| Innokylä

Toimintaympäristö

Toiminta sijoittuu perustason sosiaalihuollon palveluihin, joissa terveydenhuollon ammattilaiset työskentelevät täysiaikaisesti. Aiemmin sosiaali- ja terveydenhuolto ovat toimineet erillään, ja yhteistyö on rajoittunut lähinnä tietopyyntöihin, asiakasohjaukseen ja puhelinviestintään. Sosiaalihuollossa on tunnistettu tarve terveydenhuollon osaamiselle, erityisesti kansansairauksien sekä mielenterveys- ja päihdeongelmien riskissä olevien asiakkaiden tunnistamisessa. Aiemmat kokemukset sosiaalihuollon jalkautumisesta terveydenhuoltoon (terveyssosiaalityö) ovat olleet myönteisiä ja tukevat nyt toteutettavaa mallia.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Hyvinvointialueen strategia painottaa moniammatillisen ja monialaisen toimintamallin vahvistamista sekä hoidon jatkuvuuden turvaamista sote-palveluissa. Kehitettävä toimintamalli tukee palveluiden yhteensovittamista ja asiakaskeskeistä työotetta.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Palveluvajeanalyysin mukaan korona aiheutti Keski-Suomessa merkittävää hoito- ja palveluvelkaa perustason sote-palveluissa. Eniten kärsivät heikoimmassa asemassa olevat asiakasryhmät, kuten nuoret (erityisesti mielenterveyden haasteista kärsivät), pitkäaikaissairaat, ikääntyneet sekä päihde- ja mielenterveysongelmista kärsivät. Koronan vuoksi terveydenhuollossa jäi toteutumatta kiireettömiä vastaanottoja, pitkäaikaissairauksien seurantaa ja hoidon aloituksia, mikä on lisännyt jonoja ja pahentanut terveysongelmia. Lisäksi hyvinvointialueen alijäämäinen taloustilanne ja henkilöstöpula vaativat uusien, tehokkaampien toimintamallien käyttöönottoa.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Sote-palveluiden johto on sitoutunut toimintamallin kehittämiseen. Käytännön kehittämistyöhön osallistuvat sosiaaliasemien ja terveysasemien (Kanta-tiimien) ammattilaiset, moniammatillisen toimintamallin valmentajat, sosiaaliasemalle jalkautuneet sairaanhoitajat, farmaseutti sekä kokemusasiantuntija. Lisäksi sosiaalihuollon muut toimijat, kuten Hanska, Nopsajalka, Nuova ja J-Nappi, tukevat monialaista työskentelyä. Palveluiden käyttäjiltä eli asukkailta kerätään aktiivisesti asiakaspalautetta ja kehittämisehdotuksia.

Tavoiteltu muutos

Moniammatillisen ja monialaisen työskentelyn vahvistaminen parantaa pitkäaikaissairauksien riskissä olevien asiakkaiden tunnistamista sosiaalihuollossa. Terveydenhuollossa puolestaan tunnistetaan entistä paremmin paljon palveluja tarvitsevat asiakkaat, heidän hoitoon pääsynsä nopeutuu ja sitoutumisensa hoitoon vahvistuu.

Muutoksen mittaaminen

Hoitoon pääsy toteutuu lain määrittelemässä ajassa. Moniammatillisten yhteisvastaanottojen määrä kasvaa, ja sote-työpajojen toteutumista sekä laajentumista seurataan aktiivisesti. Viestintäkäytänteet on sovittu: ammattilaisten välinen yhteydenpito on sujuvaa esimerkiksi suorien puhelinnumeroiden avulla Kanta-tiimeissä ja sosiaalihuollossa. Toiminnasta kerätään säännöllisesti asiakas- ja ammattilaispalautetta.

Toteutussuunnitelma

Monialaisen työskentelyn malli tulee integroida osaksi sote-asemien muuta työskentelyä, ja ottaa käyttöön hyväksi havaitut käytännöt paljon palveluita tarvitsevien asiakasprosessissa koko hyvinvointialueella.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Palveluvajeanalyysin perusteella Keski-Suomessa heikoimmassa ja haavoittuvammassa asemassa olevat ryhmät ovat erityisesti nuoret mielenterveys - ja päihdeongelmaiset, pitkäaikaissairaat, ikääntyneet sekä mielenterveys- ja päihdeongelmista yleisesti kärsivät asukkaat.

Asiakaspalautekyselyn tuloksista on noussut erityisesti ammattilaisten välisen tiedon kulun sujuvoittamisen tarve, sekä tärkeys huomioida asiakas kokonaisuutena. Kokemusasiantuntija on osallistunut säännöllisiin suunnitteluryhmän kokoontumisiin ja on aktiivisessa roolissa kehittämisessä tuoden mukanaan asiakasnäkökulmaa.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Sairaanhoitajat työskentelevät sosiaalihuollon tiloissa osana moniammatillista tiimiä. Työssä huomioidaan asiakkaan kokonaistilanne ja tuetaan häntä kokonaisvaltaisesti.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Rekrytoimme kaksi sairaanhoitajaa työskentelemään sosiaalihuollon ja terveydenhuollon rajapinnassa. Yhteistyölle sovitaan selkeät ja sujuvat käytännöt, ja käyttöön otetaan ammattilaisten konsultaatiomalli.

Sairaanhoitajien tukena toimii kaksi moniammatillisen toimintamallin valmentajaa – toinen sosiaalipalveluiden ja toinen terveydenhuollon taustasta. Toimintamallin etenemistä seurataan ja arvioidaan säännöllisesti vastuualuetason tapaamisissa.

Sairaanhoitajat osallistuvat myös sosiaalipalveluiden säännöllisiin kokouksiin, mikä tukee tiivistä ja toimivaa yhteistyötä.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Erityisesti konsultaatiomallin soveltaminen ja juurruttaminen eri toimintoihin sekä yksiköihin on täysin mahdollista. Malli tukee moniammatillisen ja monialaisen yhteistyön sujuvuutta nopeuttamalla asiakkaan asioiden hoitamista ja parantamalla tiedonkulkua eri ammattilaisten välillä.

Onnistunut soveltaminen edellyttää ennen kaikkea johdon sitoutumista, jotta henkilöstölle varmistetaan riittävä työaika mallin käyttöönottoon. Alkuvaiheessa tarvitaan erityistä motivoitumista ja panostusta käytäntöjen sopimiseen, eri ammattiryhmien roolien ja vastuiden selkeyttämiseen sekä toisten työtehtävien ymmärtämiseen. Lisäksi tarvitaan:

Toimivaa viestintää ja tiedon jakamista yksiköiden välillä
Koulutusta ja perehdytystä konsultaatiomallin toimintaperiaatteista
Selkeitä rakenteita ja vastuuhenkilöitä, jotka koordinoivat toimintaa
Luottamuksen rakentamista eri toimijoiden välillä

Toimintamalli on sovellettavissa erilaisiin kohderyhmiin ja toimintaympäristöihin – erityisesti asiakasryhmiin, joilla on vaikeuksia saada palveluita tai jotka tarvitsevat laaja-alaista tukea. Se toimii niin kaupunkiympäristössä kuin pienemmillä paikkakunnilla, kunhan perusresurssit ja yhteistyörakenteet ovat olemassa.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Hoidon piiriin ohjaaminen: Sosiaalihuollon asiakkailla havaittiin hoitovelkaa, erityisesti pitkäaikaissairauksien ja kansansairauksien hoidossa. Heidät ohjattiin aktiivisesti tarvittaviin terveyspalveluihin.
Terveysneuvonta sosiaalipalveluissa: Sairaanhoitajat toteuttivat terveysneuvontaa ensimmäistä kertaa sosiaalipalveluissa, mm. aulapäivien muodossa, joissa mitattiin verenpainetta ja verensokeria sekä keskusteltiin terveydestä.
Yhteisvastaanotot: Sosiaalityöntekijöiden, sosiaaliohjaajien ja sairaanhoitajien yhteiset vastaanotot lisäsivät asiakkaiden kokonaisvaltaista palvelua ja paransivat yhteistyötä sosiaali- ja terveyspalveluiden välillä.
Kotikäynnit: Sairaanhoitajat osallistuivat kotikäynteihin yhdessä sosiaalipalveluiden työntekijöiden kanssa, mahdollistaen laadukkaan arvioinnin myös heikommassa asemassa oleville asiakkaille.
Konsultaatiomalli: Kehitettiin uusi toimintamalli, jossa sosiaalipalveluiden työntekijät voivat säännöllisesti konsultoida terveydenhuollon ammattilaisia, mikä helpotti monialaista yhteistyötä.
Terveyspalveluiden jalkautuminen: Terveyspalveluita vietiin sosiaalipalveluiden tiloihin ja asiakkaiden luo, mikä osoitti liikkuvan ja monialaisen työn toimivuuden.
Yhteistyön vahvistaminen: Sairaanhoitajat toivat esiin sosiaalipalveluiden asiakasryhmän tarpeita myös terveysasemilla ja lisäsivät tietoisuutta omasta työstään eri toimipisteissä.

Terveyspalveluiden jalkautus sosiaaliasemalle, Keski-Suomen HVA (RRP, P4, I1)