Laissa myös määritellään kenelle hoitosuunnitelma tulisi olla tehtynä. Lisäksi meillä on astunut voimaan hoitotakuu. Hoitosuunnitelma tukee myös hoitotakuun piiriin kuuluvia asiakkuuksia kooten tarpeet, tavoitteet, toteutuksen ja suunnitelman yhdelle lehdelle.

Tavoitteeksi alueellemme on asetettu, että 70%:lle pitkäaikaista tämä tulisi olla tehtynä. Terveys- ja hoitosuunnitelmien laatiminen on alkanut perusterveydenhuollosta ja sen toivotaan etenevän aina erikoissairaanhoitoon saakka osallistaen kaikki ammattiryhmät täydentämään sitä omalta osaltaan asiakkaan asioidessa eri palveluissa.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Terveys- ja hoitosuunnitelma nivoo koko Kanta-Hämeen hyvinvointialueen strategian arvot yhteen. Vaikuttavuus toteutuu silloin kun sitoudumme toimimaan suunnitelmallisesti parantaaksemme asukkaan hyvinvointia mahdollisimman paljon. Rohkeutta vaaditaan uuden työtavan omaksumiseen kun laaditaan terveys- ja hoitosuunnitelmia. Myös asiakkaan kuuleminen on tässä tärkeää. Suunnitelma mahdollistaa yhdenvertaisuuden tarjoten kaikille sitä tarvitseville samanlaisen koosteen mutta yksilöllisesti. Palvelu on tällöin myös tasalaatuista ja se kokoaa asiakkaan tarvitsemat palvelut sekä toimijat yhteen. Asiakkaan osallistaminen mm. esitietolomakkeen avulla oman hoitonsa suunnitteluun ja toteutukseen on asiakaslähtöisten arvojemme mukaista toimintaa.

Terveys- ja Hoitosuunnitelma linkittyy myös alueemme strategisiin painopisteisiin. Laadittu suunnitelma auttaa hoidon koordinoinnissa ja tarjoaa osaltaan vaikuttavaa palvelua osana strategiaa. Vaikuttaa kiireettömän hoidon ennakointiin siten että suunnitelmasta näemme asiakkaan hoidon tilannekuvan. Suunnitelma kohdentuu eniten juuri niihin asiakasryhmiin jotka eniten tarvitsevat tukea ja koordinoimista. Hoidollisen kulttuurin yhtenäistäminen todentuu myös suunnitelmien kautta.

Alueella ei ole ollut aiemmin yhtenäistä vakiintunutta käytäntöä hoitosuunnitelmien laatimiseksi ja aiemmin käynnistetyt prosessit ovat jääneet pandemian myötä ja hoitovelka on entisestään lisääntynyt. Prosessi ammattilaisille takaa yhdenmukaisen käytön alueella. Tukimateriaalina on prosessi, sisällön kirjauksen ohjaus ja ohjeet sekä esitiedot, jotka tukevat suunnitelmien laadinnassa.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Asiakas: Asiakkaalla on oikeus saada yhdenvertaiset palvelut asemastaan ja asuinpaikastaan riippumatta. Hoidonjatkuvuus ei ole aina asiakkaan tiedossa mikä lisää terveydenhuollon kysynnän tarvetta. Asiakkaan vaikuttamismahdollisuus omaan hoitoon jää usein varatun ajan riittämättömyyden vuoksi huomioimatta. Lisäksi asiakkaan itsehoidon tukemiseen tarvitaan lisäkeinoja sen onnistumiseksi. Asiakkaat joutuvat monesti myös kertomaan historiaansa moneen kertaan ja itse kokoamaan aiempaa hoitoa kertomalla ammattilaisille sen etenemisestä joten yhteiselle työkalulle on tarvetta, jotta hoitoa voidaan koordinoida paremmin ja kaikki osapuolet tietävät missä hoito kulkee.

Ammattilainen: Terveys- ja hoitosuunnitelmaa tarvitsevien asiakkaiden hoito on usein monen eri sektoreiden, palvelualueiden ja toimijoiden tuottamaa palvelua. Tämä näkyy ammattilaisille hyvin pirstaleisena hoitona ja aikaa kuluu kokonaiskuvan muodostamiseen kohtuuttomasti. Hoidon tulee olla yksilöllistä ja silloin sen koostaminen yhdelle alustalle auttaa ammattilaista saamaan hoidosta yhtenäisen kokonaiskuvan. Olennainen tieto hoidon kannalta ei löydy vielä yhdestä paikasta, mutta suunnitelma alusta mahdollistaa sen .Asiakkaalle tulee helposti paljon käyntejä ja hoidossa on päällekkäisyyttä. Hoidon koordinaatioon tarvitaan lisää tukea mikä vähentää myös palvelun tarvetta ja säästää resursseja.

Organisaatio: Organisaatiossa on erilaisia suunnitelmien kirjaamistapoja. Niiden yhtenäistämiselle on nähty tarve hyvinvointialueellamme ja siksi tätä asiaa on lähdetty edistämään.

Yhteiskunta: Suunnitelmien kehittämiselle on myös yhteiskunnallinen tarve. Miten digitalisaatiolla voidaan jatkossa tukea suunnitelmien tekemistä? Saadaanko sieltä tukea joka tuottaa ammattilaiselle koostetta jatkossa ja aikaa saadaan säästymään tulevaisuudessa? Nämä ovat kysymyksiä joihin vielä ei ole vastauksia ja siksi on edettävä pienin askelin kunnes löytyy uusia ratkaisuja ja tätäkin asiaa voidaan vielä eteenpäin kehittää.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Kanta-Hämeessä on ollut terveys- ja hoitosuunnitelman edistämistä jo POTKU1 ja 2 hankkeiden kautta. Kirjausalusta ei ole ollut vielä siinä vaiheessa rakenteellinen ja se on ollut haastavasti saavutettava ammattilaisille. 2021 syksyllä maakunnassa käynnistyi TULSOTE:n monialaisen asiakkaan kehittämisen prosessi, jonka myötä terveys- ja hoitosuunnitelman kirjaaminen tuli ajankohtaiseksi. Sen avulla on koottu työryhmä jossa kaikkineen on ollut yli 80 henkilöä ja alatyöryhmä jossa suunnitelmaa ja sen sisältöä on käyty läpi työryhmissä. Projekti siltä osin päättyi 2022 loppuvuodesta ja jatkui uudelleen 6/2023 edistäen eri osa-alueilla tapahtuvaa monialaista työtä johon vahvana osana kuuluu terveys- ja hoitosuunnitelma. Se kokoaa monialaisen asiakkaan hoidon yhteen.

Syksyllä 2022 on pidetty 4 hoitosuunnitelman laatimista käsittelevää koulutuskertaa, jossa on käyty yksityiskohtaisesti läpi laadinta. Materiaali on viety myös hyvinvointialueen intraan ja se on osa perehdytystä. Herttaan saa merkinnän kun on perehtynyt koulutusmateriaaliin. Lisäksi ammattilaisia on tavattu eri yksiköissä ammattilaisten palavereissa, joissa asiaa on edistetty. Tämän jälkeen jatkokehittämisen ja edistämisen turvaamiseksi johtoryhmässä on nimetty prosessille omistajat(2hlö:ä) ja sen jälkeen on koottu THS pienryhmä alueen ammattilaisista siten, että paikkakunnittain on edustajat(2). Ryhmä kokoontuu säännöllisesti ja terveys- ja hoitosuunnitelmien edistäminen jatkuu työryhmän kautta jatkossa. Syksyllä 2023 uusi kierros on tehty kaikilla hyvinvointialueen paikkakunnilla, jossa on ollut lisäkoulutusta THS esitietojen käytöstä ja minimi THS sisällöstä. Kertauskoulutukset koko hyvinvointialueen ammattilaisille on pidetty 11/2023. Koulutuksiin on osallistunut moniammatillisesti ammattilaisia eri yksiköistä.

Tavoiteltu muutos

Tavoitteena on laatia terveys- ja hoitosuunnitelma 70%:lle tunnistetuille asiakkaille. Tavoitteena on myös saada niin asiakkaille kuin ammattilaisille hoidon tuen työkalu, jolla koordinoidaan monesti hyvin pirstaleisia hoitokokonaisuuksia. Terveys- ja hoitosuunnitelma on ammattilaisen ja asiakkaan välinen asiakasta osallistava työkalu, joka yhtenäistää hoidon ja vaikuttaa hoidon jatkuvuuteen.

Muutoksen mittaaminen

Kuukausittain on seurattu hoitosuunnitelmien laadintaa TULSOTE- toimesta ja kirjattu raporttia. 11/2023 mennessä alueella on projektin myötä laadittu yli 900 suunnitelmaa sisältömerkintöjen mukaan. Tilastoinnista on laadittu myös ammattilaisille ohje, mutta kirjausvirheitä on edelleen. Mittarimerkinnöillä on kirjattu322 kpl:tta, joten THS kokonaismäärä on suurempi kuin sisältömerkinnöistä saadut luvut

Tukea on annettu yksiköihin halukkuuden mukaan ja tukea on tarjottu ammattilaisille. Koulutuksista on tehty kyselyt ammattilaisille ja kerätty tietoa siitä mitä hyötyä se on tuottanut. Mittaristotietojen seurantaa tehdyistä suunnitelmista seurataan jatkossakin alueella prosessin omistajien toimesta.

Koulutusten vaikuttavuudesta on kysytty menti kyselyin koulutusten päätteeksi. Terveys- ja hoitosuunnitelmaa työssään arvioi käyttävänsä (arviointi asteikolla 1-5) 2-2.8. Koulutuksen koki vahvistavan osaamista 3.6-4.5. Kokemusammattilaisen haastattelu toi hyviä näkökulmia THS tekemiseen 3.7-4. Sähköinen esitietolomake helpottaa THS laadintaa 3.9-4.2. THS kertauskoulutuksia toivottiin järjestettävän vuosittain 4.5.

Toteutussuunnitelma

Terveys- ja hoitosuunnitelman edistämisestä on päätetty alueen johdon toimesta ja sen jälkeen TULSOTE- hankkeessa on tehty suunnitelmaa jatkaen aiemmin alueella tapahtunutta kehittämistä. On koottu monialainen työryhmä 2021 jossa edistämisen suunnittelu on aloitettu. Koulutukset ammattilaisille koko hyvinvointialueella pidetty 2022 syksyllä. Ammattilaisten kokouksissa on lisäksi käyty suunnitelmien edistämistä läpi aina tarpeen mukaan ja ohjattu ammattilaisia lisää. Esitietolomake on laadittu ammattilaisten työkaluksi edistämään/helpottamaan suunnitelmien laatimista. Asiakkaita on osallistettu ja esitietolomakkeita on testattu asiakkailla ja ammattilaisia on kuultu haastatellen. Tarpeellisia muutoksia on tehty sen mukaan mitä ammattilaiset ovat tuottaneet. Esitietolomakkeen käyttöönotto tapahtui alkusyksystä 2023. Paikkakunnittain on järjestetty ammattilaisille käyttökoulutus esitietojen suhteen 10/2023 loppuun mennessä. kertauskoulutukset koko maakunassa pidetty 11/2023. Kyselyt koulutuksista on tehty ammattilaisille ja kerätty tieto laadituista suunnitelmista on auttanut kohdentamaan tukea eri yksiköihin.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys **

Kanta-Hämeessä suunnitelmia on pääsääntöisesti tehty paljon palveluita käyttäville ja monisairaille asiakkaille. Asiakkaita on osallistettu THS esitietojen testaukseen ja heidän kokemustaan on kartoitettu haastattelemalla asiakkaita. Esitietolomakkeen tarkoitus on osallistaa asiakasta oman terveys- ja hoitosuunnitelman laadinnassa ja pohtia omia voimavarojaan itsehoitoon. Kerättyä esitietoa ammattilaiset käyttävät vastaanotoilla suunnitelman laadinnassa. Ammattilaisten kokemuksia on myös haastattelemalla kyselty ja saatu esitietolomakkeeseen tarpeellisia muutoksia ja lisäyksiä.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea **

Lifecaressa on kansallisen määrittelyn mukainen hoitosuunnitelma sovellus, jota hyvinvointialueellamme on lähdetty hyödyntämään terveys- ja hoitosuunnitelmien(THS) laadinnassa. On luotu prosessi jonka mukaan laadinta toteutetaan. Prosessiin on kuvattu myös miten asiakkaan osallistaminen etenee. Monialaisen asiakkuuden työryhmissä on yhteisesti käyty läpi miten eri ammattilaiset voivat sovellusta omassa työssään hyödyntää ja mitä pääasioita/hoidon linjauksia mihinkäkin kohtaan tulee kirjata, jotta se koostaa kaikki tarvittavat pääkohdat asiakkaan hoidosta " yhdelle lehdelle".

Näyttökuva 2023-12-19 101756.png (137.88 KB)

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot **

Hyvinvointialueelle on pidetty THS koulutukset hoitotyön ammattilaisille monialaisesti. Intraan on ammattilaisille koottu koulutusmateriaalia(videot, power point materiaalit). Ammattilaiset ovat saaneet osallistumisesta merkinnän Herttaan (HR- järjestelmä) ja materiaalia käytetään myös osana uusien työntekijöiden perehdytyksessä. Esitietolomake(sähköinen ja paperinen ei digitaitoisille) on laadittu osallistamaan asiakasta omaan hoitoonsa sekä pohtimaan omia voimavarojaan ja tuottamaan sen avulla tietoa terveydentilastaan. Tätä tietoa ammattilainen hyödyntää THS laadinnassaan ja se nopeuttaa THS työstämistä. Paikkakunnittain on jalökauduttu myös "osastopalavereihin" ja viety sisäisesti tietoa yksiköihin, kouluttaen uutta ja kerraten vanhaa, jotta THS juurtuminen vakiintuu yksiköissä käytännön työhön.

Hyvinvointialueella on prosessille valittu omistajat(2). Sen ympärille on koottu työryhmä jossa on ammattilaiset eri paikkunnilta(2) edustettuna jotta tiedon juurtuminen jatkuu jatkossakin. Työryhmä kehittää ja jatkaa THS edistämistä jatkossa ja huolehtii kertauskoulutuksista alueella.

OmaHäme esitietolomakkeet

https://omahame.fi/esitiedot-ja-lomakkeet

Vinkit toimintamallin soveltajille **

Toimintamalli vaatii ammattilaisen työpanoksen prosessin läpiviemiseksi. Yhteistyöryhmien perustaminen ja monialaisen asiakkuuden työryhmät sekä nimetty prosessin omistajuus takaavat juurruttamisen onnistumisen mallissa. Esitietolomakkeet helpottavat THS työstämistä ja käytettävyyttä. HR- järjestelmään koulutus- ja ohje materiaalin laittaminen takaa saavutettavuuden ammattilaisille ja kouluttautuminen on helppoa myös uusille työntekijöille. Työryhmän kokoaminen takaa jatkokehittämisen ja kertauskoulutusten pitämisen alueelle.

Lifecaren kansallisen määrittelyn mukainen terveys- ja hoitosuunnitelmasovellus on jo hyvin sovellettavissa THS laadinnassa. Monialaisen asiakkuuden hallintaan se ei täysin sovellu so-te tiedon kirjaamisen yhteiseksi alustaksi, sillä se ei kata sosiaalipuolella tarvittavia rakenteita. TE-puolen kirjaamiseen sitä voi hyvin käyttää. Puutteita käytettävyydessä on kuitenkin huomattu ja niistä laitettu kehittäjille viestiä. Myös alustan hitaus on ajoittain hidastanut laadintaa. THS sovellusta Lifecaressa voi käyttää mille ikäryhmille tahansa THS laadintaan. Se soveltuu niin ikäihmisten palveluihin kuin osastolla laadittavaan hoitosuunnitelmaan ja perussairaiden hoitosuunnitelmien laadintaan. Lifecaren alustan käyttö vaatii jokaisen asiakasta hoitavan tahon kirjaavan aina ne hoidon pääkohdat ja hoitolinjaukset ja tietojen päivittämisen suunnitelmaan kun niihin tulee muutoksia, muutoin terveys- ja hoitosuunnitelma alusta ei kokoa kaikkien hoitoon osallistuvien tahojen palveluiden ja hoidon tietoa yhteen.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä **

Ammattilaisten kouluttaminen oli hyvin tärkeää koska THS laadinta vaatii uudenlaisen työtavan omaksumista ja se vaatii ammattilaisille aikaa ja mahdollisuutta rauhassa harjoitella THS laadintaa.

Korona on haastanut prosessin läpivientiä sillä THS työstämiseen käytetty aika vaatii työkirjajärjestelyitä mikä on hidastanut edistämistä. Esitietolomakkeen käyttöön saamisen hitaus(sähköiset järjestelmät) hankaloitti myös juurtumista koska ammattilaisen työstöä helpottava ja aikaa säästävä väline alkuun puuttui. Kehittäjäryhmän palaute ja siellä edistettäväksi päätetyt asiat ovat antaneet pohjaa kehittämisen jatkamiselle ja tarpeelle. Minimi THS laadinta tuli prosessin lähes ollessa valmiina tarpeelliseksi ja sen juurruttamista lähdettiin edistämään kertauskoulutuksin. Ammattilaisille haastavaa kirjaamisesta tekee sen että on osattava löytää kirjattavaksi ne hoidon päälinjaukset jotka hoitoon liittyy. Tarkemmat hoidolliset kuvaukset on kirjattu viittauksin ja löytyvät sisällöllisistä potilasasiakirjamerkinnöistä. Tämän avulla ammattilainen löytää tarkemmat kirjaukset helposti kun viite löytyy.