Toimintakykytiedon ICF-mallin jalkauttaminen Kanta-Hämeen hyvinvointialueella (RRP, P4, I1)

ICF-mallin käyttöönottoa tuetaan tiimi- tai yksikkökohtaisesti, jotta viitekehystä sovelletaan asiakaslähtöisesti. Toimintakykykirjaamisen avuksi otetaan käyttöön Toimintakykymobiili.

Toimintaympäristö

ICF on kansainvälinen toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden luokitus, joka kuvaa, miten sairauden ja vamman vaikutukset näkyvät yksilön elämässä. Lähtökohtana ICF-viitekehyksen jalkauttamiseen Kanta-Hämeen hyvinvointialueella on Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) suositus sen käyttöönotosta sekä Sosiaali- ja terveysministeriön (STM) asettaman Kuntoutuksen uudistamiskomitean suositus (2017). THL on julkaissut Toimintakykytiedon kirjaamisen oppaan 4/2024, ja tätä hyödynnetään ICF-viitekehyksen mukaisen toimintakykytiedon kirjaamisen kehittämisessä.

Toimintakykytietoa voidaan hyödyntää paikallisesti kaikilla sosiaali- ja terveydenhuollon toimialoilla, esimerkiksi käytännön työssä yhteisenä kielenä eri ammattialoilla: toimintakyvyn ymmärtämisessä ja jäsentämisessä, toimintakyvyn kuvaamisessa ja mittaamisessa, arvioinnin muistilistana sekä rakenteisessa kirjaamisessa, sähköisessä terveys- ja hoitosuunnitelmassa, kuntoutus-, palvelu- ja opetussuunnitelmissa sekä erilaisissa lausunnoissa. Lisäksi sitä voi käyttää palvelujen ja tukijärjestelmien suunnittelun ja hallinnon tukena, väestökyselyissä, tilastoinnissa, oppimisessa ja kouluissa, sosiaali- ja terveyspolitiikassa sekä vammaisten henkilöiden voimaantumisessa ja oikeuksien ajamisessa. (Paltamaa & Perttinä 2015.)

Toimintakyvyn arviointi on tärkeää, jotta toiminta- ja työkyvyn menetystä ehkäisevät hoito- ja kuntoutustoimet voidaan ajoittaa oikein. Toimintakykykuvausta tarvitaan myös erilaisten palveluiden järjestämisen ja etuuksien myöntämisen päätöksenteon pohjaksi (esim. Kela, vakuutusyhtiöt). Valtakunnallinen toimintakykytiedon hyödyntäminen tulee mahdolliseksi rakenteisen kirjaamisen myötä. Tiedon avulla voidaan esimerkiksi ohjata asiakkaita tarkoituksenmukaisten ja oikea-aikaisten palveluiden piiriin sekä suunnitella ja seurata palvelujen vaikuttavuutta.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Toimintakykytietoa käsitellään ja kirjataan sekä sosiaali- että terveydenhuollossa useassa eri asiakas- ja potilastilanteessa ja lähes jokaisen asiakkaan ja potilaan kanssa kohdatessa. Tietoa kirjataan eri asiakas- ja potilastietojärjestelmiin erilaisten otsikoiden alle. Pirstoutuneen tiedon hyödyntäminen on työlästä. Yhteinen ymmärrys toimintakyvystä on puuttunut ja samasta toimintakykyhavainnosta on voitu kirjata usean työntekijän toimesta. Toimintakykytiedon yhteisellä mallilla halutaan edistää sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistä ymmärrystä asiakkaan tai potilaan tilanteesta ja edistää henkilön ohjautumista tarpeen mukaisten palveluiden piiriin. Yhtenäinen toimintakyvyn tietomalli mahdollistaa henkilön toimintakyvyn muutosten seuraamisen ja tukee näin myös vaikuttavien palveluiden kehittämistä.

Toimintakykytietoa ei ole aiemmin tuotettu yhtenäisen rakenteen mukaan Oma Hämeessä. Toimintakykykirjaaminen on perustunut ammattilaisen oman ammatillisen kokemuksen mukaiseen ja vapaaseen tapaan kirjata toimintakyvystä potilastietojärjestelmään sekä sosiaalihuollon järjestelmiin. Yhtenäistä toimintakykytiedon kirjaamisen paikkaa ei ole määritelty Oma Hämeessä aikaisemmin. Toimintakykykirjaamisen työkalun avulla voidaan jatkossa tuottaa rakenteisesti yhtenäistä ICF mallin mukaista toimintakykytietoa toimintakykymerkintänä tai toimintakykykirjauksena toimintakykyotsikon alle sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon järjestelmiin. Työkalun käyttö edellyttää ammattilaisilta ICF ymmärrystä, mutta samalla työkalu tukee ICF ymmärryksen syvenemisessä. 

Työkalun kehittämisessä on huomioitu erityisesti haavoittuvassa asemassa olevat paljon palveluja käyttävät asiakkaat sekä soteyhteiset asiakkuudet, joiden palveluissa soteyhteisen toimintakykytiedon tuottaminen on tulevaisuuden tavoitteena. Kehittämisessä on edistetty soteyhteisen tiedon tuottamisen mahdollisuuksia toimintakykykirjaamisen työkalun avulla. Prosessissa on tutkittu käyttöoikeushallinnan, tiedonsaantioikeuden ja luovutuslupien vaikutusta yhteisen toimintakykytiedon hyödyntämisessä. Kehittämisessä odotetaan Oma Hämeen päätöksentekoprosessien etenemistä, jotta työkalusta saadaan maksimaalinen hyöty soteyhteisen toimintakykytiedon tuottamisessa.  

Työkalun kehittämisessä on huomioitu hyvinvointialueiden yhteistyö. Työkalu on alun perin kehitetty Etelä-Karjalan hyvinvointialueella ja Oma Hämeen version kehittämisessä onkin hyödynnetty alueiden asiantuntijayhteistyötä sekä saatu toimijoiden välisissä tapaamisissa kuultujen käyttötapausten myötä kollegiaalista tukea ja motivointia työkalun nykyisiltä käyttäjiltä Oma Hämeen tuleville käyttäjille. 

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Toimintakykykirjaamisen työkalun avulla tuotetaan yhtenäiseen ICF ymmärrykseen perustuvaa asiakkaan toimintakykytietoa. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden palvelujen arviointia ja suunnittelua voidaan jatkossa toteuttaa työkalulla tuotetun yhtenäisen toimintakykytiedon tuella. Työkalu mahdollistaa asiakkaasta aiemmin kirjatun toimintakykytiedon hyödyntämisen ja tarkastelun yli toimialarajojen asiakkaan luvalla. Tämä vähentää sekä asiakkaan että ammattilaisen tarvetta tuottaa jokaisessa palvelussa erikseen samaa toimintakykytietoa. Työkaluun rakennettu valmis ICF pohjainen arvioinnin rakenne nopeuttaa ammattilaisen toimintakyvyn arvioinnin kirjaamista tuottamalla valmiista ICF koodeista muodostuvaa kertomustietoa, jonka ammattilainen saa siirrettyä asiakas- ja potilastietojärjestelmään. Yhtäläinen kirjaamisen rakenne auttaa muodostamaan asiakkaan toimintakyvystä kokonaiskuvaa sekä kertomustiedon että visuaalisen toimintakykykoosteen avulla. Toimintakykykirjaamisen työkalu ei sisällä suoraa palveluohjausta, mutta tukee palveluohjauksen laatua tarjoamalla yhtenäisen, rakenteisen näkymän asiakkaan toimintakykyyn palvelutarpeen arvioinnin pohjaksi. 

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Toimintakykytietoa työstetään erilaisissa ammattilaisten työpajoissa. Työpajojen tavoitteena on, että ammattilaiset tunnistavat ja sanoittavat toimintakykytietoa yhtenäisellä tavalla ja osaavat jäsentää tietoa ICF-mallin mukaan. Työpajoissa ammattilaiset suunnittelevat omaan työhön parhaiten istuvat toimintakyvyn arvioinnin menetelmät ja mittarit sekä yhtenäiset kirjaamisen tavat huomioiden olemassa oleva ohjaus. Kehittämiseen osallistuu ammattilaisia eripuolilta hyvinvointialuetta, jolloin yhteiset toimintatavat tulevat hyvinvointialuetasoisesti eri palveluille käytäntöön. 

Toimintakykytiedon kirjaamisen työkalu:

Työkalun kehittäminen on monen ammattiryhmän yhteistyötä 

  • toimintakykyä arvioivat ammattilaiset, joiden tarpeisiin työkalu kehitetään.  
  • tietohallinnon ammattilaiset, jotka varmistavat järjestelmäintegraatiot ja niiden toimivuuden 
  • digitaalisen alustan toimittajan asiantuntijat 
  • hyvinvointialueen johto, jotta kehittämiselle saadaan päätöksenteon tuki 
  • keski-ja lähijohto, jotka päättävät yksiköiden omien prosessien mukaisesta käyttöönotosta ja tukevat henkilöstöä muutoksessa 
  • lainopillinen asiantuntijuus tietosuojan ja käyttöoikeushallinnan suunnittelun toteutuksen tukena. 
  • Organisaation kehittämisen ammattilaiset, jotka tukevat ja ohjaavat kehittämisen prosessia 
  • muiden hyvinvointialueiden asiantuntijat ja ammattilaiset, joilta saadut kokemukset ja esimerkit auttavat kehittämisessä.  
Tavoiteltu muutos

Projektin tavoitteena on yhtenäistää ammattilaisten kieltä ja käsitystä toimintakyvystä sekä siihen edistävästi tai rajoittavasti vaikuttavista tekijöistä. Kun kieli ja käsitteistö yhtenäistyy, viestintä paranee ja päällekkäisen selvittelyn tarve vähenee. Yhtenäisen toimintakykykäsityksen kautta parannetaan sosiaali- ja terveyspalvelujen laatua vastaamalla asiakaslähtöiseen palvelutarpeeseen. Asiakkaalle viestitään yhteneväisesti ja asiakkaan tilanne tulee kokonaisvaltaisemmin ymmärretyksi.

Kirjaaminen on olennainen osa asiakkaan toimintakykytietojen siirtymisessä. Kirjaamalla toimintakykytieto rakenteisessa muodossa helpottuu tiedonkäsittely ja esimerkiksi toimintakykymuutoksen seuraaminen. Yhtenäisen toimintakykykäsityksen ja kirjaamiskäytäntöjen kautta asiakkaan tarve toistamiseen vähenee, kun samaa asiaa ei tarvitse sanoittaa eri asiantuntijoille uudelleen.

Hyödyntämällä toimintakykytiedon kirjaamisessa siihen tuotettua työkalua 

  • voidaan tavoitella ammattilaisen ajan säästöä valmiiksi tuotetun rakenteisen mallin avulla.  
  • Asiakkaan tarve päällekkäiseen toimintakykytietojen tuottamiseen vähenee 
  • Mahdollisuus hyödyntää aikaisempaa toimintakykytietoa toimintakyvyn arvioinnissa myös yli toimialarajojen asiakkaan luvalla 
  • Toimintakykytiedon tarkastelu ja sen hyödyntäminen palvelujen arvioinnissa ja suunnittelussa visuaalisen toimintakykykoosteen avulla  
Muutoksen mittaaminen

Muutosta arvioidaan ICF-mallin käyttöönoton seurannalla eri palveluissa (missä palveluissa on otettu käyttöön). Selvitetään, millä tavoin ICF-mallia hyödynnetään asiakastyössä (millaisia ICF pohjaisia mittareita käytetään, miten näkyy asiakaskirjauksissa, vaikuttaako monialaiseen yhteistyöhön). Kehittämisen aikana toimintakykykirjaamisen yhtenäistäminen saadaan aluilleen. 

Tavoitteena on mahdollistaa työkalun käyttöönotto laajasti kaikille ICF mallin mukaan kirjaaville ammattilaisille. Koska sen avulla rakenteinen toimintakykytiedon kirjaaminen on helpompaa, voidaan tavoitella rakenteisen toimintakykytiedon lisääntymistä työkalun käyttöönoton myötä. Tavoitteena onkin ensin käyttäjien määrällinen lisääntyminen ja sitä myöten rakenteisten toimintakykykirjausten määrän lisääntyminen. Vasta sen myötä voidaan saavuttaa väestötasolla mitattavaa toimintakyvyn muutoksesta kertovaa dataa, jota työkalun avulla voidaan tuottaa.  Kehittämisen alkuvaiheessa ei vielä ole mitattu vaikutuksia, esimerkiksi ammattilaisen ajan säästöä toimintakykytiedon kirjaamisessa. Tämä on kuitenkin asia, jota jatkossa voidaan mitata. 

Toimintakykyarviotyökalun käyttöönoton myötä saadaan 

  • voidaan seurata työkalulla tuotettujen rakenteisten toimintakykyarvioiden kokonaismäärää hyvinvointialueen laajuisesti sekä palvelukohtaisesti eroteltuna 
  • tiedolla johtamisen tueksi saadaan väestötasolla tietoa kansalaisten toimintakyvystä  
  • tulevaisuudessa saadaan kansallisesti vertailtavaa dataa toimintakyvystä 
Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Toimintakyvyn yhteneväisestä ymmärryksestä hyötyvät kaikki asiakasryhmät. Tavoitteena on, että asiakkaan tai läheisen kertomana sekä tehtyjen toimintakykyhavaintojen ja -mittareiden avulla voidaan tunnistaa toimintakyvyn haasteet ja suunnitella tarkoituksenmukaiset toimintakykyä tukevat interventiot. Tässä kehittämisen vaiheessa asiakasosallistujaa ei kyetty hyödyntämään. Jatkossa asiakasosallistujan mukanaolo voisi tukea hahmottamaan merkityksellisiä toimintakyvyn osa-alueita eri prosesseissa tai palveluissa.

Toimintakykytietoa kirjataan kaikissa sotepalveluissa ja lähtökohtana työkalun käyttäjinä nähtiinkin laajasti kaikki soteammattilaiset. Toimintakykyä arvioidaan vauvasta vaariin, joten sen käyttö on mahdollista eri asiakassegmenttejä palvelevissa palveluissa. Käyttäjinä voivat olla sekä toimintakykytiedon tuottajat että sitä hyödyntävät ammattilaiset.  Asiakaskokemus kertyy vähitellen, kun ammattilaiset konkreettisesti käyttävät työkalua asiakaskohtaamisissa sekä sen myötä, kun asiakkaiden palvelujen suunnittelussa ja arvioinnissa alkaa näkymään ICF mallin mukaisen rakenteisen toimintakykytiedon hyödyntäminen ja sen tulokset esimerkiksi kelan palveluissa. 

Ratkaisun perusidea

*****

Toimintakykytiedon kirjaamisen työkalu: 

Saadakseen toimintakykytiedon kirjaamisen työkalun käyttöönsä, tulee yksikössä arvioida käyttötarpeet, käytön prosessit sekä arvioida riittävä ICF osaaminen. Tässä yksikön lähijohdolla on merkittävä rooli, jotta käyttöönotettava työkalu vastaa ensinnäkin tarpeeseen ja että sen käyttö on suunnitelmallista. Työkalun käyttö perustuu käyttöoikeusprosessiin, jossa käyttäjät koulutetaan työkalun käyttöön, heille luodaan työkaluun käyttöoikeudet ja käyttöä tuetaan vastuukäyttäjä-mallin avulla. Yksiköistä nimetään vastuukäyttäjät, jotka osallistuvat käyttöoikeusprosessiin sekä jatkossa ovat linkki työkalun kehittäjien ja käyttäjien välillä.

ICF:n mukaista rakenteista kirjaamista voi toteuttaa joko tuottamalla toimintakyvyn merkintöjä suoraan asiakas- tai potilastietojärjestelmään tai hyödyntämällä toimintakykykirjaamisen työkalua sen tuottamiseen. Yksikön arvioimia käyttötarpeita voivat olla esimerkiksi 

  • päivittäinen toimintakykytiedon kirjaaminen 
  • toimintakykykooste lausuntojen tueksi 
  • toimintakykykoosteet hakemusten tueksi 
  • hoitojaksojen alku-, väli- ja loppuarvioinnit 

Toimintakykyarviointia toteutetaan yhdessä asiakkaan kanssa kaikissa sotepalveluissa. Työkalun käyttöönotto onkin mahdollista sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon palveluissa. Se mahdollistaa myös ammattilaisten yhteisen arvioinnin toteuttamisen ja tulevaisuudessa se palvelee soteyhteisen toimintakykytiedon tuottamisessa.

Vaikka kehitetty työkalu on ammattilaisen kirjausväline, on työkalun käyttö sekä selainpohjaisena että tulevaisuudessa myös mobiililaitteen avulla mahdollista ottaa yhteisen keskustelun tueksi tapaamisessa asiakkaan kanssa. Arviointia voidaan työkalun avulla toteuttaa myös etätapaamisen yhteydessä. 

Yhdessä asiakkaan kanssa toimintakykytiedon tarkastelu visuaalisesta toimintakykykoosteesta auttaa tätä havainnoimaan toimintakyvyn kokonaisuutta sekä muutosta toimintakyvyssä. Tämä osallistaa asiakasta huomioimaan omaan toimintakykyynsä vaikuttavia asioita ja reagoimaan niiden muutoksiin. Työkalun avulla kirjattu toimintakykykirjaus on asiakkaan luettavissa Oma kanta palvelusta, kun se on tuotettu lopulliseksi potilas- ja asiakastietojärjestelmään. Vähitellen asiakkaiden ymmärrys ICF:n mukaisesta kirjaamisesta myös laajenee. 

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Toimintakyky-ymmärrystä on yhtenäistetty järjestämällä aktiivisia työpajoja ja tukiklinikoita, sekä ICF-luokituksen peruskoulutusta. Tavoitteena työpajoissa on ollut ohjata ammattilaisia tunnistamaan ja sanoittamaan ihmisen toimintakykyä ICF mallin avulla. Työpajoja on järjestetty niin sote-yhteisesti asiakasprosessilähtöisesti (esim. työkyvyn tuen tiimit), palvelualueittain (esim. aikuisten kuntoutuspalvelut) kuin ammattiryhmäkohtaisesti (esim. terveyssosiaalityö). Työpajat ovat sisältäneet noin 3-8 tapaamista etätoteutuksella tai osin läsnäollen. Lisäksi erilaisia etätukiklinikoita on toteutettu koko hyvinvointialueen ammattilaisille avoimista tilaisuuksista aina henkilökohtaiseen ohjaukseen.

Jotta toimintakyky-ymmärrys yhtenäistyy ja ICF säilyy toimintakyvyn kuvaamisen mallina, tarvitaan

  1. esihenkilöiden tukea
  2. ammattilaisten osaamisen vahvistamista – aikaa sisäistää
  3. soveltamista omassa työssä ja sitoutumista toimintamalliin
  4. yhteistä tarkastelua ja kehittämistä
  5. osaamisen ylläpitämisen tukea
  6. uusien työntekijöiden perehdyttämistä

Toimintakykytiedon kirjaamisen työkalun käyttöönoton edellytykset organisaatiotasolla 

  • Linjaukset ICF:n hyödyntämisestä 
  • Järjestelmien integraatio 
  • Työkalut (mobiililaitteet, tietokoneet) 
  • Valmius yhteiskehittämiseen 
  • Toimintakykytiedon hyödyntäminen 

ammattilaisilla 

  • ICF ymmärrys 
  • Käyttöoikeusprosessin mukaisten roolien arviointi 
  • osaamisen valmistaminen 

Toimintakykytiedon kirjaamisen työkalun käyttöönotto vaatii ICF ymmärryksen sisäistämistä. Työkalusta saatava hyöty tukee siinä kehittymisessä, sujuvoittaen ammattilaisen työtä. Työkalu itsessään ei ole riittävä edistämään toimintakykytiedon hyödyntämistä. Työkalun käyttöönotossa on ensiarvoisen tärkeää huomioida integraatiot eri järjestelmien välillä, jotta kerätty tieto on sote-yhteisesti käytettävissä sekä asiakkaan nähtävissä. Kehittäminen edellyttää oikeiden toimijoiden tunnistamisen ja yhteisen työskentelyn prosessin eri vaiheissa. 

Vinkit toimintamallin soveltajille

Käyttöönotto vaatii sekä johdolta että ammattilaisilta tahtotilaa ja sitoutumista yhteiseen tietomalliin, ICF teoriakoulutusta sekä teorian käytäntöön soveltamisen tukea erityisesti alkuvaiheessa. Tärkeää on ammattilaisten välinen keskustelu toimintakyvystä ja uskallus sanoittaa toimintakykyä yhteisellä tavalla. On tehtävä näkyväksi hyödyt niin asiakkaan, ammattilaisen kuin organisaation näkökulmista. Lähijohtajien tuki ammattilaisille on tärkeää alusta alkaen. Selkeät tavoitteet, aikataulutus sekä tarkoituksenmukaiset tietojärjestelmät tukevat mallin siirtymistä käytäntöön.

Jotta ammattilaiset ottavat uusia työkaluja käyttöönsä,

  • Tulee heidän itse havaita tarve niiden käytölle. 
  • Hyvät kokemukset tukevat motivaatiota, joten suositellaan hyödyntämään muiden hyvinvointialueiden käyttäjiä kertomaan autenttisia kokemuksia käytöstä. Näissä kohtaamisissa myös "vanhat" käyttäjät voivat saada uutta ajateltavaa ja näkökulmaa omiin työtapoihinsa.  
  • Joskus pieni porkkana voi tuottaa positiivisia edistysaskeleita kehittämiseen ja käyttöönoton edistämiseen